429.3 🩺 內科專科考前版

---

429.3.0.1 📌 一頁重點

• 22E updates / 新藥：
  • Givosiran（Givlaari，FDA 2019）：first siRNA therapeutic for AIP/HCP/VP；hepatic ALAS1 silencing；q4 wk SC；recurrent acute attack 顯著降 ~74%
  • Afamelanotide（Scenesse，FDA 2019）：α-MSH analog SC implant for EPP；延長 sun tolerance time
  • Liver transplantation 確認對 severe refractory AIP curative（biochemical normalization）
  • HSCT for severe CEP — 完全 cure
  • DAA HCV therapy 革命性改變 PCT 預後
  • AAV gene therapy for AIP（HMBS replacement）— phase I/II ongoing
  • Bitopertin（GlyT1 inhibitor）：減少 ALA precursor，phase II for EPP
• 內分泌相關：
  • AIP 與雌激素強相關 — 開 OCP/HRT 前要 screen porphyria family Hx
  • PCT 與 DM、HFE、HCV 共病 — 內分泌門診糖尿病病人若有「手背反復水疱」要驗
  • EPP / 嚴重 hepatic porphyria 可需 liver transplant — 內科病房 ddx
• Taiwan：
  • 健保 IV hemin（人道專案，需個案申請）
  • Givosiran 自費（每月約 60-80 萬台幣，極貴）
  • Afamelanotide 自費（implant 約 1-2 萬美元 / dose）
  • 健保 phlebotomy（PCT）、low-dose hydroxychloroquine
  • 學會：Taiwan Society of Hematology、TES、皮膚科學會；國際：American Porphyria Foundation、European Porphyria Network、United Porphyrias Association

---

429.3.0.2 🌟 Pearls（15 條 board-style）

429.3.0.2.1 AIP / Acute Hepatic Porphyrias

1. Penetrance 是低的（~10%）但 trigger-driven：AIP 病人多輩子無發作；發作通常需要「多重 trigger 同時」（藥物 + 飢餓 + 月經 + stress）
2. 「Saline + glucose 即可解 mild attack」：mild attack（沒有 motor weakness、沒有 hyponatremia、無 autonomic instability）可單獨用 IV glucose 300-500 g/d 觀察 24 小時，moderate-severe 直接 hemin
3. Hemin extravasation 是嚴重併發症（化學性 phlebitis、皮膚壞死）— 建議 central line 或 dilute in 25% human albumin
4. SIADH in AIP 急性發作非常常見（~50%）— Na 校正不可快（avoid osmotic demyelination）
5. Motor neuropathy 可進展至 quadriparesis + respiratory failure — ICU admit + 呼吸監測 indicated when 出現 motor sign
6. Givosiran 副作用：注射部位反應、AST/ALT 上升（5-15%）、Cr ↑（~14%，要追腎）、homocysteine ↑（B6 缺乏 → 神經病變 risk → 同時補 B6 + folate + B12）
7. AIP 終身 HCC risk ↑（4-倍）+ HTN/CKD risk ↑ — 即使無臨床發作的 carrier 也應 q6-12 mo 肝臟 imaging + 腎 function monitoring
8. Pregnancy in AIP：多數 stable，但 ~25% 發作；建議 high-risk OB 共照、避免 starvation、選 safe drugs（labetalol、methyldopa）；產後 OCP 改用 progestin-only（避免 combined）

429.3.0.2.2 PCT

9. PCT 必驗 6 項：HCV、HIV、HFE C282Y/H63D、ferritin、transferrin sat、glucose/HbA1c
10. Type 1 sporadic PCT vs Type 2 familial（heterozygous UROD）vs Type 3 familial without UROD mutation：基因鑑定影響家族 counseling，但治療相同
11. HCC surveillance in PCT：5-倍 risk（特別 PCT + HCV + cirrhosis），US + AFP q6 mo
12. HEP（hepatoerythropoietic porphyria）= homozygous UROD mutation = severe PCT-like + CEP-like，多兒童發病

