393.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。腦下垂體腫瘤是內分泌學最核心的章節之一，因為它把「腫塊的局部壓迫效應」與「荷爾蒙過度或不足分泌」兩條故事線綁在一起。讀這章請抓住一個主軸：先問這顆腫瘤在哪裡、壓到了什麼（mass effect）；再問它是哪一種細胞長出來的、分泌什麼荷爾蒙（hypersecretion）；最後才決定要藥物、手術還是放療。 五種功能性腺瘤（prolactin / GH / ACTH / TSH / gonadotrope）加上無功能腺瘤（nonfunctioning adenoma）與顱咽管瘤（craniopharyngioma），就構成這章的骨幹。本章是盧醫師的專科領域，值得花時間紮實讀懂。

393.1.0.1 📌 一頁重點

分類靠細胞來源：腦下垂體腺瘤從五種前葉細胞之一長出來——lactotrope（PRL）、somatotrope（GH）、corticotrope（ACTH）、thyrotrope（TSH）、gonadotrope（LH/FSH），各自過度分泌對應荷爾蒙。約三分之一腺瘤臨床上無功能（多源自 gonadotrope 細胞）。
大小定義：microadenoma < 1 cm；macroadenoma ≥ 1 cm。腺瘤幾乎都是良性、單株起源、生長緩慢。
Mass effect 最該記的三件事：壓迫視交叉造成 bitemporal hemianopia（雙顳側偏盲）、海綿竇侵犯造成第 III/IV/VI 對腦神經麻痺、垂體柄受壓造成「stalk effect」高泌乳素血症。
五大功能性症候群：Prolactinoma（最常見，多巴胺促效劑為首選）、Acromegaly（GH 過多，手術為首選）、Cushing’s disease（ACTH 過多，手術為首選）、TSH-oma（罕見，secondary hyperthyroidism）、gonadotrope adenoma（多臨床無功能）。
篩檢工具：PRL、IGF-1、24 小時尿游離皮質醇或隔夜 1 mg dexamethasone 抑制試驗、TSH+游離 T4/T3、LH/FSH 與性荷爾蒙、sellar MRI，以及凡壓迫視交叉者都要做正式視野檢查。
治療大原則：Prolactinoma 以藥物（dopamine agonist）為主、手術為輔；其餘功能性腺瘤與有壓迫的 macroadenoma 以經蝶手術為主、藥物與放療為輔；無症狀小無功能腺瘤可追蹤觀察。

393.1.0.2 蝶鞍腫塊的評估：先看壓到哪裡

蝶鞍區腫塊的臨床表現取決於腫塊的位置與往哪個方向擴張。由於蝶鞍背側的鞍膈（diaphragma sellae）對軟組織擴張的阻力最小，腦下垂體腺瘤最常往上（suprasellar）長；也可能往下侵蝕鞍底進入蝶竇。值得注意的是，頭痛在小的鞍內腫瘤就很常見，因為腦下垂體被骨性結構緊緊包住，些微的鞍內壓力變化就會牽扯硬腦膜，但頭痛嚴重度與腺瘤大小或擴張程度的相關性其實很差。

往上擴張最重要的後果是視力喪失，最常見的機轉是壓迫視交叉。典型表現是 bitemporal hemianopia（雙顳側偏盲），且常以上方視野缺損較明顯——這是因為來自鼻側視網膜、會在視交叉交叉的神經纖維特別容易在視交叉腹側被壓到。往側邊擴張則可能侵入海綿竇，壓迫其中的腦神經，造成第 III、IV、VI 對腦神經麻痺以及三叉神經眼支與上頷支受影響，病人出現複視、眼瞼下垂、眼肌麻痺與顏面感覺減退。垂體柄若被腫塊壓迫，會阻斷下視丘荷爾蒙與多巴胺經由門脈血管送達腦下垂體，因為多巴胺平時是抑制泌乳素的，這會導致早期出現高泌乳素血症、後期則合併其他垂體荷爾蒙的喪失，這就是所謂的「stalk section」現象。

影像首選 MRI（矢狀面與冠狀面 T1 加權、打 gadolinium 前後），能清楚顯示腦下垂體、垂體柄、視交叉、海綿竇與蝶竇。正常成人腦下垂體高度約 8 mm（兒童約 6 mm），懷孕與青春期可生理性增大到 10–12 mm。腺瘤在 T1 加權的訊號通常比周圍正常組織低、在 T2 加權則升高。CT 保留給評估骨質侵蝕或鈣化時使用——這在鑑別診斷上有用，因為腦膜瘤常合併骨質增生、顱咽管瘤常有鈣化且為低密度。凡腫塊壓迫到視交叉，都應以視野計（perimetry）做可重複的正式視野檢查。

