471.3 🩺 內科專科考前版

對象：內科專科考前 / fellow。本版假設你已熟 toxidrome 與基本解毒劑，聚焦在臨床毒理學的進階推理：陰離子間隙與滲透間隙的鑑別邏輯、乳酸與間隙的關係、膜活性藥的電生理機轉與碳酸氫鈉的作用原理、體外排除的藥動學選擇、脂質乳劑療法、高胰島素血糖療法，以及幾個重要毒物的進階處置與陷阱。心法：從病理生理推回治療，而非死背配對。

471.3.0.1 一、陰離子間隙、滲透間隙與乳酸的鑑別邏輯

中毒的代謝學是專科考的核心推理題。陰離子間隙代謝性酸中毒（AGMA）在進展期的甲醇、乙二醇、水楊酸中毒最常見，但任何造成肝腎呼吸衰竭、抽搐或休克的中毒都可能出現。一個漂亮的鑑別點是乳酸與陰離子間隙的關係：在甲醇/乙二醇/水楊酸這類「內源性未測定陰離子」中毒，血清乳酸常低於陰離子間隙（間隙由代謝物如 glycolic acid、formic acid 撐起）；而在缺氧/休克造成的乳酸酸中毒，乳酸接近等於陰離子間隙。

異常偏低的陰離子間隙要想到 bromide、calcium、iodine、lithium、magnesium 升高（鋰中毒會造成假性高血氯、低陰離子間隙）。

滲透間隙（osmolal gap）：測得滲透壓（冰點下降法）與由 Na、glucose、BUN 計算值之差 >10 mmol/L，提示存在低分子量溶質——acetone、醇類（benzyl、ethanol、isopropanol、methanol）、glycol（diethylene、ethylene、propylene）、ether，或未測定的陽離子（Ca、Mg）/糖（glycerol、mannitol、sorbitol）。臨床要點：甲醇/乙二醇中毒早期是「滲透間隙↑、AGMA 尚未出現」（母化合物未代謝），隨代謝物累積則「滲透間隙縮小、AGMA 出現」——所以單一時間點正常不能排除，要看時序。

其他代謝線索：ketosis 想到 acetone、isopropyl alcohol、水楊酸或酒精性酮酸中毒。低血糖見於 β 阻斷劑、酒精、胰島素、口服降血糖藥、quinine、水楊酸；高血糖見於 acetone、β 致效劑、咖啡因、CCB、鐵、theophylline。低血鉀見於 barium、β 致效劑、咖啡因、利尿劑、theophylline、toluene；高血鉀提示 α 致效劑、β 阻斷劑、心臟糖苷、fluoride。低血鈣見於乙二醇、fluoride、oxalate。

471.3.0.2 二、膜活性藥與心臟毒性的電生理推理

膜活性藥（membrane-active agents）包括 amantadine、class I/III 抗心律不整藥、部分 β 阻斷劑、抗精神病藥、某些抗組織胺（尤其 diphenhydramine）、carbamazepine、局部麻醉劑（含 cocaine）、某些鴉片（meperidine、propoxyphene）、orphenadrine、quinoline 抗瘧藥、TCA。機轉是阻斷快速鈉通道、延長動作電位第 0 相去極化 → 延長 QRS → 促進單型性折返性室速；class IA/IC/III 還阻斷鉀通道（第 2、3 相再極化），延長 JT/QT → 早期後去極化 → torsades（多型性室速）。相同效應作用於神經元膜則造成 CNS 功能異常。

治療推理：QRS 延長與單型性室速 → 高張碳酸氫鈉（或高張食鹽水）（鈉負荷克服鈉通道阻斷、鹼化降低藥物與通道親和力）。單型性室速可用 lidocaine（class Ib 藥引起者除外）；class IA/IC/III 禁用（同類效應雪上加霜）。多型性室速（torsades）/ QT 延長 → magnesium、isoproterenol、overdrive pacing。抗膽鹼效應 → physostigmine；鴉片效應 → naloxone。IV 脂質乳劑（intravenous lipid emulsion）對多種膜活性藥（如 TCA）與局部麻醉劑的心律不整與血流動力不穩有益，機轉仍在研究（推測「lipid sink」隔離親脂性藥物）。

心臟糖苷進階點：抑制 Na,K-ATPase；急性中毒高血鉀，慢性中毒在較低血中濃度即中毒。抗 digoxin 抗體片段適應症：血流動力受損的心律不整、Mobitz I 或三度房室阻斷、急性中毒高血鉀（>5.5 meq/L）。暫時措施 atropine/dopamine/epinephrine/外部節律器處理心搏過緩，magnesium/lidocaine/phenytoin 處理室速；內部節律與電擊復律會增加心室不穩，保留給難治病例。