429.3.0.2.3 EPP / XLP

13. EPP 肝病 5% 進展至 acute liver failure / cirrhosis — 需 liver transplant 加 BMT（因為 marrow 是 PROTO 來源，純肝移植會復發肝病）
14. XLP（X-linked protoporphyria）：ALAS2 exon 11 gain-of-function；男 hemizygous 嚴重，女 heterozygous 可有變異 lyonization 表現
15. EPP / XLP 監測：Annual LFT、abdominal US、bone mineral density、25-OH-vitamin D（避光導致 D 缺乏）

---

429.3.0.3 📍 Taiwan + 健保

429.3.0.3.1 藥物可近性

• IV hemin（heme arginate / hematin）：台灣沒有正式上市的 hemin；急性 AIP attack 多透過人道專案或國際採購（Normosang from Recordati；Panhematin from Recordati Rare Diseases），費用高且取得困難
• Givosiran（Givlaari）：自費，未納健保；台灣已有藥廠引進但每月費用 ~60-80 萬 TWD
• Afamelanotide：自費；台灣尚未正式上市，需透過國際採購
• Hydroxychloroquine、chloroquine：健保（同 SLE/RA 適應症），PCT 用 off-label low-dose
• β-carotene：OTC supplement
• Phlebotomy：健保（PCT 適應症）
• Treatment of comorbidities：DAA for HCV 健保（C 肝全口服已健保）、phlebotomy / iron chelator for HFE 健保

429.3.0.3.2 Reference labs

• 台北榮總、林口長庚、台大醫院、高雄長庚、中國附醫均有可送驗 porphyrin profile（送 LabCorp 或 ARUP 國際送驗）
• Genetic testing：HMBS, UROD, PPOX, CPOX, FECH, ALAS2（透過罕病基金會或臨床檢驗中心送國際 lab，或 NGS panel 自費）
• 罕病基金會（Taiwan Foundation for Rare Disorders）可申請 acute porphyria 為罕見疾病 → 健保部分給付

429.3.0.3.3 學會 / 指引

• TES、Taiwan Society of Hematology
• American Porphyria Foundation（www.porphyriafoundation.com）
• European Porphyria Network / Porphyria.eu
• Drug Database for Acute Porphyrias（www.drugs-porphyria.org）— 用藥前必查
• Anderson KE et al, Ann Intern Med 142:439, 2005（diagnosis + tx 經典）

---

429.3.0.4 🎓 內專必懂（15）

1. Heme biosynthesis 8 enzymes 與對應疾病（map）
2. AIP 5P + diagnosis + acute tx + givosiran
3. HCP + VP 與 AIP 鑑別（fecal porphyrin、plasma fluorescence 626 nm for VP）
4. PCT triggers 6 個共病 + tx 三大主軸
5. EPP（immediate, non-blistering）+ afamelanotide
6. XLP（ALAS2 GoF）vs EPP（FECH LoF）
7. CEP / Günther + HSCT
8. Acute attack treatment cascade（IV hemin、glucose、避 trigger、givosiran）
9. Unsafe drug list（記憶 + Drug Database 查詢習慣）
10. AIP carrier 長期 HCC + HTN + CKD surveillance
11. Pregnancy in AIP 處置
12. Givosiran 副作用 + 機轉
13. Hemin extravasation 預防
14. PCT HCC surveillance
15. EPP 肝病進展 + liver + BMT transplant

---

429.3.0.5 ⚙️ Acute Hepatic Porphyria Workflow（內專）

Step 1 — 臨床懷疑
- Triad: 不明腹痛 + 神經精神症 + 暗紅尿
- Normal abdominal CT + 正常 lipase + 正常 WBC
- ddx: lead poisoning, AIP, HCP, VP, ADP

Step 2 — Screening
- Spot urine PBG（quantitative + qualitative）
- Spot urine ALA + creatinine
- 24h collection NOT required
- 若 PBG 顯著 ↑↑↑ → acute hepatic porphyria 確定

