462.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。肌痛性腦脊髓炎／慢性疲勞症候群（myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome, ME/CFS）是一個過去常被誤解、甚至被當成「裝病」或單純心理問題看待的慢性複雜疾病。事實上，它對日常功能的衝擊程度可與多發性硬化症（multiple sclerosis）、類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）、鬱血性心衰竭（congestive heart failure）相提並論。讀這章請先抓住三個關鍵字：運動後倦怠（post-exertional malaise, PEM）這個它最有辨識度的特徵、2015 年 IOM 診斷準則這套臨床上實際用的判斷標準，以及它與長新冠（Long COVID）的密切關聯——後者讓這個原本默默無聞的疾病突然進入主流臨床視野。

462.1.0.1 📌 一頁重點

本質：ME/CFS 是一個多系統表現（multisystem）的慢性複雜疾病，核心是「持續且無法用其他疾病解釋的疲勞」造成日常功能嚴重受損，且做了過去能輕鬆承受的體力或腦力活動後，症狀反而惡化。
正名（命名爭議）：美國衛生及公共服務部（U.S. Department of Health and Human Services）採用 ME/CFS 這個複合名稱，是因為單用 ME（肌痛性腦脊髓炎）並無確切的腦與脊髓發炎證據，而單用 CFS（慢性疲勞症候群）又會讓人把它跟「人人都會累」的一般疲勞混為一談，淡化了這個常常極具破壞性的疾病。
招牌特徵 = PEM（運動後倦怠）：體力、情緒或腦力活動後出現症狀「復發（relapse）」，發病前做這些活動本來毫無問題；這次復發持續超過一天、有時長達數週。
IOM 2015 診斷準則：① 失能性疲勞持續 >6 個月；② PEM；③ 非恢復性睡眠（unrefreshing sleep）；④ 加上認知障礙（俗稱腦霧 brain fog）或姿勢性不耐（orthostatic intolerance）兩者擇一。
沒有診斷性檢驗：抽血、影像通常都正常；檢查的目的是「排除其他能解釋症狀的疾病」，而不是用來確診 ME/CFS。
與長新冠的關聯：SARS-CoV-2 感染後的長期疲勞病程，已被認為是長新冠中可被診斷出的 ME/CFS 病況之一；這也提醒我們很多病毒感染後都可能走向類似結局。
處置原則：目前沒有任何核准藥物可治癒；以個別化的症狀管理為主，核心是教育病人用步調管理（pacing）避免 PEM，打破「好日子過度活動 → 之後崩潰」的惡性循環（push and crash）。

462.1.0.2 一、ME/CFS 是什麼：概念與正名

ME/CFS 是一個慢性、複雜、多系統表現的疾病，它最讓人印象深刻的地方在於：對病人日常功能的破壞程度，可以跟多發性硬化症、類風濕性關節炎、鬱血性心衰竭等大家熟知的重症相比。它的標誌（hallmark）是「持續且無法解釋的疲勞」，造成日常功能顯著受損，並伴隨一個關鍵現象——過去能承受的體力或腦力活動，現在做了之後症狀反而惡化，這就是運動後倦怠（PEM）。除了強烈疲勞，許多病人同時有疼痛、認知功能障礙、睡了還是不解乏的非恢復性睡眠。其他可能出現的症狀包括頭痛、喉嚨痛、淋巴結壓痛、肌肉痠痛、關節痠痛、發燒感、睡眠困難、精神問題、過敏、腹部絞痛等。

值得醫學生特別記住的是：長新冠（Long COVID）的出現，讓 ME/CFS 這個一直以來不被理解的疾病提高了臨床能見度——因為 ME/CFS 被認定是長新冠裡面可以被診斷出來的一種病況。但即使如此，病人在面對醫療人員時仍常遭遇汙名與誤解，這也是為什麼正名很重要。

關於名稱的爭議至今仍未平息。為什麼最後採用「ME/CFS」這個複合名稱？因為兩個舊名各有問題：ME（myalgic encephalomyelitis，肌痛性腦脊髓炎）這個名字暗示腦與脊髓有發炎，但其實並沒有確切的發炎證據；而 CFS（chronic fatigue syndrome，慢性疲勞症候群）這個名字又會跟「每個人都會經歷的疲勞」混淆，無形中淡化了這個常常極具破壞性的疾病。把兩者並列，是一種折衷與正名。