471.3.0.3 三、特定毒物進階

水楊酸：機轉是直接刺激 CNS 呼吸中樞（呼吸性鹼中毒）+ 解偶聯氧化磷酸化、抑制 Krebs 循環、刺激醣脂代謝產生未測定內源陰離子（AGMA）。經典三階段：初期呼吸性鹼中毒（鹼血鹼尿）→ 混合呼吸性鹼中毒 + AGMA（矛盾性酸尿）→ 晚期酸血伴 CNS/呼吸抑制。酸血會增加水楊酸進入 CNS，故碳酸氫鈉矯正酸血至關重要；尿液鹼化加速排除。透析適應症：昏迷、腦水腫、抽搐、肺水腫、腎衰、進行性酸鹼異常或臨床毒性、急性過量後濃度 >7 mmol/L（100 mg/dL）。

甲醇 vs 乙二醇：兩者皆由 alcohol dehydrogenase 代謝為毒性代謝物，故 fomepizole（ADH 抑制劑）或乙醇（競爭 ADH 受質）是核心阻斷。甲醇 → formic acid → AGMA + 視網膜毒性（視力模糊、斑點、失明、視網膜水腫充血）。乙二醇 → glycolic acid（AGMA、腎衰）+ oxalic acid → 草酸鈣沉積（低血鈣、組織水腫、結晶尿）。輔助代謝：甲醇補 folinic acid/folate（促進 formate 代謝），乙二醇補 thiamine、folinic acid、magnesium、高劑量 pyridoxine。透析適應症：持續 AGMA、無臨床改善、腎功能異常；甲醇 >15 mmol/L（50 mg/dL）或乙二醇 >8 mmol/L（50 mg/dL）時透析也用於加速排除、縮短療程。

β 阻斷劑 vs CCB：兩者都造成生理抑制、心搏過緩、房室阻斷。β 阻斷劑常伴低血糖、高血鉀、抽搐（部分藥有膜效應如 propranolol、sotalol；sotalol 還延長 QT）。CCB 的低血壓多源於血管阻力下降而非心輸出下降，且常伴高血糖、緩釋劑型發作可延遲 ≥12 小時。共同進階療法：高劑量胰島素加葡萄糖（high-dose insulin-euglycemia, HIE）——以葡萄糖與鉀維持正常血糖血鉀，改善毒性休克時心肌的葡萄糖利用與正性肌力。β 阻斷劑用 glucagon、CCB 用鈣劑與 glucagon 為一線；難治者加電節律、IV 脂質乳劑（CCB）、機械循環支持。

鋰：干擾細胞膜離子轉運、adenylate cyclase、Na,K-ATPase 與神經傳遞物釋放。表現腦病變、肌陣攣、共濟失調、舞蹈手足徐動、腎源性尿崩、假性高血氯低陰離子間隙。慢性中毒在較低濃度即毒。透析適應症：昏迷、抽搐、嚴重/進行性/持續神經肌肉功能異常、急性過量後峰值 >4 meq/L；緩釋劑型發作延遲。注意透析後組織再分布造成血中濃度反彈，可能需要再次透析。

鐵：水合的三價鐵生成 H⁺、非運鐵蛋白結合鐵催化自由基 → 粒線體損傷、脂質過氧化、微血管通透性增加、血管擴張與器官毒性。處置：大量攝入 WBI、X 光仍見大量鐵錠時內視鏡/胃切開取出；補液、碳酸氫鈉矯正酸血；全身毒性或鐵濃度 >90 μmol/L（5000 μg/dL）用 deferoxamine。

INH：干擾 pyridoxal-5-phosphate（glutamic acid decarboxylase 輔因子）→ GABA 合成下降 → 難治性抽搐 + 乳酸/酮酸中毒。高劑量 IV pyridoxine 同時治療抽搐與代謝異常，BZD/barbiturate 輔助。

血清素症候群（serotonin syndrome）：致病藥包括安非他命、cocaine、dextromethorphan、meperidine、MAOI、SSRI、TCA、tramadol、triptans、tryptophan。三聯徵：意識改變、神經肌肉過度活動（hyperreflexia、肌陣攣、僵硬、顫抖）、自律神經失調。處置：停藥、BZD 控制躁動，嚴重者用血清素受體拮抗劑 cyproheptadine；併發高體溫、橫紋肌溶解、多器官衰竭要積極支持。

窒息劑進階：cyanide/H₂S 抑制細胞色素氧化酶 → 阻斷電子傳遞 → 乳酸中毒、高靜脈血氧。cyanide 治療 hydroxocobalamin 或亞硝酸鈉（誘導 metHb 競爭結合 CN）+ 硫代硫酸鈉（提供硫供 rhodanese 轉成 thiocyanate）。變性血紅素誘導劑（aniline、dapsone、局麻、亞硝酸鹽、phenazopyridine、primaquine、磺胺）氧化 Fe²⁺→Fe³⁺，造成巧克力棕色發紺、對氧無反應；metHb >30%、症狀性缺氧或缺血時用 methylene blue（G6PD 缺乏禁用，因可誘發溶血且無效），難治者換血/高壓氧。

