74.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。腫瘤照護有一個常被忽略的真相——控制症狀本身就是治療，而且可能延長存活。本章的第一個訊息就反直覺：在多個隨機試驗裡，光是「規律監測並即時處理症狀」就讓轉移性癌症病人活得更久。所以讀這一章不要只把它當成「安寧緩和的補充包」，而要當成腫瘤臨床的核心技術。學習主軸有四：疲憊（fatigue）、疼痛（pain）、噁心嘔吐（nausea/vomiting）、厭食與惡病質（anorexia/cachexia），再加上黏膜炎、便秘、呼吸困難、熱潮紅等常見副作用。心法是：先好好評估（用病人自陳量表），把症狀分類到可治療的亞型，再對症處理。

74.1.0.1 📌 一頁重點

評估先於治療：規律的患者自陳結果（patient-reported outcomes, PRO）監測能改善生活品質、甚至延長存活（Basch 試驗：PRO 組中位 OS 31.2 個月 vs 一般照護 26 個月，p=.03）。病人主動講出的症狀中位數只有 1 個，用清單問則是 10 個——不問就漏掉。
Fatigue（疲憊）：最常見症狀，盛行率常 ≥80%。先找可逆原因（貧血、甲狀腺低下、高鈣、電解質）。運動是預防也是治療（反直覺）；藥物可試 methylphenidate、bupropion、末期可用類固醇。
Pain（疼痛）：≥80% 癌症病人一生會痛，是最被害怕的症狀。傷害感受性痛走 acetaminophen→NSAID→opioid（永遠配防便秘）；神經病變痛 NNT 高達 3-10，opioid 其實也有效；化療神經病變（CIPN）目前只有 duloxetine 有微弱證據。
CINV（化療引起噁心嘔吐）：高致吐方案用 dexamethasone + 5-HT3 拮抗劑 + NK1 拮抗劑 + olanzapine 四藥組合；olanzapine 是其中最有效的一個。
非化療相關噁心嘔吐：低劑量 olanzapine（2.5–5 mg/d）效果顯著。
Anorexia/Cachexia（厭食與惡病質）：olanzapine 是一線且唯一有良好證據又無嚴重傷害的藥；mirtazapine 無效不該用；megestrol 與類固醇增加食慾但有副作用、不改善存活。
Constipation（便秘）：每張 opioid 處方都要配防便秘計畫，senna 為首選；難治者用周邊 opioid 拮抗劑。
其他：黏膜炎（5-FU bolus 用口含冰塊預防）、呼吸困難（低劑量 opioid + 風扇）、熱潮紅（抗憂鬱劑、gabapentin、oxybutynin）。

74.1.0.2 一、第一步：好好評估症狀，本身就能延命

很多人以為「症狀控制」是治療失敗後的安慰，但證據說相反。Memorial Sloan Kettering 的 Basch 團隊把 766 位轉移性實體腫瘤病人隨機分成一般照護組與每週透過電腦或手機回報 12 項常見症狀的 PRO 組；護理師盯著數值，看到疼痛等「飆高」就聯絡病人或請回診。結果不只生活品質明顯較好，中位整體存活（OS）也從 26 個月延長到 31.2 個月（p=.03），5 年時 PRO 組每 100 人多 6 人存活。另一個 121 位第三、四期肺癌的試驗，PRO 回報組中位 OS 22.5 個月對比一般照護 13.5 個月。這也部分解釋了為什麼「在抗癌治療外同時接受緩和照護」的病人活得更久。

關鍵教訓是：不問就漏掉。 Homsi 等人比較 200 位病人「自己主動講」與「用 48 項清單問」的差別——主動講的症狀中位數是 1 個，用清單問則是 10 個，其中過半被評為中至重度。所以臨床上應該用某種標準化量表。免費可得的 Edmonton Symptom Assessment System–Revised（ESAS-r）紙本或平板都能填，最新版還加入靈性與經濟困擾的題目，連護理師協助下平均也只要約 117 秒，時間從來不是不評估的藉口。

