386.3 🏥 內科專科考前版

386.3.1 進階評估

386.3.1.1 CSF AD Profile (高敏感性 + 高專一性)

• Aβ42 ↓
• Aβ42/40 ratio ↓ (比單一 Aβ42 更可靠)
• Total tau ↑
• p-tau 181 ↑
• p-tau 217 ↑ (最準確)

386.3.1.2 Plasma Biomarkers — 改變遊戲規則

• p-tau 217 (Quanterix Simoa, Janssen, others) — 即將進入臨床
• Aβ42/40 ratio
• GFAP — 反應性星形膠細胞
• NfL — 神經元損傷 (非特異)
• 可篩檢、可監測治療反應
• 較 CSF/PET 侵入性低、價格較低

386.3.1.3 Amyloid PET 適應症

• 不典型表現 (early-onset, atypical clinical)
• 治療前確認 (lecanemab/donanemab 治療)
• 鑑別困難案例

386.3.1.4 Tau PET

• 仍主要研究用
• 與 AD 嚴重度高度相關
• 對其他 tauopathy (PSP, CBD) 也有意義

386.3.1.5 DaT-SCAN

• 多巴胺轉運蛋白 (DaT) 影像
• 異常: PD, MSA, PSP, CBD, DLB
• 正常: AD, vascular, essential tremor, drug-induced

386.3.1.6 Sleep Studies

• 確認 RBD (DLB 重要支持證據)
• 排除嚴重 OSA (可逆原因)

386.3.2 近期重要進展 (2023-2024)

386.3.2.1 NIA-AA Revised Criteria 2024

• AD 變成 生物學疾病 (biological disease)
• 與症狀脫鉤
• 對藥廠、保險、研究有重大影響
• 引發倫理討論 (誰可以叫「AD」？)

386.3.2.2 Plasma p-tau 217 臨床應用

• Quanterix Simoa、Roche Elecsys、Janssen 等多家驗證
• 預測 amyloid PET 結果 > 90% 準確
• 即將進入常規檢查

386.3.2.3 Lecanemab + Donanemab 改變診斷流程

• 治療前 必須確認 amyloid (PET or CSF)
• 推動診斷生物標記普及
• 但是 cost + ARIA 風險使臨床選擇仍有限

386.3.2.4 Lancet Commission 2024

• 14 個可調整風險因子：高血壓、聽力、教育、抽菸、肥胖、憂鬱、缺乏運動、糖尿病、社交隔離、酒精、頭部外傷、空氣污染、視力 (新加 2024)、未治療的視力
• 約 45% 失智可預防
• 公衛意義重大

386.3.2.5 Hearing Aids — ACHIEVE Trial (2023)

• 高風險族群配助聽器可減緩認知下降
• 證據等級提升

386.3.2.6 Lifestyle Interventions

• FINGER trial (2015)
• MIND-FINGERS (2024)
• 多面向介入 (運動 + 飲食 + 認知訓練 + 社交)
• 有效預防

386.3.3 High-Yield Specialist Points

386.3.3.1 Ddx Rapidly Progressive Dementia (週-月)

• CJD
• Autoimmune encephalitis (treatable!)
• Hashimoto encephalopathy (treatable!)
• Paraneoplastic
• Primary CNS lymphoma
• Vasculitis (PACNS)
• Mitochondrial
• Toxic / metabolic
• 一定要排除可治療

386.3.3.2 Hashimoto Encephalopathy 重要性

• 容易誤診為 CJD (rapidly progressive)
• Anti-TPO 抗體高
• Steroid 有效
• 不查 anti-TPO 會錯失

386.3.3.3 Autoimmune Encephalitis 重要性

• 治療有效 (immunotherapy)
• Anti-NMDA-R, anti-LGI1 最常見可治療型
• LP + autoimmune panel
• Don’t miss!

386.3.3.4 假性失智 vs 真失智

• 假性失智 (depression-related cognitive impairment)
• 抗憂鬱治療試試看
• 可逆

386.3.3.5 失智診斷後的法律議題

• 駕照
• 銀行帳戶、財產
• 法定代理人 (台灣)
• 預立醫療決定書

386.3.3.6 Disclosure Issues

• 告知患者本人 vs 家屬
• 早期失智仍有 capacity to know
• 但晚期可能造成焦慮
• 個別化

386.3.3.7 失智症照護模式 (台灣)

• 失智症共照網 (健保署 2017 推動)
• 個案管理師
• 失智症專責醫療機構
• 日照中心
• 機構式照護

386.3.3.8 Aducanumab 撤回 (2024)

• 爭議性核准 (2021)
• 證據不足
• 高價
• 2024 廠商撤回市場

386.3.3.9 全球失智症盛行率上升

• 老化人口
• 預期 2050 全球 1.5 億

386.3.4 Pearls

• 三步驟：是失智 → 排除可逆 → 病因分類
• 一定要查 B12 + TSH + syphilis + HIV
• MRI 為主，CT 替代
• MMSE 標準篩檢；MoCA 對 MCI 敏感
• AD 占 60-80%
• 混合 AD + vascular 約 30-40%
• 失智症照護負擔 huge — 家屬支持重要
• 失智症診斷正在從臨床轉向生物標記為基礎
• Lecanemab/donanemab 改變了 AD 治療範式

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