蝶鞍腫塊常常是做 MRI 時意外發現的（incidentaloma），其中大多是腦下垂體腺瘤。在沒有荷爾蒙過度分泌的前提下，小的鞍內病灶可安全地用 MRI 追蹤——先每年一次，若無進一步生長再延長間隔；但意外發現的較大 macroadenoma 應考慮切除，因為約三分之一會變得具侵犯性或造成局部壓迫。實驗室方面，若有功能性腺瘤的臨床線索（肢端肥大、泌乳素瘤、Cushing’s disease）就針對性檢查；若是沒有明顯荷爾蒙過多徵象的腫塊，初步荷爾蒙評估通常包括基礎 PRL、IGF-1、24 小時尿游離皮質醇與／或隔夜 1 mg dexamethasone 抑制試驗、α 次單元與 FSH/LH，以及甲狀腺功能；同時要評估有無腦下垂體功能低下（hypopituitarism），因為這些缺損可能需要在進一步檢查或手術前先補充荷爾蒙。

393.1.0.3 蝶鞍腫塊的治療模式：手術、放療、藥物各司其職

大多數腦下垂體腫瘤是良性、生長緩慢，但因為涉及局部壓迫與荷爾蒙失調，這類病人需要終生追蹤管理。治療目標包括：把過度分泌正常化、緩解過度分泌症候群、縮小或消除大腫塊以解除對周邊結構的壓迫，並盡量保留殘餘的腦下垂體功能。

經蝶手術（transsphenoidal surgery）是腦下垂體腫瘤的首選術式，只有極少數侵入前中顱窩、包住視神經或往斜坡後方侵犯的腫瘤才需要開顱。內視鏡與術中立體定位讓視野與切除更精準，且避開了開顱對腦組織的操作。手術成敗很大程度取決於外科醫師的個人經驗。除了矯正荷爾蒙過度分泌，手術也用於解除腫塊對周邊結構的壓迫（持續性頭痛、進行性視野缺損、腦神經麻痺、水腦，偶爾還有垂體出血與垂體中風 apoplexy）。手術的併發症與腫瘤大小、侵犯程度和外科經驗有關：手術死亡率約 1%；高達 20% 病人會出現暫時性的精氨酸血管加壓素缺乏（AVP-D，即過去所稱的尿崩症）與垂體功能低下；永久性 AVP-D、腦神經損傷、鼻中隔穿孔或視力障礙可見於高達 10% 病人；腦脊髓液滲漏約 4%。microadenoma 手術後的永久性副作用則很罕見。

放射治療多作為手術或藥物的輔助。因為起效慢，通常保留給術後處理殘餘腫瘤、防止持續生長或復發。重要的副作用是遲發性垂體功能低下：超過 50% 病人在放療後 10 年內會喪失 GH、ACTH、TSH 與／或性腺激素分泌，多因下視丘受損所致，因此放療後需要終生追蹤前葉荷爾蒙儲備。其他副作用包括約 2% 的視神經炎導致視力受損；傳統放療曾與腦血管病造成的死亡率上升有關；放療後續發第二顆腫瘤的累積風險為 10 年 1.3%、20 年 1.9%。立體定位放射手術（如 Gamma Knife）能降低對周邊結構的損傷。藥物治療則高度依腫瘤型別而定：泌乳素瘤首選多巴胺促效劑；肢端肥大用體抑素受體配體（SRL）與 GH 受體拮抗劑；TSH-oma 用 SRL；ACTH 腫瘤可試 SRL 與腎上腺導向藥物；而無功能腺瘤對藥物大多無反應，需靠手術與／或放療。

393.1.0.4 非腺瘤性的蝶鞍腫塊與下視丘病灶

蝶鞍腫塊不只來自腦下垂體，也可能源自腦或下視丘組織。下視丘病灶會造成各種代謝與自律神經異常：前下視丘與視前區病灶可致血管收縮、心搏過速與高體溫；後下視丘受損則造成中樞性體溫調節失常；腹內側核（ventromedial nuclei）受損（如顱咽管瘤、外傷或發炎）會引起多食與肥胖，因為這裡是受 leptin、insulin、POMC 產物與腸道胜肽影響的能量─飽足中樞；視前核的中樞滲透壓受器受損則導致多渴或低渴。緩慢生長的下視丘病灶還可能造成嗜睡、睡眠週期紊亂與情緒爆發。

