435.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。神經影像學是臨床照顧神經疾病病人時最常用、也最該會「正確選擇」的工具。這一章不要求你判讀每一張片子，而是要建立兩個核心觀念：①什麼時候選電腦斷層（computed tomography, CT）、什麼時候選磁振造影（magnetic resonance imaging, MRI）；②MRI 各序列（T1/T2/FLAIR/DWI/SWI/打顯影劑後的 T1）各自看的是什麼，臨床代表什麼意義。掌握這兩件事，再加上對兩類顯影劑（碘對比劑與釓對比劑）風險的理解，你在急診面對「急性中風、外傷、頭痛、抽搐」時就知道第一張片該開什麼。
435.1.0.1 📌 一頁重點
- 大原則：整體而言 MRI 對中樞與周邊神經系統病灶比 CT 敏感；但 CT 取得快、適合不合作或急症病人（急性中風、出血、急性顱內或脊椎外傷），且 CT 看細緻骨頭結構（如傳導性聽力喪失、顱骨與脊椎骨病灶）比 MRI 好。
- 急性出血看 CT；亞急性/慢性出血看 MRI；懷疑蜘蛛膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）→ CT、CTA，必要時腰椎穿刺再到血管攝影。
- 急性腦梗塞最敏感的工具是擴散加權影像（diffusion-weighted imaging, DWI）——這是整章對醫學生最重要的一句話。DWI 對「發病 7 天內」的急性腦梗塞最敏感，也對腦炎、膿瘍、Creutzfeldt-Jakob 病敏感。
- MRI 各序列怎麼記：T1 看解剖（CSF 暗、脂肪亮）；T2 對水腫、脫髓鞘、梗塞、慢性出血敏感（CSF 亮）；FLAIR 把 CSF 的亮訊號壓掉，讓貼近腦溝/腦池的水腫病灶更明顯；SWI（susceptibility-weighted imaging）對血液、鈣化、空氣超敏感，用來抓微出血（類澱粉血管病、高血壓、外傷、出血性轉移）。
- 兩類顯影劑的風險不同：碘對比劑（CT 用）→ 有過敏與「對比劑相關急性腎損傷（CA-AKI）」風險；釓對比劑（gadolinium，MRI 用）幾乎不造成腎病變，但在嚴重腎衰竭病人用「線性」釓劑可能引發腎源性全身性纖維化（NSF）。
- 腎絲球過濾率（eGFR）門檻：碘對比劑在 eGFR >30 風險極低；eGFR <30 才是最有證據的高風險門檻，需充分水化或改用其他影像。
- MRI 有絕對禁忌（心律調節器、某些動脈瘤夾、眼內金屬異物等），因為「磁鐵永遠是開著的」。
435.1.0.2 一、第一個分岔：CT 還是 MRI？
臨床上拿到一個神經症狀的病人，第一個決定就是開哪一種影像。Harrison 給的原則其實很實用：整體來說 MRI 比 CT 對中樞與周邊神經系統的病灶更敏感，但這不代表所有情況都先做 MRI。
選 CT 的時機，幾乎都跟「快」與「骨頭」有關。現代多偵測器 CT（multidetector CT, MDCT）做完整顆腦的掃描只要約 1–10 秒，這種速度讓 CT 成為急性意識改變、局部神經學異常、急性腦與脊椎外傷、懷疑蜘蛛膜下腔出血、以及傳導性聽力喪失這些情境的首選。對不合作的病人（躁動、無法配合長時間躺著不動）也是 CT 比較務實。此外，CT 對細緻的骨頭結構（顱底、眼眶、脊椎骨）顯影比 MRI 好，所以評估骨性脊椎狹窄、脊椎退化、開過刀失敗的下背手術等情境，CT 很有用。