462.1.0.3 二、流行病學

要弄清楚 ME/CFS 到底多常見、患者有什麼特徵，其實相當困難，原因在於各研究的設計與診斷準則的套用方式差異很大。由於沒有一個簡單的診斷檢驗，個案的辨識必須仰賴有經驗的臨床醫師評估。以診所為基礎（clinic-based）的研究最能準確找出 ME/CFS 病人，但它的偏誤是過度代表了那些社經地位較高、有能力接觸 ME/CFS 專門診所的族群。

以族群為基礎（population-based）的研究估計，美國有 83.6 萬到 330 萬人罹患 ME/CFS。但更值得注意的數字是：研究顯示符合 ME/CFS 準則的人當中，有 ≥80% 從來沒有被醫療人員診斷出來——換句話說，這是一個嚴重被低估、被漏診的疾病。在經濟層面，這個疾病每年讓美國付出介於 180 億到 510 億美元的醫療成本與收入損失。

性別與年齡方面：ME/CFS 在女性的盛行率是男性的三到四倍；盛行率最高的是 40–50 歲這個年齡層，但年齡範圍其實很廣，包含兒童與青少年。各種族與族裔都會受影響，且有些證據顯示社經地位較弱勢的族群風險較高。

462.1.0.4 三、危險因子與可能機轉

ME/CFS 的成因目前仍是個謎，但已知它與多種觸發因素有關，呈現一個多系統交互作用的圖像。

感染後（postinfectious）的角色最受矚目。 很多不同的感染原都被報告會引起一種類似 ME/CFS 的「感染後疲勞性疾病」，這些病原同時包含病毒與非病毒，例如 EB 病毒（Epstein-Barr virus）、羅斯河病毒（Ross River virus）、Q 熱的致病菌貝氏考克斯菌（Coxiella burnetii）、伊波拉病毒（Ebola virus）、SARS-CoV-1，以及賈第鞭毛蟲（Giardia）。雖然從這些感染中康復是常態（recovery is the rule），但約 10% 的感染者會持續生病達 ≥6 個月。最近的報告也指出 SARS-CoV-2 感染同樣與長期疲勞性疾病有關（也就是前面提到的長新冠關聯）。至於為什麼有些人能康復、有些人卻持續生病，是哪些宿主因子與病原因子在決定，目前仍不清楚。

除了感染，還有許多壓力源（stressors）被發現與 ME/CFS 有關，包括毒素、身體創傷、不良事件，以及所謂的身體耗損負荷（allostatic load，身體長期「磨損」的累積）。雙胞胎研究與家族史則提示共享環境與遺傳因子都扮演角色。

免疫機轉的證據並不一致。 文獻曾報告過抗核抗體（ANA）輕度上升、免疫球蛋白次類（immunoglobulin subclass）減少、淋巴球受促有絲分裂原刺激後增生能力下降、自然殺手細胞（NK cell）活性降低、細胞激素（cytokine）產生紊亂、T 細胞代謝改變等等。但這些免疫發現沒有一項被確切建立，也沒有一項出現在大多數病人身上。理論上，ME/CFS 的症狀有可能源自某種細胞激素（如 interleukin 1 或 interferon α）過度產生，因為這類細胞激素本來就會誘發疲勞與類流感症狀；但目前缺乏有力的數據支持這個假說。

其他系統的異常也都「不夠一致」。 有研究用磁振造影（MRI）報告腦部局部結構的各種非特異性變化、自律神經系統功能失調（autonomic dysfunction）、下視丘-腦垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis）異常、代謝改變，以及腸道菌叢失衡（dysbiosis）。但這些都需要進一步的確認性研究，沒有一項一致到能拿來診斷。整體來說，ME/CFS 代表一個牽涉多個相互關聯的恆定系統（homeostatic systems）發生改變的複雜疾病；學界提出了多種「統合模型」試圖串連這些片段（見原文 Fig. 461-1）。