顱咽管瘤（craniopharyngioma）是良性的鞍上囊性腫塊，源自 Rathke’s pouch，常往鞍上池延伸，多半體積大、囊性、局部侵犯且部分鈣化（在 X 光與 CT 上有特徵性外觀）。它以頭痛、視野缺損與不同程度的垂體功能低下表現。超過半數病人在 20 歲前發病，常以顱內壓升高的徵象（頭痛、嘔吐、視乳突水腫、水腦）來表現；約 90% 有垂體功能低下、約 10% 有 AVP-D，約半數患童有生長遲滯。治療通常是開顱或經蝶手術切除加上術後放療；單靠手術治癒率不到一半，因為腫瘤常黏附於重要結構或在下視丘、腦實質留下小病灶。在沒有放療的情況下，約 75% 顱咽管瘤會復發、10 年存活率低於 50%；不完全切除者加上放療可把 10 年存活率提升到 70–90%，但會增加續發惡性腫瘤的風險。多數病人需終生補充垂體荷爾蒙。值得一提的是，部分顱咽管瘤（尤其乳突型 papillary）帶有活化的 BRAF V600E 突變，使用 BRAF 抑制劑（dabrafenib 或 vemurafenib）單獨或合併 MEK 抑制劑（trametinib 或 cobimetinib），已在部分病人達到長期的腫瘤反應。

其他應認識的鞍區病灶包括：Rathke’s cyst（Rathke’s pouch 發育殘留的小囊腫，< 5 mm，約 20% 屍檢可見，通常不長大、偶因垂體柄受壓而有 AVP-D 與高泌乳素血症，MRI 上可見囊壁有助與顱咽管瘤區分）；脊索瘤（chordoma）（常合併斜坡骨質侵蝕）；腦膜瘤（MRI 上會顯影、可能有鈣化或骨質侵蝕，須與無功能腺瘤鑑別）；Histiocytosis X（嗜伊紅性肉芽腫，可有 AVP-D、突眼與穿鑿狀溶骨病灶，即 Hand-Schüller-Christian 病）。此外，腦下垂體轉移發生於約 3% 癌症病人，血行轉移幾乎只落在後葉，因此 AVP-D 常是肺癌、腸胃癌、乳癌等腦下垂體轉移的表現之一，其中約一半的腦下垂體轉移來自乳癌。下視丘的 hamartoma 與 gangliocytoma 可過度表現 GnRH、GHRH 或 CRH，分泌 GnRH 者會讓兒童出現性早熟與發笑性癲癇，可用長效 GnRH 類似物抑制。生殖細胞腫瘤（如 dysgerminoma）也可能長在鞍區，常合併 AVP-D 與視力喪失。

393.1.0.5 腦下垂體腺瘤與荷爾蒙過度分泌總論

腦下垂體腺瘤是成人腦下垂體荷爾蒙過度與不足症候群最常見的原因，約佔所有顱內腫瘤的 15%，族群盛行率約 80/100,000。屍檢時高達四分之一的腦下垂體藏有未被察覺的 microadenoma，影像也能在至少 10% 的人身上偵測到臨床上不明顯的小病灶。腺瘤的臨床與生化表現由其來源細胞決定：由 lactotrope、somatotrope、corticotrope、thyrotrope 或 gonadotrope 長出的腫瘤，各自過度分泌對應荷爾蒙。荷爾蒙的分泌量與腫瘤大小不一定相關——分泌的小腺瘤可造成明顯臨床擾動，而分泌少的大腺瘤可能臨床沉默。約三分之一腺瘤臨床無功能，多源自 gonadotrope 細胞。真正會發生顱外轉移的腦下垂體癌極為罕見。

幾乎所有腺瘤都是單株起源，意味著獲得了一個或多個賦予生長優勢的體細胞突變，因此完整切除小腺瘤通常能治癒荷爾蒙過度分泌。在肢端肥大的研究中發現，約 35% 的 GH 分泌腫瘤帶有 Gsα 的偶發突變，使其內在 GTPase 活性減弱、cyclic AMP 持續升高，促進 somatotrope 增生與 GH 分泌。少數家族性症候群與腦下垂體腫瘤有關：MEN 1（MENIN 基因，染色體 11q13，自體顯性，約半數患者發展出泌乳素瘤）、Carney complex（PRKAR1A 突變，約 20% 出現肢端肥大）、McCune-Albright syndrome（Gsα 合子後鑲嵌突變，可有肢端肥大）以及家族性肢端肥大（部分家族帶有 AIP 基因生殖系突變）。