選 MRI 的時機，則是當你需要看清楚「軟組織」與「實質病灶」時。腫瘤、感染/膿瘍、白質病變、急性脫髓鞘疾病、失智症的評估，原則上都以 MRI 為主（多數加或不加顯影劑）。值得注意的是，雖然 CT 看骨頭比較強，但 MRI 反而能提供 CT 難以偵測的「骨髓浸潤性病程」資訊，所以兩者常常是互補而非互斥。
醫學生實用記法：急、出血、外傷、骨頭 → CT 先；其餘要看軟組織與實質病灶 → MRI。（台灣臨床：急診值班遇到突發神經症狀，第一線多半先做 non-contrast brain CT 排除出血，再依結果決定要不要進一步 MRI，這與本章原則一致。）
435.1.0.3 二、電腦斷層（CT）：原理、適應症與併發症
435.1.0.3.1 原理（懂個大概就好）
CT 的影像是「X 光穿過身體後被衰減的程度」經電腦運算重建出的橫斷面。X 光被組織不同程度地衰減：衰減多的（例如骨頭）在影像上呈高密度（偏白），衰減少的軟組織與含氣腔則呈低密度（灰黑）。影像解析度取決於輻射劑量、偵測器大小、切片厚度、視野與顯示矩陣大小。現代 CT 可做到 0.5–1 mm 的切片、0.4 mm 的平面解析度，每轉一圈只要 0.3 秒。
多偵測器 CT（MDCT） 現在是標準配備，用 4 到 320 個偵測器，一圈可得多個切片。在螺旋（helical）模式下，檢查床連續移動產生連續的「螺旋」資料，可重組成不同厚度與平面。MDCT 的好處是掃描快、減少病人與器官移動，並能在打顯影劑時動態取像——這正是 CT 血管攝影（CT angiography, CTA）與 CT 灌注（CT perfusion） 的基礎。CTA 還能做成三維重組，看起來像血管攝影。新一代的光子計數 CT（photon-counting CT）把 X 光直接轉成電訊號，解析度可達 0.2 mm，還能降噪、降低鈣與骨頭的假影、減少所需顯影劑劑量。
CT 打「靜脈碘對比劑」的目的，是顯示血管結構與偵測血腦障壁（blood-brain barrier, BBB）的破壞。正常中樞神經系統裡，只有血管與本來就沒有 BBB 的結構（腦下垂體、脈絡叢、硬腦膜）會在打對比劑後增強（enhance）；當腫瘤、梗塞、感染破壞了 BBB，該處就會異常增強。但要不要打對比劑要謹慎評估，因為它有小機率過敏，也增加費用。
435.1.0.3.2 適應症
CT 是下列情況的首選：急性意識改變、局部神經學異常、急性腦與脊椎外傷、懷疑蜘蛛膜下腔出血、傳導性聽力喪失。在脊椎方面，CT 對骨性脊椎狹窄、脊椎退化、下背手術失敗症候群很有用；但有神經學缺損時常常還是優先 MRI。CT 也常在「鞘內注射對比劑」後施行，用來評估脊椎與顱內 CSF 瘻管，以及脊椎蜘蛛膜下腔（即 CT 脊髓攝影，CT myelography）。
435.1.0.3.3 併發症一：輻射
一次例行腦 CT 的輻射劑量約 2–5 mSv（毫西弗）。作為對照，美國人平均每年從所有來源接受約 6.2 mSv（其中天然來源約 3.1 mSv）。診斷影像在這種低劑量下被認為風險極小，但仍應遵守「劑量越低越好」的原則，尤其是兒童；可行時優先用 MRI 或超音波。後處理軟體的進步已能讓 CT 在比舊技術低 30–40% 劑量下仍維持可接受的診斷品質。
435.1.0.3.4 併發症二：碘對比劑相關急性腎損傷（CA-AKI）
這是 CT 最常見的對比劑相關併發症之一。CA-AKI 指靜脈內注射碘對比劑後 48 小時內腎功能突然惡化。它其實是「相關性診斷」（要先排除其他急性腎衰竭原因），而且動脈內注射（如冠狀動脈攝影）比靜脈注射更容易發生。診斷依 KDIGO 標準，48 小時內出現下列任一：①血清肌酸酐絕對上升 ≥0.3 mg/dL；②肌酸酐上升 ≥50%（≥1.5 倍基準值）；③尿量 ≤0.5 mL/kg/h 持續至少 6 小時。預後通常良好，肌酸酐多在 1–2 週回到基準。