實務順序是：先找出症狀的「產生機轉」並歸類到可治療的亞型，再評估這個症狀「對病人本身困擾多大」（例如厭食常常困擾家屬多於病人本身），最後才對症處理。把疼痛當「第五生命徵象」直接要病人報 0–10 分數，其實是不夠的——要先分類，才知道怎麼治。

74.1.0.3 二、Fatigue（癌因性疲憊）：最常見，卻最被輕忽

疲憊是癌症病人最常回報的症狀，盛行率常達 80% 以上。它的成因很多：癌症本身、電解質異常（尤其高鈣血症）、貧血、甲狀腺低下、化療，以及免疫治療（如 pembrolizumab、nivolumab、ipilimumab）。免疫檢查點抑制劑除了一般疲憊，還有 5–22%（平均約 6%）的病人會出現甲狀腺低下、另有 1–2% 出現新發垂體炎（hypophysitis）。要特別記得：免疫治療造成的甲狀腺低下多在 6–8 週出現，但也可能在停藥數個月後才浮現，所以停藥不代表免於監測。

評估時要查甲狀腺低下、貧血、高鈣與其他電解質異常、腎衰竭，並篩檢憂鬱或士氣低落（demoralization）。治療上最簡單有效的就是矯正可逆原因（貧血、甲狀腺低下、高鈣）。除此之外能快速可靠見效的方法不多，但有一個反直覺的答案——結構化運動（例如每天走 45 分鐘）兼具預防與治療效果。技巧是與其開一套全新運動處方，不如問病人以前做過什麼、鼓勵他恢復。藥物方面可試 methylphenidate 5 mg 在早上 7 點與 11 點各一次、試 48 小時有效就續用，或用 modafinil 類似物；bupropion 也有幫助（系統性回顧中 7 篇有 6 篇顯著降低疲憊）。末期病人可考慮類固醇（如 dexamethasone 早上 8 mg），但長期使用未經研究，要監測高血糖。

74.1.0.4 三、Pain（癌症疼痛）：先分型，再依 WHO 階梯加佐劑

至少 80% 的癌症病人一生中會經歷疼痛，雖然盛行率次於疲憊，卻是最被害怕的症狀。評估時請病人對「最好、最痛、平均」三種情況各報 0–10 分，並問什麼分數是可接受的；同時清點他過去試過什麼（包括針灸、按摩等另類療法與藥物），並確認是否在用抗凝血劑（新型口服抗凝劑 NOAC 很普遍）。下手前先把痛分型（Table 74-2）。

傷害感受性痛（nociceptive）：依序從 acetaminophen 開始，再加 NSAID，最後用 opioid——而 opioid 永遠要搭配防便秘措施。值得記住的兩個現代修正：在高劑量 opioid 上「再加 acetaminophen」並沒有額外效果；類固醇相較安慰劑能稍微改善疼痛（Cochrane 系統性回顧顯示一週後在 0–10 量表上降約 0.84 分），同時改善疲憊、噁心與整體狀態。

內臟痛（visceral）：是所有疼痛中最難治的之一，常需要 NSAID 或神經病變痛藥（gabapentin、pregabalin）合併 opioid。惡性腸阻塞若其他方法都無效，octreotide 合併 opioid 可降低內臟過度敏感。

神經病變痛（neuropathic）：多種藥可用，但它們的 NNT 都落在 3 到 7、甚至 10，意味著常要花 3–4 週輪替試不同藥。和常見教科書講法相反，隨機試驗顯示 opioid 對神經病變痛確實有效，效果與 gabapentin 或 nortriptyline 相當，合併用更好。 常用藥包括 gabapentin、pregabalin、duloxetine、nortriptyline、amitriptyline、carbamazepine、lamotrigine 等。實務上若會有效，止痛多在 4–8 天內出現，所以試藥不必超過 2–3 週。