471.3.0.4 四、體外排除的進階選擇

體外排除（hemodialysis、hemoperfusion、hemofiltration、plasmapheresis、exchange transfusion）能清除血中任何毒素，但費用與風險使其僅適合「不做就預後不良」者。透析效率的藥動學決定因子：低分子量（<500 Da）、高水溶性、低蛋白結合、小分布容積（<1 L/kg）、長半衰期、相對全身清除率高的透析清除率。血液灌流（hemoperfusion）不受分子量/水溶性/蛋白結合限制，但不矯正酸鹼電解質異常，且多數醫院已無灌流匣；新一代透析技術對 caffeine、carbamazepine、theophylline 已與灌流相當。

應考慮透析的中毒：carbamazepine、ethylene glycol、isopropyl alcohol、lithium、methanol、theophylline、salicylate、valproate。兩種技術都需中央靜脈通路與全身抗凝、可致短暫低血壓；灌流另可致溶血、低血鈣、血小板低下。CVVH（持續性靜脈-靜脈血液過濾）在血流動力不穩、間歇透析不耐受時可用。換血（exchange transfusion）用於嚴重 arsine/氯酸鈉誘導溶血、變性血紅素血症、硫血紅素血症。hemofiltration 與 plasmapheresis 在中毒的角色尚未確立。

多劑量活性碳（MDAC，腸道透析）對 phenobarbital、theophylline 的藥動學效率接近血液透析，僅用於 theophylline、phenobarbital、carbamazepine、dapsone、quinine，且絕對禁併 sorbitol/瀉劑（體液電解質移位）。

ECMO：近十年漸用於標準復甦/解毒無效的危重中毒病人；正確的毒理適應症仍待研究。

471.3.0.5 五、脂質乳劑與支持性治療的進階要點

靜脈脂質乳劑（IV lipid emulsion）是膜活性藥（TCA 等）與局部麻醉劑中毒的解毒劑，對心律不整與血流動力不穩有益，亦用於 CCB 難治病例；確切機轉仍在研究（lipid sink 隔離親脂藥、改善心肌能量代謝等假說）。

支持性治療的目標是維持生理恆定直到解毒完成，並預防/治療次發併發症（吸入、褥瘡、腦/肺水腫、肺炎、橫紋肌溶解、腎衰、敗血症、血栓栓塞、凝血病變、缺氧/休克致全身器官失能）。ICU 收治指徵：嚴重中毒（昏迷、呼吸抑制、低血壓、心臟傳導異常、心律不整、體溫異常、抽搐）、需密切監測/解毒劑/增強排除、進行性惡化、有重要共病。自殺企圖者需持續觀察與防自傷措施直到不再有自殺意念。

呼吸照護重點重申：咽反射不可靠；CNS 抑制 + 抽搐時插管保護呼吸道為首要；藥物性肺水腫多為非心因性。心血管支持：低血壓先補液 + 目標導向解毒劑，無效用 norepinephrine/epinephrine/高劑量 dopamine；嚴重但可逆的心衰考慮主動脈內氣球幫浦、靜脈-動脈或心肺灌流；ROSC 後依規範用治療性低體溫。CNS：神經肌肉過度活動與抽搐積極處理（BZD→barbiturate；phenytoin 禁忌）；中樞多巴胺性精神症狀（甲基安非他命、PCP）用 haloperidol 或 ziprasidone；難治抽搐用神經肌肉麻痺 + EEG 監測。

471.3.0.6 🎯 專科考前重點回顧

乳酸 vs 陰離子間隙：甲醇/乙二醇/水楊酸的乳酸 < 間隙；缺氧/休克的乳酸 ≈ 間隙。低陰離子間隙想 Li/Br/Ca/Mg/I。
滲透間隙有時序性：甲醇/乙二醇早期滲透間隙↑、AGMA 未現；代謝後滲透間隙縮小、AGMA 現。單點正常不排除。
膜活性藥：阻斷 Na 通道延長 QRS → 碳酸氫鈉；class IA/IC/III 阻 K 通道延長 QT → torsades，禁用同類藥；IV 脂質乳劑為利器。
HIE（高胰島素血糖療法）是 β 阻斷劑與 CCB 中毒的進階核心；β 用 glucagon、CCB 用鈣劑。
透析藥動學：<500 Da、高水溶、低蛋白結合、Vd <1 L/kg、長半衰期；可透析口訣「乙二醇/甲醇/水楊酸/鋰/theophylline/carbamazepine/valproate/isopropyl」。
鋰透析後濃度反彈（組織再分布）；緩釋劑型發作延遲。
methylene blue 在 G6PD 缺乏禁用；cyanide 用 hydroxocobalamin 或亞硝酸鈉 + 硫代硫酸鈉。
phenytoin 在毒性抽搐禁忌；INH 抽搐補高劑量 pyridoxine。

來源：Harrison 22e Ch.470。代謝間隙鑑別、膜活性藥電生理、特定毒物機轉與處置、體外排除藥動學、脂質乳劑與 HIE 均對照原文 Table 470-1～470-4 與正文；乙醯胺酚-NAC 見 Ch 351、鴉片見 Ch 467。