393.1.0.6 1. 高泌乳素血症與泌乳素瘤（Prolactinoma）

高泌乳素血症是男女兩性最常見的腦下垂體荷爾蒙過度分泌症候群。要記住的關鍵是：PRL 升高的原因很多，不只腫瘤。 生理性原因包括懷孕、哺乳、睡眠、壓力、乳頭刺激與性高潮；胸壁刺激或外傷（含胸部手術、帶狀疱疹）會經由反射性哺乳弧引起；慢性腎衰竭因清除率下降而升高；原發性甲狀腺低下因代償性 TRH 分泌增加而導致輕度升高。藥物是常見原因，尤其抗精神病藥與抗憂鬱藥——多數服用 risperidone 者 PRL 升高、有時超過 200 μg/L；其他如 metoclopramide、haloperidol、methyldopa（抑制多巴胺合成）、verapamil（阻斷多巴胺釋放）、雌激素與 TRH 也會。下視丘─腦下垂體區病灶（腫瘤、囊腫、浸潤、放療傷害）會破壞多巴胺的抑制而使 PRL 通常升到 30–100 μg/L，而無功能腫瘤壓迫垂體柄也會造成高泌乳素血症。

泌乳素瘤是 PRL > 200 μg/L 最常見的原因。它源自 lactotrope，約佔功能性腦下垂體腫瘤的一半，盛行率男性約 10/100,000、女性約 30/100,000。microprolactinoma 的女男比約 20:1，但 macroadenoma 則接近 1:1——這是因為女性的泌乳素過多會早早造成月經異常而被診斷出來，男性的性腺功能低下症狀較不明顯，往往拖到腫瘤已大、出現壓迫症狀才就醫。腫瘤大小通常與 PRL 濃度正相關，PRL > 250 μg/L 多半對應 macroadenoma。多數病人 PRL 穩定，反映其緩慢生長，只有約 5% 的 microadenoma 長期會進展為 macroadenoma。

臨床上，女性以閉經、不孕、溢乳（galactorrhea）為標誌（溢乳見於高達 80% 的高泌乳素血症女性），若泌乳素過多在初經前發生則造成原發性閉經；持續的高泌乳素血症合併明顯低雌激素時，骨密度會下降。男性則以性慾下降、不孕、陽痿、寡精表現，真正的溢乳不常見，且常因腫瘤壓迫視神經而以視力喪失就醫。診斷上要先排除生理性與藥物性原因，所有高泌乳素血症病人都應做 MRI。實驗室判讀要小心兩個陷阱：PRL 明顯偏高（> 1000 μg/L）時，因檢驗方法的飽和假象可能被「假性低估」，需稀釋樣本才能準確測值（這就是 hook effect 的概念）；另外，循環中聚集型、無生物活性的 PRL（macroprolactinemia）會造成「假性升高」。同時要驗 TSH 與 T4 排除甲狀腺低下。

治療依病因而定，但目標一致：把 PRL 正常化以解除對性腺的抑制、止住溢乳、保住骨密度。藥物性者盡量停藥；甲狀腺低下者補充甲狀腺素、洗腎者腎移植後通常會緩解；柄壓迫造成者切除腫塊可改善。要特別記住：無功能腫塊壓迫垂體柄造成的高泌乳素血症，也會被多巴胺促效劑降下來，但腫塊本身不會縮小——因此 PRL 被多巴胺促效劑壓下去，並不代表底下那顆就是泌乳素瘤。

對泌乳素瘤本身，由於 microadenoma 很少進展，無症狀且不求生育者可只用定期 PRL 與 MRI 追蹤，不一定要治療。需要治療時，口服多巴胺促效劑（cabergoline 與 bromocriptine）是主力，能抑制 PRL 分泌與合成、抑制 lactotrope 增生。Cabergoline 是長效、對 D2 受體親和力高的促效劑，單一口服劑量可抑制 PRL 超過 14 天，0.5–1.0 mg 每週兩次能讓約 80% 的 microadenoma 病人 PRL 正常化並恢復性腺功能、90% 的病人溢乳改善或消失，並能縮小約 70% 的 macroprolactinoma。Macroadenoma 的頭痛與視力障礙常在用藥後數天內戲劇性改善，建議在初次治療後 16 週內重做 MRI，因為侵犯性腺瘤的縮小可能很驚人。約 20% 病人（尤其男性）對多巴胺治療有抗藥性。Bromocriptine 為短效，當病人想懷孕時偏好使用它，因為它的安全資料較長（使用超過 30 年、無致畸證據）；相對地 cabergoline 因長效高親和力，不建議用於想懷孕的女性。副作用方面，多巴胺促效劑常見便秘、鼻塞、口乾、惡夢、失眠、眩暈，約 25% 病人初次用藥後出現噁心、嘔吐與姿勢性低血壓，整體而言 cabergoline 的副作用較少。關於心臟瓣膜風險：帕金森症病人每日服用 ≥ 3 mg cabergoline 確有瓣膜逆流風險，但分析超過 500 名以建議劑量（每週至多 2 mg）治療泌乳素瘤的病人並未見瓣膜疾病增加；儘管如此，謹慎起見仍建議在開始標準劑量前做心臟超音波。