化療引起周邊神經病變（CIPN）是接受化療者的普遍問題；最會引起的藥包括 taxane、白金類、epothilone、eribulin、vinca alkaloid、bortezomib、lenalidomide。撰稿時尚無任何明確有效的預防方法，唯一辦法是減量或停藥；較有希望的方向是用冷療或加壓降低紫杉醇在末梢的濃度。對於已完成神經毒性化療後「已成形」的 CIPN，多個試驗支持 duloxetine 能小幅改善症狀（0–10 量表約 0.6–1.0），目前沒有其他被證實的治療。

佐劑（adjuvant）整理：骨轉移可考慮 bisphosphonate（zoledronic acid）、denosumab、放射治療；神經病變用 TCA、SNRI（duloxetine）、gabapentinoid；中樞壓迫或腫塊效應用 dexamethasone。針對骨轉移的「移動痛（incident pain）」幾乎沒有單一療法有強證據，一個小型試驗中六位病人加上低劑量 gabapentin（100–200 mg 一天三次）得到完全或近完全反應，但尚未被複製。

突發痛（breakthrough）處理：以每日總劑量的 10–15% 作為 PRN 備用劑量，用速效 opioid（如即釋型嗎啡）。opioid 的副作用裡，便秘幾乎 100% 發生且不會耐受，所以要永遠預先給瀉劑；噁心與嗜睡多在 1–2 週內產生耐受，呼吸抑制在慢性使用者罕見。

74.1.0.5 四、黏膜炎與胃腸道毒性

口腔黏膜炎依藥物不同盛行率約 30–40%，常見於分子標靶藥（regorafenib、sorafenib、erdafitinib）與乳癌藥 palbociclib。值得修正一個常見迷思：最容易引起口腔黏膜炎的化療藥是 fluorouracil（5-FU），但它現在已不常用；在常用化療藥中，口腔黏膜炎最常見的成因其實是 doxorubicin。 胃腸道黏膜炎可累及整段腸道，約 50–80% 病人會經歷某種程度的化療相關腹瀉。多數黏膜炎在治療後 7–10 天發生。

治療上有一個高 yield 的預防招數：接受 5-FU bolus 輸注的病人，在輸注期間口含冰塊（口腔冷療），能把口腔黏膜炎的發生率與嚴重度降低約 50%。 口腔疼痛常用 2% 黏稠 lidocaine；潰瘍處用高效價局部類固醇，必要時短療程高劑量類固醇。胃腸道黏膜炎以腹瀉表現時，loperamide 為首選（最高一天 24 mg），難治者保留 octreotide（最高一天 300 mg），類固醇也常用。

74.1.0.6 五、CINV（化療引起的噁心嘔吐）

化療引起的噁心嘔吐和「個別藥物」高度相關——cisplatin 與 doxorubicin 引起顯著噁心嘔吐，而 fluorouracil 幾乎不引起。評估靠直接詢問病人與家屬，通常在下一個療程回診時問。

止吐藥物的發展史本身就是一部好記的階梯：高致吐方案應在化療開始時就給止吐藥並持續數日。1970 年代確立 dexamethasone 有效；1990 年代 5-HT 受體拮抗劑登場（主控前 24 小時的急性噁心嘔吐）；2000 年代 NK1 受體拮抗劑確立有效（主要降低高致吐化療後數日的延遲性噁心嘔吐，因為它對前 24 小時無效，所以是「加上去」而非取代 5-HT3）；2010 年代證實 olanzapine 加在上述三類之上能進一步降低噁心嘔吐。重點記憶：在這四藥組合中，olanzapine 似乎是最有效的一個，甚至可能讓其他藥得以減量；也有人嘗試降低 dexamethasone 的劑量或療程以減少長期類固醇毒性。

