128 Ch 128. Principles of Immunization

疫苗是預防醫學最大的成就之一，也是 20 世紀人類平均壽命大幅延長的關鍵因素 (天花根除、polio 趨近消滅、麻疹/百日咳/破傷風大幅下降)。核心概念分兩大類：(1) 主動免疫 (Active Immunity) — 把抗原 (減毒、滅活、subunit、toxoid、mRNA、viral vector) 送進宿主，引發 B/T 細胞反應 + memory，起效 1-2 週但可維持數月至數年；(2) 被動免疫 (Passive Immunity) — 直接給 pre-formed antibody (RIG 狂犬、TIG 破傷風、HBIG B 肝、VZIG 水痘帶狀、palivizumab/nirsevimab RSV)，起效立即但僅維持數週，主要用於暴露後預防或極高風險族群。疫苗 5 大類型：(1) Live attenuated (LA) — MMR / VZV / OPV / BCG / yellow fever / rotavirus / 鼻內 flu，免疫強且 memory 長 (常 1-2 劑就夠)，但孕婦 + 免疫低下 (HIV CD4 < 200、化療、移植後、生物製劑) 嚴格禁用，且兩劑 LA 之間需間隔 ≥ 28 天避免免疫干擾；(2) Inactivated whole — IPV / Hep A / rabies / IM flu / 傷寒 Vi / 口服霍亂，較弱免疫需多劑 + booster，但孕婦/免疫低下安全；(3) Subunit / Toxoid — HBV (HBsAg)、HPV (L1 protein VLP)、acellular pertussis、tetanus/diphtheria toxoid，安全但弱需 adjuvant (alum) + 多劑；(4) Conjugate — polysaccharide + carrier protein → T-cell dependent → 嬰兒有效 (純 polysaccharide 如 PPSV23 在嬰兒無效)，例如 Hib / PCV13/15/20 / Men ACWY；(5) mRNA / Viral vector — lipid nanoparticle 包 mRNA (Pfizer/Moderna COVID, Moderna mRESVIA RSV) 或腺病毒載體 (AZ, J&J)，COVID 大流行加速這個平台成熟，未來預期 flu / HIV / cancer 個人化疫苗都走 mRNA。Herd immunity (群體免疫) 公式：threshold = 1 - 1/R₀；經典數字 — 麻疹 R₀ 12-18 → 需 94-95% coverage、百日咳 R₀ 12-17 → 94%、polio R₀ 5-7 → 80-86%、COVID-19 Omicron R₀ 8-10 → 90%+ (early wild type R₀ 2-3 只需 67%)。台灣嬰幼兒接種時程重點記憶：出生 — HBV1 + BCG (5-8 月)、2/4/6 月 — DTaP-IPV-Hib + PCV13 + HBV、6 月 — 流感年年打、12-15 月 — MMR + VZV + Hep A、18 月 — DTaP-IPV-Hib booster、5-6 歲 — DTaP-IPV (入學)、11-12 歲 — HPV (男女皆打) + Tdap + Men ACWY。成人接種重點：流感年年打、Tdap 每 10 年 booster、HPV < 26 歲 (現在 9-45 歲都可)、Zoster (Shingrix) ≥ 50 歲 2 劑 (Shingrix 是 recombinant glycoprotein E + AS01 adjuvant, > 90% efficacy, 取代舊的 live Zostavax)、PCV20 ≥ 65 歲 (取代 PCV13 + PPSV23 雙劑)、COVID-19 annual update。高風險族群：asplenic 必打 PCV + Hib + Men ACWY + Men B + flu + Shingrix (encapsulated 高風險)、孕婦 — Tdap (27-36 週) + influenza + RSV (32-36 週)、旅遊 — yellow fever / typhoid / meningococcal / Hep A / polio booster。22e 重點突破：RSV 疫苗 2023 上市三大平台 — GSK Arexvy、Pfizer Abrysvo、Moderna mRESVIA (60+ 成人)；Nirsevimab (RSV monoclonal antibody) 用於嬰兒被動免疫；mRNA 平台延伸 到 flu、HIV、cancer personalized neoantigen vaccine。台灣 context：公費疫苗包含嬰幼兒 schedule、國中女 (現含男) HPV、65+ flu/PCV、50-59 流感補助；自費含 shingles、額外 HPV、RSV、JEV、yellow fever、rabies pre-exposure；TVSAP 為疫苗不良反應監測系統。疫苗猶豫 (vaccine hesitancy) 是全球趨勢，原因含安全顧慮、訊息混亂、信任不足，對策為 transparent communication + IDC 主動宣導。