462.1.0.5 四、診斷：IOM 2015 準則與評估流程

ME/CFS 的診斷建立在病人自述、且符合特徵性樣貌的症狀上，而不是靠任何單一檢驗。2015 年，美國醫學研究所（Institute of Medicine, IOM；現為 National Academy of Medicine）的委員會在仔細回顧文獻與既有以症狀為基礎的個案定義後，提出了一套相當直白好用的診斷準則：

IOM 2015 ME/CFS 診斷準則	內容
核心①（必備）	從事發病前活動水準（職業、教育、社交或個人生活）的能力顯著減損，且：持續 >6 個月；伴隨的疲勞常很深重、為新發或明確起始（非終身就有）、不是因持續過度勞動所致、且休息也無法明顯緩解
核心②（必備）	運動後倦怠（PEM）——體力、腦力或情緒勞動後症狀惡化，而這些活動在發病前不會造成問題
核心③（必備）	非恢復性睡眠（unrefreshing sleep）
第四項（二擇一）	認知障礙（cognitive impairment）或姿勢性不耐（orthostatic intolerance）至少符合一項

註：上述各項症狀都應評估頻率與嚴重度——應至少有一半時間出現、且至少達中等強度才算數。

要特別理解 PEM 的定義：它是由體力、情緒或腦力勞動所觸發的「症狀復發」，這些勞動在發病前對病人本來不成問題；這次復發持續超過一天，有時長達數週。除了準則列出的症狀，病人還可能出現一大堆其他症狀（如無紅腫的關節痛、肌肉痠痛、新發頭痛、淋巴結壓痛、對光/聲/氣味等感官刺激敏感等），因此即使同樣符合準則，不同病人的臨床樣貌可能差很多。病人有時能說出一個誘發病因（如已知或推測的感染），但很多時候找不到起始因子；症狀可能在一兩天內驟然出現，也可能逐漸發生。

時間點的臨床智慧：雖然準則規定病程要 >6 個月，但只要症狀持續 >1 個月且樣貌符合，就應該把 ME/CFS 列入考慮；評估與支持性照護甚至可以在發病後 4–6 週就開始，不必乾等滿半年。問診時要會問對問題，因為病人自己常常沒有把「復發」和「活動」連起來——所以 PEM 容易被忽略。實用問句包括：現在的活動量跟生病前比如何？如果做到生病前的活動量會發生什麼事？勞動後要多久才能恢復？也要提醒自己：病人在門診當下可能看起來好好的，卻在門診後因為這趟看診的勞動而崩潰（relapse）。

排除診斷（differential / exclusion）：雖然 2015 IOM 準則本身沒有條列哪些內外科或精神疾病會排除 ME/CFS 的診斷，但臨床上仍必須做仔細評估，找出並治療其他可能解釋或加重症狀的疾病。初步評估應包括：回顧家族史、病史（含感染、外傷/手術、職業性毒素暴露）、藥物與保健品；做理學檢查（含做 lean test 篩檢姿勢性心搏過速症候群 POTS，見 Ch.451）；做心理健康評估（篩憂鬱與焦慮）；以及常規篩檢血液檢查（若近期沒有結果）。要記得：這些常規檢驗通常都在正常範圍內，它們的角色是找出其他疾病，而不是確診 ME/CFS。具體檢驗項目應依病人表現調整，典型涵蓋 CBC、ESR、電解質、空腹血糖、腎功能、鈣磷、肝功能、CRP、甲狀腺功能（TSH/free T4）、鐵相關檢查（評估鐵過載與缺鐵：血清鐵、運鐵蛋白飽和度、ferritin）、乳糜瀉（celiac disease）篩檢與尿液分析。

鑑別診斷與共病：疲勞的鑑別診斷非常廣（見 Ch.25），後續檢查與轉介應依病史、症狀（特別是新發、惡化或不尋常的症狀）與初步檢驗結果謹慎選擇。原文也列出常與 ME/CFS 並存的共病（comorbid conditions），評估與追蹤時都要放在心上，因為處理好這些共病能改善生活品質：慢性重疊疼痛（chronic overlapping pain conditions）如纖維肌痛（fibromyalgia）、慢性偏頭痛、顳顎關節疾病（TMJ）、腸躁症（IBS）、子宮內膜異位、外陰痛（vulvodynia）、泌尿系統慢性骨盆痛（UCPPS）；以及 POTS、過敏、乾燥症（Sjögren’s syndrome）、Ehlers-Danlos 症候群、肥大細胞活化症候群（MCAS）、自律神經失調（dysautonomia）、多重化學物質敏感（multiple chemical sensitivities）。