最重要的風險因子是既有的嚴重腎功能不全；其他被提出但未嚴格證實的包括糖尿病、脫水、心血管疾病、利尿劑、高齡、高血壓、高尿酸、短時間內多次顯影。臨床上 eGFR 比單看肌酸酐更可靠（因為它考慮年齡與性別）。Harrison 引述：碘對比劑在 eGFR >30 mL/min/1.73m² 時風險極小；eGFR <30 才是最有證據的高風險門檻，這類病人若非打不可，要充分水化。值得一提的是，過去以為有保護作用的碳酸氫鈉與 acetylcysteine，近期統合分析顯示並不優於生理食鹽水。
435.1.0.3.5 併發症三：過敏
立即型過敏（anaphylaxis）從輕微蕁麻疹到支氣管痙攣甚至死亡都有。嚴重過敏在使用非離子性對比劑時約 0.04%，比離子性低六倍。風險因子包括「曾對對比劑過敏」（風險增五倍）、食物或藥物過敏、異位性體質（氣喘、花粉熱）。一個重要更正觀念：對蝦貝類過敏曾被認為重要，現在已知並不可靠。 若病史令人擔心，應考慮改做不打對比劑的 CT 或 MRI；若非打碘對比劑不可，要用非離子性藥劑並先以類固醇與抗組織胺前處置（但前處置不保證安全）。對碘對比劑過敏的病人通常不會對釓對比劑過敏（反之亦然），不過交叉反應仍偶有發生。另外，要接受放射碘治療甲狀腺疾病或癌症的病人，盡量不要先打碘對比劑，因為會降低放射性同位素的攝取。
435.1.0.4 三、磁振造影（MRI）：序列的臨床意義（本章對醫學生最關鍵的一段）
435.1.0.4.1 原理速懂
MRI 利用組織中的氫質子（hydrogen proton）、靜態磁場與射頻（radiofrequency, Rf）波之間的交互作用成像。磁場強度（以特斯拉 Tesla, T 表示）與訊噪比（signal-to-noise ratio）直接相關，臨床常用 1.5T 與 3T。質子被 Rf 激發後回到平衡態（弛緩，relaxation）時釋放出能量（回波，echo），被線圈偵測、經傅立葉分析重建成影像。
435.1.0.4.2 T1 與 T2：先記 CSF 與脂肪
兩個弛緩時間決定影像對比：T1 弛緩時間是 63% 質子回到平衡態所需的時間；T2 弛緩時間是 63% 質子因彼此交互作用而去相位（dephase）所需的時間。透過調整脈衝間隔（TR）與脈衝到收訊的時間（TE）可得不同加權影像：TR、TE 都短 → T1 加權（T1W）；TR、TE 都長 → T2 加權（T2W）。
最實用的記法是看 CSF 與脂肪：
| 影像 | CSF（腦脊髓液） | 脂肪 | 腦 | 水腫 |
|---|---|---|---|---|
| T1W | 低（暗） | 高（亮） | 低 | 低 |
| T2W | 高（亮） | 高 | 中 | 高 |
| FLAIR（T2） | 低（被壓暗） | 高 | 中 | 高 |
幾個臨床重點：脂肪與亞急性出血 T1 較短 → 在 T1W 上偏亮；含水多的結構（CSF、水腫）T1 與 T2 都長 → T1W 上偏暗、T2W 上偏亮。灰質含水比白質多 10–15%，這是兩者在 MRI 上天生對比的來源。T2W 對水腫、脫髓鞘、梗塞、慢性出血比 T1W 敏感；T1W 則對亞急性出血與含脂肪結構較敏感。
435.1.0.4.3 FLAIR：把 CSF 的亮壓掉