手術（經蝶腫瘤減積）保留給對多巴胺抗藥或不耐受、以及視力受損且藥物無法改善的侵犯性 macroadenoma。手術後初步 PRL 正常化在 microprolactinoma 約 70%、macroadenoma 僅約 40%；且復發率不低（術後第一年高達 20% 復發，macroadenoma 的長期復發率可超過 50%）。放療只保留給對最大耐受劑量藥物與／或手術都無效的侵犯性腫瘤。懷孕期間腦下垂體會增大：約 5% 的 microadenoma 會明顯長大，而 15–30% 的 macroadenoma 會在孕期生長，因此 macroadenoma 孕婦需定期視野追蹤、必要時重啟藥物或手術減壓。

393.1.0.7 2. 肢端肥大症（Acromegaly）與巨人症

肢端肥大幾乎都源自分泌 GH 的 somatotrope 腺瘤（佔約 98%），少數來自混合型 mammosomatotrope 或嗜酸性幹細胞腺瘤（同時分泌 GH 與 PRL）；極罕見來自異位 GHRH 分泌——最常見的 GHRH 媒介肢端肥大是胸腔或腹腔的類癌（carcinoid），慢性刺激 somatotrope 造成增生。GH 與 IGF-1 過多的表現進展緩慢，常拖過 10 年以上才被診斷。骨骼末端過度生長造成額部隆起（frontal bossing）、手腳變大、下頷突出（prognathism）與下門牙間隙變寬；軟組織腫脹造成足跟墊增厚、鞋號與手套變大、戒指變緊、容貌變粗獷、鼻子肥大；其他常見表現有多汗、低沉的聲音、油性皮膚、關節病變、駝背、腕隧道症候群、近端肌無力、acanthosis nigricans 與皮膚贅生物，並有全身性內臟肥大（心臟肥大、巨舌、甲狀腺腫大）。

GH 過多最重要的臨床衝擊在心血管系統：未治療者多數最終出現心肌病變併心律不整、左心室肥大、舒張功能下降與高血壓。超過 60% 病人有上呼吸道阻塞合併睡眠呼吸中止；25% 病人發展出糖尿病（GH 對抗胰島素作用），多數人糖耐量異常。肢端肥大也與大腸瘜肉與大腸癌風險上升有關，高達三分之一病人診斷出瘜肉。整體死亡率約為常人三倍，主因是心血管與腦血管疾病及呼吸疾病；未控制 GH 者平均壽命減少約 10 年。若 GH 過多發生在兒童青少年、骨骺尚未閉合前，則造成巨人症（gigantism）——身高過度增長。

診斷第一步是測年齡校正的 IGF-1，升高即為有用的篩檢；由於 GH 分泌呈脈衝式，單次隨機 GH 既不能診斷也不能排除肢端肥大。確診靠口服 75 g 葡萄糖耐受試驗（OGTT）：正常人 GH 會被葡萄糖抑制到 < 0.4 μg/L 以下，肢端肥大者抑制失敗（約 20% 病人甚至出現矛盾性 GH 上升）。同時要驗 PRL（約 25% 肢端肥大者升高），並評估甲狀腺、性腺軸與共病（HbA1c、血脂、心臟超音波、睡眠檢查、大腸鏡、視野）。

治療首選經蝶手術切除，是大多數病人的初始治療：microadenoma 緩解率約 70%、macroadenoma 緩解率 < 50%。手術後軟組織腫脹立即改善，GH 一小時內回到正常、IGF-1 在 3–4 天內正常化；約 10% 病人在看似成功的手術後數年復發，高達 15% 術後出現垂體功能低下。當手術無法治癒（尤其大型侵犯性 macroadenoma），則用藥物：體抑素受體配體（SRL）——長效注射型 octreotide 與 lanreotide 以及口服 octreotide 膠囊，透過 SST2、SST5 受體作用，整體約能讓 50% 病人的 GH 與 IGF-1 正常化，且約 50% 病人腫瘤縮小，約 75% 病人在數天到數週內頭痛與軟組織腫脹快速緩解；其副作用多與抑制腸胃蠕動有關（暫時性噁心、腹瀉、脂肪吸收不良，多在兩週內緩解），長期約 30% 出現膽結石或膽汁淤積，也可能有輕度糖耐量異常。Pasireotide LAR（偏好 SST5）對 octreotide/lanreotide 抗藥者有效，但糖耐量異常與新發糖尿病比例較高。Pegvisomant 是 GH 受體拮抗劑，每日皮下注射，能讓約 70% 病人 IGF-1 正常化，但因不作用於腫瘤本身，GH 仍升高、腫瘤不會縮，需以 MRI 監測腫瘤大小；治療抗藥者可合併 SRL 與 pegvisomant。Cabergoline 高劑量僅有短暫且輕微的療效，但與 octreotide 合用可能有加成。放療作為輔助，缺點是起效慢（50% 病人需至少 8 年才把 GH 壓到 < 5 μg/L）、對正常化 IGF-1 相對無效，且高比例遲發性垂體功能低下。