462.1.0.6 五、處置：症狀管理與步調（pacing）

第一個要建立的觀念是：目前沒有任何核准的藥物能治療或治癒 ME/CFS。 但這不代表無事可做——病人能從「拿到一個診斷」與「一套針對他最困擾症狀的個別化計畫」中獲益。

症狀導向的治療：某些症狀，特別是睡眠障礙（見 Ch.33）與疼痛（見 Ch.14），可能透過非藥物療法（如睡眠衛生、按摩、針灸、冷熱敷）或藥物獲得改善。用藥有兩個鐵則要記住：任何藥物都應該從比平常更低的劑量開始、再緩慢增加，因為 ME/CFS 病人對藥物的敏感度比一般族群高，在較低劑量下就可能獲得療效且毒性更少。此外，應避免使用麻醉類止痛劑（narcotics），必要時轉介睡眠中心或其他專科。

哪些療法沒被證實有效（避免病人花冤枉錢與承受風險）：對照試驗並未證實 acyclovir、fludrocortisone、galantamine、modafinil、靜脈注射免疫球蛋白（IV immunoglobulin）等藥物對 ME/CFS 病人有顯著益處（這些研究多受限於樣本數小、檢力不足）。針對 B 細胞、抗 CD20 的單株抗體 rituximab 曾在初步小型研究中顯示可能有效，但隨後一項大型、設計良好的前瞻性雙盲研究並未發現益處。市面上還流傳各種傳統與非傳統療法的軼事傳聞，臨床醫師的重要責任是引導病人遠離有毒、昂貴或不合理的療法。

核心非藥物策略——教育病人認識 PEM 並做好步調管理：教育病人與家屬認識 PEM 非常有幫助，可以幫他們避開那個有害的循環——「好日子過度勞動 → 之後復發，把先前辛苦累積的功能進步一筆勾銷」，這個現象俗稱 push and crash（衝刺與崩潰）。透過認清自己的極限、運用活動管理（activity management，也就是 pacing 步調管理），可以限制 PEM 的發生。同時也要注意：要維持可承受範圍內的活動量，以避免去適應（deconditioning，體能退化）；活動量可以「非常緩慢地」隨耐受度逐步增加。這也呼應了為何「積極運動療法」在這個疾病上充滿爭議——強推超過耐受度的運動反而會誘發 PEM 與崩潰。

（台灣臨床）ME/CFS 在台灣同樣常被低估與誤解，門診遇到「長期疲勞且運動後反而更糟」的病人，記得把 PEM 與長新冠關聯放進鑑別，並先做好排除其他可治療疾病的評估，再以症狀管理與 pacing 為主軸。

462.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

PEM（運動後倦怠）是 ME/CFS 的招牌特徵：發病前能承受的體力/腦力/情緒活動，現在做了之後症狀復發、持續 >1 天甚至數週。
IOM 2015 準則：①失能性疲勞 >6 個月（休息無法緩解）＋②PEM＋③非恢復性睡眠＋④認知障礙或姿勢性不耐二擇一。
沒有診斷性檢驗：抽血影像通常正常，檢查是用來排除其他疾病，不是確診 ME/CFS。
與長新冠關聯：約 10% 感染後者持續病 ≥6 個月；ME/CFS 被視為長新冠中可診斷的病況之一，提高了它的能見度。
處置無核准藥、以症狀管理為主：用藥要從低劑量慢慢加（病人對藥敏感）、避免 narcotics；rituximab 大型試驗無效。
教育 PEM + 步調管理（pacing）是核心，避免 push and crash；同時維持可承受活動量防止 deconditioning，避免過度運動療法。

來源：Harrison 22e Ch.461。命名爭議、流行病學數字、感染後/免疫/多系統機轉、IOM 2015 準則、排除診斷、處置與 pacing 均對照原文。