液體衰減反轉回復（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR） 是極實用的序列：它把 T2W 上 CSF 本來很亮的訊號壓抑掉，讓水腫病灶更突出，尤其是那些貼近 CSF 腦池與腦溝的病灶（因為不會被旁邊亮的 CSF 蓋住）。FLAIR 對含水病灶或水腫比標準自旋回波更敏感。
435.1.0.4.4 DWI：急性中風的主角
擴散加權影像（DWI） 探測的是「水分子的微觀運動」。會動的水質子讓 DWI 訊號降低；當病理讓水的微觀運動「受限」時，DWI 上就呈高訊號。梗塞組織會讓細胞內與間質的水運動減少，因此 急性梗塞在 DWI 上呈高訊號。這就是為什麼 DWI 是偵測發病 7 天內急性腦梗塞最敏感的技術。DWI 也對腦炎、膿瘍、化膿性病灶敏感——例如臨床上典型的環狀增強病灶（ring-enhancing lesion），若 DWI 呈擴散受限（高訊號），在發燒合併局部神經缺損的情境下，高度提示是腦膿瘍而非單純腫瘤。
DWI 通常會搭配 表觀擴散係數（apparent diffusion coefficient, ADC） 圖一起判讀（急性梗塞 DWI 亮、ADC 暗）。本章圖中即以 DWI 加 ADC 共同證實中大腦動脈梗塞的存在。
435.1.0.4.5 SWI：抓微出血與鈣化
磁感性加權影像（susceptibility-weighted imaging, SWI） 是一種梯度回波（gradient echo）序列，對「血液、鈣化、空氣」造成的局部磁場變化非常敏感。臨床上 SWI 常規用來抓微出血（microhemorrhages）——例如類澱粉血管病（amyloid angiopathy）、高血壓、出血性轉移、外傷性腦損傷、血栓狀態的典型表現。例如本章圖示的家族性海綿狀血管畸形（cavernous malformation），SWI 能顯出眾多含血鐵質（hemosiderin）的低訊號病灶，遠比 T2W 更明顯。
435.1.0.4.6 釓對比劑（gadolinium）：機轉與兩大安全議題
釓（gadolinium）是目前所有核准的靜脈 MRI 對比劑的基礎。 它縮短鄰近水質子的 T1 與 T2 弛緩時間，因此在 T1W 上造成增強（在 T2W 上需足夠局部濃度才會呈低訊號）。和碘對比劑不同，釓劑的效果取決於「附近有沒有氫質子」讓它作用。釓本身有毒，必須用螯合分子（chelate）「關」起來：螯合載體可分大環狀（macrocyclic，第 2 群）vs 線性（linear，第 1 群）、以及離子性 vs 非離子性。大環狀（第 2 群）較穩定，因為釓離子被「關」在配體的空腔裡，解離速率比線性配體慢。
第一個安全議題是腦部釓沉積：研究顯示所有種類的釓對比劑（GBCAs）序列性給藥後都可能沉積在腦部（主要在齒狀核 dentate nuclei 與蒼白球 globus pallidus），且線性 GBCAs 沉積比大環狀多、呈劑量依賴性，連腎肝功能正常者都會發生。目前沒有證據顯示這些沉積會造成神經毒性的組織變化。
第二個、也是更要記住的安全議題是腎源性全身性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis, NSF）：這是釓劑的罕見併發症，發生在嚴重腎功能不全且暴露於「線性」（第 1、3 群）釓劑的病人。要特別記住：碘對比劑造成的腎病變不會發生在釓劑上——釓劑不造成 CA-AKI；釓劑在嚴重腎病人的問題是 NSF，不是腎損傷本身。NSF 在暴露後 5–75 天發病，皮膚出現膠原束增厚、纖維化，也可侵犯肌肉、骨、肺、心包、腎等。嚴重腎功能不全（GFR <30）病人的 NSF 發生率約 0.19–4%。美國放射學會（ACR）建議：第 2 群（大環狀）釓劑風險極低甚至可能不存在，給藥前評估腎功能是選擇性的，且高風險病人應優先用第 2 群釓劑；而使用第 1 或 3 群（線性）釓劑的病人若在洗腎、嚴重/末期腎病（eGFR <30）、eGFR 30–40 或急性腎損傷，都應視為 NSF 風險族群。 此外，<6 個月的嬰兒一般避免用釓劑，幼兒因腎系統未成熟也不鼓勵使用。