393.1.0.8 3. 庫欣氏病（Cushing’s Disease，ACTH 分泌腺瘤）

先釐清名詞：Cushing’s syndrome（庫欣氏症候群） 泛指各種原因造成的全身皮質醇過多，而 Cushing’s disease（庫欣氏病） 專指腦下垂體 corticotrope 腺瘤造成的那一類。在內生性庫欣氏症候群中，庫欣氏病佔約 70%；但要強調，臨床上最常見的「庫欣外觀」其實是醫源性（外給類固醇）。ACTH 分泌腺瘤約佔所有腦下垂體腫瘤的 10–15%，因為皮質醇過多的臨床表現常讓人早期就診，多數 ACTH 腺瘤是很小的 microadenoma（多 < 5 mm，約半數連敏感的 MRI 都偵測不到）。Cushing’s disease 在女性的發生率是男性的 5–10 倍。這些腺瘤雖呈不受約束的 ACTH 分泌，但仍保有部分對高劑量類固醇的抑制性，這正是動態檢測能區分腦下垂體與非腦下垂體來源的基礎。

慢性皮質醇過多的典型表現（Table 392-7 列出各徵象的頻率）包括：肥胖或體重增加（約 80%）、皮膚變薄（80%）、月亮臉（75%）、高血壓（75%）、紫色皮膚紋（striae，65%）、多毛（65%）、月經異常（通常閉經，60%）、滿面紅光（plethora，60%）、糖耐量異常（55%）、陽痿（55%）、近端肌無力（50%）、軀幹型肥胖（50%），以及骨質疏鬆、心理變化、低血鉀性鹼中毒、糖尿病等。血液學上有白血球增多、淋巴球減少與嗜伊紅球減少；免疫抑制使感染傾向增加。其中比較能指向「病理性」皮質醇過多的特徵是：脂肪中央型重新分布、皮膚變薄伴紋路與瘀斑、近端肌無力。主要死因是心血管疾病，但嚴重感染與自殺風險也增加。若快速出現高皮質醇徵象併皮膚色素沉著與嚴重肌病變，要懷疑異位 ACTH 來源；血鉀 < 3.3 mmol/L 見於約 70% 的異位 ACTH 分泌、但僅 < 10% 的腦下垂體型。

診斷分三層思考。第一，確認有無內生性高皮質醇症：24 小時尿游離皮質醇（UFC）是精準且符合成本效益的篩檢；隔夜 1 mg dexamethasone 抑制試驗無法抑制血皮質醇也可篩出；午夜血或唾液皮質醇升高也具提示性。第二，區分 ACTH 依賴或非依賴：基礎血漿 ACTH 通常能區分 ACTH 非依賴（腎上腺或外給類固醇，ACTH 受抑）與 ACTH 依賴（腦下垂體或異位 ACTH）；異位 ACTH 的平均基礎 ACTH 約為腦下垂體型的八倍，但兩者重疊太大，不能單靠 ACTH 數值區分。第三，找出 ACTH 依賴的來源：靠對類固醇回饋的不同敏感度或 CRH 刺激來區分異位與腦下垂體（見 Table 392-8）。由於多數 ACTH 腺瘤太小、約半數 MRI 看不到，雙側下岩竇取樣（inferior petrosal sinus sampling, IPSS） 成為定位腦下垂體 ACTH 來源的利器：同時測兩側下岩竇與周邊的 ACTH，於 CRH 注射前後取樣，基礎中央：周邊比 > 2、CRH 後尖峰比 > 3 即確認腦下垂體腺瘤，敏感度 > 95%；但有 MRI 已清楚顯示腺瘤、高血壓或已知腦血管疾病者不宜做此侵入性檢查。