Step 3 — Typing
- Urine porphyrins fractionation
- Fecal porphyrins
- Plasma porphyrins + fluorescence emission peak
  - AIP: 619 nm
  - VP: 626 nm（specific）
- RBC HMB-synthase activity（低 → AIP）

Step 4 — Genetic confirmation
- HMBS（AIP）、CPOX（HCP）、PPOX（VP）、ALAD（ADP）
- 一級親屬 cascade screening（penetrance 低但有風險）

Step 5 — Acute attack management
- Admit if motor symptoms、SIADH、autonomic instability
- 停所有可疑藥物、移除 trigger
- IV hemin 3-4 mg/kg/d × 4 d（preferred）
- IV 10% glucose 300-500 g/d 輔助
- Pain control: morphine PCA（safe）
- Anti-emetic: ondansetron（avoid metoclopramide）
- Monitor: ECG、Na、Cr、LFT、respiratory function

Step 6 — Long-term
- Document trigger + give patient porphyria emergency card
- Family genetic counseling
- Frequent attack（> 4/yr）→ givosiran q4 wk
- Refractory → liver transplant
- Annual: liver US, BP, eGFR, urine albumin

---

429.3.0.6 ⚙️ Cutaneous Porphyria Workflow（內專）

Step 1 — 臨床分類
- Blistering（PCT, HCP, VP, CEP, HEP）vs non-blistering acute pain（EPP, XLP）

Step 2 — Initial test
- Plasma porphyrins（fluorescence scan）
- Total urine porphyrins
- RBC porphyrins（for EPP/XLP confirm: free vs zinc PROTO）

Step 3 — Typing
- Urine + fecal porphyrin fractionation
- Genetic test confirm

Step 4 — Treatment
- PCT: phlebotomy + low-dose hydroxychloroquine + treat comorbid
- EPP: afamelanotide + 避光 + β-carotene + LFT monitor
- CEP: 嚴格避光 + HSCT consideration
- HEP: 同 PCT + 嚴格避光

Step 5 — Comorbid workup（especially PCT）
- HCV Ab + RNA
- HIV
- HFE C282Y / H63D
- Ferritin, transferrin sat
- ALT, AST, alkaline phosphatase
- Glucose, HbA1c
- Alcohol screening
- Iron quantitation

Step 6 — Long-term
- PCT: HCC surveillance（liver US + AFP q6 mo）
- EPP/XLP: annual LFT、bone density、25-OH-D
- Genetic counseling + family screening

---

429.3.0.7 ⚙️ Givosiran 使用要點

Indication:
- Adult acute hepatic porphyria（AIP、HCP、VP）
- Recurrent attacks（≥ 4/yr）OR severe disabling attacks

Mechanism:
- N-acetyl galactosamine（GalNAc）conjugated siRNA
- Targets hepatic ALAS1 mRNA → reduces ALA/PBG production

Dosing:
- 2.5 mg/kg SC monthly

Monitoring:
- LFT q monthly initially（5-15% elevation）
- Cr / eGFR（acute kidney injury possible）
- Homocysteine（B6/B12/folate def可能） → supplement pyridoxine, B12, folate
- Pancreatitis risk
- Injection site reactions

Efficacy:
- ~74% reduction in attack rate vs placebo
- Reduces hemin use, ER visits, hospitalizations

Limitation:
- 極貴（自費）
- 不能 reverse 既有神經病變
- Long-term safety data 累積中

---

429.3.0.8 ⚙️ Liver Transplantation in AIP

Indication:
- Refractory severe AIP（年發作 ≥ 4 次 despite givosiran + hemin）
- Severe neurologic impairment
- Quality of life severely impacted

Outcome:
- Complete biochemical normalization（HMB-synthase 在肝臟提供）
- 5-year survival ~85%
- Most patients resume normal life

Caveat:
- 不 reverse 既有 peripheral neuropathy
- 仍需 family screening + genetic counseling
- Donor liver functional HMBS resolves ALA/PBG production

---

⚠️ AI 草稿。