至於過敏：釓劑整體不良反應約 0.07–2.4%，真正過敏罕見（0.004–0.7%），嚴重危及生命的極罕見（一份報告中兩千萬劑只有 55 件）。釓劑可安全用於兒童與成人，但一般避免用於 <6 個月嬰兒。
435.1.0.5 四、血管影像：CTA、MRA 與導管血管攝影怎麼選
評估腦血管時有三條路：CT 血管攝影（CTA）、磁振血管攝影（MRA）、導管血管攝影（catheter angiography / DSA）。重點是：MDCTA 與釓增強 MRA 的成熟已大幅減少對導管血管攝影的需求，導管攝影現在保留給「需要小血管細節」或「同時要做介入治療」的病人。
MRA 利用梯度回波序列讓流動質子訊號增強、背景靜態組織訊號被壓低。常見兩種：飛行時間法（time-of-flight, TOF）MRA 通常不打對比劑，靠抑制靜止組織來凸顯流入切面的血液；相位對比法（phase-contrast）MRA 取像較久，但除了解剖外還能顯示血流的速度與方向。MRA 也常在打釓對比劑時取像，好處是更快（1–2 分鐘 vs 10 分鐘）、流動假影更少、能做動脈期與靜脈期的四維時序影像；對顱外血管的評估，釓增強 MRA 已成為標準。 但 MRA 的限制是空間解析度比傳統血管攝影低，對小血管異常（如血管炎、遠端血管痙攣）較不敏感，也對慢速血流較不敏感，因此可能無法可靠區分「完全阻塞」與「近乎完全阻塞」。
血管壁影像（vessel wall imaging, VWI） 是高解析度三維 T1W 技術，抑制血管與 CSF 內所有流動質子並打對比劑，用來看「血管壁本身」的病理，可區分動脈粥狀硬化、血管炎（如中樞神經系統原發性血管炎 PACNS）、可逆性腦血管收縮症候群（RCVS）等。
導管血管攝影（angiography） 是所有診斷影像中風險最高的，因為要把導管插入血管。最可怕的併發症是中風：導管尖端可能形成血栓、罕見的動脈剝離或穿孔、或粥狀硬化斑塊被導管/導線/注射力量打落而栓塞到腦循環。神經學併發症風險約：暫時性腦缺血與中風 ~4%、永久缺損 0.5%、死亡 <0.1%。腦血管攝影只用非離子性對比劑。
435.1.0.6 五、灌注、擴散、功能性影像與 ASL（進階但重要的觀念）
回波平面 MRI（echo-planar imaging, EPI） 用快速開關的梯度，數毫秒內就能收集成像所需資訊，是 DWI、擴散張量影像（DTI）、功能性 MRI（fMRI）與動脈自旋標記（ASL）的基礎。
灌注與擴散影像合用特別有價值：可同時顯示「已梗塞組織」與「缺血但可能還能救的組織」——後者就是著名的缺血半暗帶（ischemic penumbra）。灌注 MRI 可由打釓對比劑或無對比劑的 ASL 取得，導出相對腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、最大時間（tMAX）與腦血流（CBF）等參數圖。梗塞的典型表現是 MTT 與 tMAX 延長、CBV 與 CBF 下降；而在血流減少的情況下，若 MTT 延長但 CBV 正常或上升，可能代表是靠較慢的側枝循環供血、屬於「有梗塞風險」的組織。