治療首選選擇性經蝶切除：microadenoma 緩解率約 80%、macroadenoma < 50%；但腺瘤在 MRI 上看不到時手術很少成功。成功切除後，多數病人會經歷一段症狀性 ACTH 缺乏期（可長達 12 個月），需低劑量皮質醇補充，並因持續高皮質醇可能造成凝血缺陷而給預防性抗血栓處置。初次手術失敗時可考慮再次手術或放療（放療僅能治癒約 15%、起效慢，故常合併腎上腺導向藥物先壓住）。藥物包括：Pasireotide LAR（高親和 SST5，能讓約 20% 病人 UFC 正常化、約 40% 腫瘤縮小，但高達 70% 出現高血糖與新發糖尿病）；Osilodrostat（口服 11β-hydroxylase 抑制劑，UFC 正常化率達 86%，需監測腎上腺功能不足、低血鉀、高血壓與 QTc 延長）；Ketoconazole / Levoketoconazole（抑制多種 P450，常見肝功能上升、男性女乳化）；Metyrapone（抑制 11β-hydroxylase，可正常化高達 75% 病人）；Mitotane（抑制酵素並破壞腎上腺皮質細胞）；以及作用於周邊的 Mifepristone（糖皮質受體拮抗劑，獲准治療庫欣相關高血糖，但因不作用於腫瘤，ACTH 與皮質醇仍升高，失去可靠的生化追蹤指標）。雙側腎上腺切除是最後手段，會矯正高皮質醇但需終生補充糖皮質與礦物皮質激素，且在殘留 corticotrope 腺瘤的情況下會誘發 Nelson’s syndrome（因失去皮質醇回饋，腦下垂體腫瘤快速增大且色素沉著加深）。

393.1.0.9 4. 無功能與促性腺激素分泌腺瘤（NFPA / Gonadotropinoma）

無功能腺瘤（nonfunctioning pituitary adenoma, NFPA）指分泌極少或不分泌可測得荷爾蒙的腫瘤，是最常見的腦下垂體腺瘤型別，且診斷時通常已是 macroadenoma——因為它不造成荷爾蒙過多症狀，要等腫塊壓迫才被發現。免疫組織化學顯示大多源自 gonadotrope 細胞或 null cell，常分泌少量完整促性腺激素（多為 FSH）或游離的 α、LHβ、FSHβ 次單元。臨床上多以視交叉受壓與局部擴張症狀表現，或在因其他原因做 MRI 時意外發現。較常見的情況是腺瘤壓迫垂體柄或周邊組織，造成 LH 下降與性腺功能低下，PRL 也因柄壓迫而輕度升高——這點務必與真正的泌乳素瘤區分，因為無功能腫瘤不會對多巴胺促效劑縮小。實驗室上，約 10–15% 病人游離 α 次單元升高；但要注意停經前後女性的 FSH 本就難與腫瘤來源的 FSH 區分，男性則可能因 LH 生物活性下降而出現「促性腺激素略升但睪固酮偏低」，這與原發性性腺衰竭和老化的型態相似，所以單憑促性腺激素升高不足以診斷，最終常靠手術切除組織的免疫染色確診。另要記得，臨床沉默的 somatotrope 或 corticotrope 腺瘤（silent adenoma）可佔無功能腺瘤的高達 20%，且通常長得較具侵犯性。

治療上，無症狀、對視力無威脅的小無功能 microadenoma 因生長機率極低，可在 3 年後做 MRI 追蹤，之後視需要做連續 MRI 與視野檢查。但 macroadenoma 應做經蝶手術減積、解除壓迫——雖然通常無法全切，但有術前視野缺損者約 70% 視力改善，原本因壓迫造成的垂體功能低下也可能改善或完全恢復。術後約半年起每年做 MRI 偵測復發，成功切除後 5–6 年內約 15% 復發；殘留明顯腫瘤時可加輔助放療。無功能腫瘤對多巴胺促效劑反應差，SRL 對縮小這類腫瘤也大致無效。

393.1.0.10 5. TSH 分泌腺瘤（TSH-oma）

TSH 分泌的 macroadenoma 非常罕見，但發生時往往體積大且局部侵犯。病人通常以甲狀腺腫與甲狀腺亢進表現，反映 TSH 的慢性過度製造。診斷的關鍵概念是：在游離 T4、T3 升高的情況下，TSH 卻不適當地正常或偏高（而原發性甲狀腺亢進的 TSH 應該被抑制到很低），常合併 α 次單元升高。治療以經蝶手術為首選，殘餘或頑固者用 SRL，必要時放療。