74.1.0.7 六、非化療相關的噁心嘔吐

癌症病人未必因化療才噁心嘔吐——放射治療、腸阻塞、其他藥物、電解質異常、麻醉後、腦轉移都可能。盛行率估計高達 40–70%。傳統上一堆藥（diphenhydramine、metoclopramide、prochlorperazine、haloperidol、dexamethasone、ondansetron、dronabinol 等）效果都不太好。

近年有一個漂亮的證據：2020 年一個雙盲安慰劑對照試驗顯示，相對低劑量的 olanzapine（5 mg/d）對「至少兩週內未接受化療或放療」的晚期癌症病人非常有效——30 位病人中，用藥後隔天噁心分數從 9/10 降到 2/10，而安慰劑組前後都是 9/10（p<.001）。2023 年另一試驗顯示連 2.5 mg/d 的 olanzapine 也能顯著減少非高致吐情境下的噁心嘔吐。

74.1.0.8 七、Anorexia 與 Cachexia（厭食與惡病質）

高達 20% 的癌症死亡與惡病質強烈相關；厭食更常見，影響 5–25% 的社區成人，而癌症病人約是其兩倍。多數厭食源於癌症釋放的荷爾蒙，可被藥物、放療、進食的機械性困難與糧食不安全加重。惡病質是多因子的，特徵是骨骼肌與脂肪流失、代謝調節失衡、進食減少；一般而言，單純補充熱量與營養素無法逆轉癌症惡病質。 惡病質常被定義為癌前體重流失 5% 或 10%，更精確的定義會納入疲憊、厭食、發炎指標（CRP）上升、BMI <20、甚至電腦斷層上的肌少症。

治療常讓病人與家屬都不滿意。ASCO 指引的系統性回顧顯示飲食諮詢在部分試驗能增加體重、可合理提供，但幅度不大。腸道營養管與靜脈營養不建議常規使用。 藥物治療的關鍵更新（請務必更新舊觀念）：olanzapine 是一線藥，也是唯一有良好獲益證據又無潛在嚴重傷害的藥——最大的隨機試驗中 124 位實體腫瘤病人用 olanzapine 2.5 mg 睡前對比安慰劑，60% 用藥者體重增加至少 5%，安慰劑組只有 9%（p<.001）。 反觀常被開立的 mirtazapine 在大型試驗中無效，不應使用。megestrol acetate 與類固醇確實能增加食慾並帶來部分體重增加，但有不良副作用且不改善存活。較新的方向是用單株抗體 ponsegromab 阻斷惡病質中升高的 GDF-15，phase 2 試驗改善了食慾、體重與活動量，但尚未獲 FDA 核准。

74.1.0.9 八、Constipation（便秘）與其他常見症狀

便秘在病程中發生於 20–90% 的癌症病人，常見成因包括 opioid、acetaminophen、ondansetron、部分化療（vandetanib、thalidomide、lenalidomide）與非癌藥物（利尿劑、抗失智藥），加上活動少、脫水、低纖、高鈣、甲狀腺低下。評估很簡單：問平常排便習慣與上次排便時間，若 ≥3 天沒解，便秘可能性很高。處理核心是「預防勝於治療」，每張 opioid 處方都應附帶防便秘計畫：senna 為首選（從一天 1–2 顆加到 8 顆，配足夠水分），不足再加聚乙二醇（PEG）；lactulose 與 sorbitol 因口感較差較少用。對 opioid 引起、上述措施仍無效的便秘，可用「只在周邊逆轉 opioid、不影響腦部」的 opioid 拮抗劑（因成本常需事前核准）。

呼吸困難（dyspnea）像疼痛一樣是主觀經驗，10–70% 病人會出現，越接近末期越常見，且預後不佳——在晚期癌症平均只剩數日至數月，應觸發「嚴重疾病對話」（誠實告知預後、預立醫療指示）。先找可逆原因（缺氧、肺炎、肺栓塞、肋膜積液、COPD、氣喘）。治療：能治癌就治癌，最大化處理焦慮與 COPD 等共病；低劑量 opioid 通常安全且能緩解「空氣飢渴感」，低劑量 benzodiazepine 能緩解焦慮，一台往臉吹冷風的風扇也能帶來舒適感。血氧 ≤90%（室內空氣）才需補充氧氣。