擴散張量影像（DTI） 評估白質內質子流動的方向與完整性，可在腦腫瘤手術前評估皮質下白質徑路（避免傷到重要神經束），也用於外傷性腦損傷等先天/後天病變。fMRI 則靠神經活動引發局部含氧血流增加、改變氧合與去氧血紅素比例而產生 2–3% 的訊號變化，用來定位感覺、運動、聽覺皮質（術前定位）。ASL 是定量、無對比劑的腦血流測量法（在頸部標記血液、短暫延遲後在腦內成像），因取得快、不需打對比劑，已幾乎成為許多 MRI 流程的標準。
MR 神經攝影（MR neurography, MRN） 用脂肪抑制技術看周邊神經，發炎神經在 T2W 上呈高訊號，適用於脊椎 MRI 正常的神經根病變、懷疑周邊神經夾擠或外傷者。MR 頻譜（MRS）、正子斷層（PET） 也是補充工具——FDG-PET 主要用來偵測顱外轉移，而頂葉 FDG 活性下降與阿茲海默症有關；新發展的 β-amyloid 與 tau PET 示蹤劑可用於失智評估（見 Ch.442）。
435.1.0.7 六、脊髓攝影與脊椎/血管介入（知道概念即可）
脊髓攝影（myelography） 是把水溶性碘對比劑注入腰椎或頸椎蜘蛛膜下腔，再做 CT（即 CT 脊髓攝影）顯示脊髓與神經根（呈充盈缺損）。CT 脊髓攝影與 MRI 已大幅取代傳統脊髓攝影；傳統脊髓攝影現僅剩少數適應症（如懷疑腦膜/蜘蛛膜囊腫、定位 CSF 瘻管，以及脊椎融合術後失敗症候群）。脊髓攝影最常見的併發症是頭痛（5–30%，多因穿刺處 CSF 持續漏出，年輕女性與較粗切割型穿刺針機率高；持續 >48 小時可考慮硬膜外血液貼片 epidural blood patch）。在懷疑脊椎阻塞時，MRI 是首選。
脊椎介入方面，椎間盤攝影（diskography） 現已少用；選擇性神經根與硬膜外類固醇注射兼具診斷與治療價值；壓迫性骨折常做椎體成形術（vertebroplasty）與後凸成形術（kyphoplasty）。脊髓血管攝影（spinal angiography） 用來定位血管畸形、並在主動脈瘤修補前找出 Adamkiewicz 動脈，嚴重併發症（如下肢輕癱）<1%。
435.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- 急、出血、外傷、骨頭 → CT 先（CT 快、看骨頭好）；要看軟組織與實質病灶 → MRI（MRI 整體較敏感）。
- 急性腦梗塞最敏感的是 DWI（發病 7 天內），DWI 高訊號 = 擴散受限，也見於腦炎、膿瘍。
- 序列記憶：T1 看解剖（CSF 暗）、T2 對水腫/脫髓鞘/梗塞敏感（CSF 亮）、FLAIR 把 CSF 壓暗凸顯水腫、SWI 抓微出血與鈣化、打釓後 T1 看 BBB 破壞（增強）。
- 急性出血看 CT、亞急性/慢性出血看 MRI；懷疑蜘蛛膜下腔出血 → CT/CTA（必要時 LP → 血管攝影）。
- 兩類顯影劑風險不同：碘對比劑 → 過敏 + CA-AKI（eGFR <30 才是高風險門檻）；釓對比劑不造成腎病變，但線性釓劑在嚴重腎衰竭可致 NSF，故高風險者優先用大環狀（第 2 群）釓劑。
- 對蝦貝過敏不能預測碘對比劑反應（舊觀念已更正）；碘與釓之間一般不交叉過敏。
- MRI 磁鐵永遠是開的：心律調節器、某些動脈瘤夾、眼內金屬異物等是禁忌；導管血管攝影風險最高（中風 ~4% TIA/stroke、死亡 <0.1%）。
來源：Harrison 22e Ch.434。CT/MRI 適應症、各序列意義、DWI 角色、CTA/MRA/VWI、碘與釓對比劑風險（CA-AKI、NSF、eGFR 門檻、過敏率）、灌注/擴散/ASL、脊髓攝影併發症均對照原文。