393.1.0.11 完整 case 串連

Case 1（泌乳素瘤）：26 歲女性，閉經 6 個月、溢乳、頭痛。PRL 1850 μg/L、MRI 見 18 mm macroadenoma 壓迫視交叉、視野檢查為雙顳側偏盲。處置：cabergoline 0.25 mg 每週兩次起始，逐步增量；通常數週內 PRL 下降、腫瘤縮小、視野恢復，不需立即手術（除非進行性視力喪失、垂體中風或腦脊髓液滲漏）。
Case 2（肢端肥大）：48 歲男性，戒指變緊、鞋號變大、容貌變粗、糖尿病、睡眠呼吸中止、腕隧道症候群。IGF-1 明顯升高、OGTT 後 GH 不被抑制到 < 0.4 μg/L、MRI 見 22 mm macroadenoma；應評估大腸鏡、心臟超音波、睡眠檢查等共病。首選經蝶手術（macroadenoma 緩解率 < 50%），術後 IGF-1 仍高則加 SRL，再不足可加 pegvisomant 或換 pasireotide，放療為輔助。
Case 3（庫欣氏病）：35 歲女性，兩年內體重增加、月亮臉、軀幹肥胖、紫色皮膚紋、月經不規則、糖尿病。24 小時 UFC 明顯升高、1 mg dexamethasone 不被抑制、ACTH 不適當偏高（ACTH 依賴），IPSS 確認腦下垂體來源、MRI 見 6 mm microadenoma。首選經蝶手術，microadenoma 緩解率約 80%。
Case 4（無功能 incidentaloma）：60 歲女性因頭痛做 MRI 意外發現 8 mm microadenoma。PRL 輕度升高（28，疑柄效應）、IGF-1、UFC、TSH/T4、LH/FSH 皆正常、視野正常。判定為無功能 microadenoma，3 年後 MRI 追蹤即可。

393.1.0.12 易犯錯誤

蝶鞍腫塊不驗 PRL，漏掉泌乳素瘤而做了不必要的手術。
把柄效應造成的輕度高泌乳素血症（PRL < 100 μg/L、且腫瘤不對多巴胺縮小）誤診為泌乳素瘤。
忽略 hook effect：PRL 極高時檢驗反而假性偏低，需稀釋樣本。
用單次隨機 GH 來診斷肢端肥大——應從 IGF-1 篩檢、再以 OGTT 確診。
只用一項檢查就下庫欣診斷，或忽略「ACTH 數值重疊大、不能單靠它區分異位與腦下垂體」。
TSH 與游離 T4/T3 同時升高時沒想到 TSH-oma。
macroadenoma 不評估視野與垂體功能低下。

393.1.0.13 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

先看 mass effect，再看 hypersecretion：壓迫視交叉的典型是 bitemporal hemianopia；海綿竇侵犯造成第 III/IV/VI 對腦神經麻痺；垂體柄受壓造成 stalk effect 高泌乳素血症。
腺瘤靠細胞來源分類：PRL / GH / ACTH / TSH / gonadotrope 五種功能性，約三分之一臨床無功能（多源自 gonadotrope）；micro < 1 cm、macro ≥ 1 cm。
泌乳素瘤是唯一以藥物為首選的腺瘤：cabergoline（想懷孕時用 bromocriptine）；PRL > 200 μg/L 高度提示泌乳素瘤，但所有高泌乳素血症都要做 MRI，且無功能腫瘤的柄效應 PRL 也會被多巴胺壓下卻不縮小。
肢端肥大：IGF-1 篩檢、OGTT GH 不被抑制到 < 0.4 μg/L 確診；治療以經蝶手術為首選，再 SRL → pegvisomant / pasireotide → 放療。記住 OSA（> 60%）、糖尿病（25%）、死亡率約三倍。
庫欣氏病：佔內生性庫欣約 70%，但醫源性才是最常見的庫欣外觀；多為 < 5 mm microadenoma、約半數 MRI 看不到。三步驟（確認高皮質醇 → 分 ACTH 依賴否 → 定位，IPSS 中央:周邊基礎 > 2、CRH 後 > 3）；首選經蝶手術。
無功能腺瘤是最常見型別、診斷時多為 macroadenoma，以手術解除壓迫為主；對藥物反應差。TSH-oma 罕見，關鍵是 T4/T3 升高而 TSH 不適當正常或偏高。
顱咽管瘤源自 Rathke’s pouch、鞍上囊性、常鈣化、半數 20 歲前發病、約 90% 有垂體功能低下；乳突型帶 BRAF V600E 可用 BRAF/MEK 抑制劑。經蝶手術的併發症記住死亡率約 1%、暫時性 AVP-D/垂體低下達 20%。

來源：Harrison 22e Ch.392。各盛行率、緩解率與藥物反應比例（Table 392-2、392-3、392-6、392-7、392-8 及內文）均對照原文；AVP-D（精氨酸血管加壓素缺乏，即過去的尿崩症）診治見 Ch.393，腎上腺與庫欣動態檢測細節見 Ch.398。（台灣臨床：泌乳素瘤、肢端肥大與庫欣氏病的手術以神經外科經蝶為主，相關標靶與荷爾蒙用藥的健保給付條件請依最新規定確認。）

⚠️ AI 草稿，盧醫師審核後上線。