熱潮紅（hot flashes）：約三分之二接受乳癌治療的停經後女性、四分之三接受去勢治療的攝護腺癌男性會出現，且可持續數十年而非過去以為的幾年。女性：抗憂鬱劑（venlafaxine、paroxetine、sertraline、fluoxetine）有效，作者偏好 citalopram 20 mg/d；gabapentin、oxybutynin 也有效；難治者可用 megestrol，或單次肌注 medroxyprogesterone。非荷爾蒙的 NK3 拮抗劑 fezolinetant 於 2023 年上市，對有無乳癌病史、有無使用 tamoxifen 者效果相近。男性：gabapentin 900 mg/d 效果好，progesterone 類似物與 oxybutynin 也有效；venlafaxine 在男性的隨機試驗未能顯示顯著益處。

鼻前庭炎（nasal vestibulitis）：>70% 接受 taxane、>80% 接受 bevacizumab 的病人會有鼻部不適（疼痛、出血、結痂），化療傷害鼻腔上皮細胞所致，多在 7–10 天癒合但可能成為感染源。治療用生理食鹽水或玫瑰天竺葵油鼻噴劑（後者證據較佳）。

憂鬱與焦慮也不可忽略——疲憊、疼痛、呼吸困難的評估中都應一併篩檢，必要時以 SSRI/SNRI 與心理治療處理，末期憂鬱可用見效快的 methylphenidate（此點為一般緩和醫學通用準則）。

74.1.0.10 ⚠️ 易犯錯誤

開了 opioid 卻不開瀉劑（便秘幾乎 100% 發生且不耐受）。
以為惡病質一線是 megestrol 或 anamorelin——現行證據一線是 olanzapine；mirtazapine 無效。
以為口腔黏膜炎最常見成因是 5-FU——常用藥中其實是 doxorubicin。
CINV 高致吐方案不用四藥組合，或不知 olanzapine 是其中最有效者。
對 CIPN 期待有特效預防藥（其實只能減量/停藥；已成形者只有 duloxetine 微弱有效）。
用 BZD 或 opioid 治療疲憊（會加重），或忽略可逆的貧血、甲狀腺低下、高鈣。

74.1.0.11 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

症狀評估本身就是治療：規律的 PRO 監測能改善生活品質、甚至延長存活（Basch 試驗 OS 31.2 vs 26 個月）；不用清單問就會漏掉大量症狀。
疲憊先找可逆原因（貧血、甲狀腺低下、高鈣），最有效的非藥物治療是運動——反直覺但兼具預防與治療。
疼痛先分型：傷害感受性走 acetaminophen→NSAID→opioid（永遠配防便秘）；神經病變痛 opioid 其實有效；CIPN 只有 duloxetine 微弱有效。突發痛用每日總劑量 10–15%。
CINV 高致吐用四藥（dexamethasone + 5-HT3 + NK1 + olanzapine），olanzapine 是其中最有效的；非化療噁心嘔吐用低劑量 olanzapine（2.5–5 mg/d）。
惡病質一線是 olanzapine（唯一有好證據又無嚴重傷害），mirtazapine 無效不用，megestrol/類固醇不改善存活；單純補熱量無法逆轉惡病質。
每張 opioid 處方都要配防便秘計畫（senna 首選）；5-FU bolus 口含冰塊可降黏膜炎約 50%；呼吸困難用低劑量 opioid + 風扇。

來源：Harrison 22e Ch.074。（台灣臨床：癌因性疲憊已是健保認可的照護議題，運動處方與多專科團隊介入應主動納入；安寧緩和諮詢可早期會診，不必等到末期。）