86.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。大腸直腸癌是美國消化系統最常見的癌症，也長年是台灣發生率名列前茅的惡性腫瘤（台灣臨床）。讀這一章請抓住一條主線：它幾乎都是從一顆腺瘤性息肉（adenomatous polyp），經過一連串基因與表觀遺傳變化，多年累積後才變成癌。理解了這條「腺瘤-癌序列（adenoma-carcinoma sequence）」，後面的篩檢（早點切掉息肉就能防癌）、危險因子、遺傳症候群、分期治療與分子標靶就都串得起來。學的時候請把握心法：致病機轉 → 危險因子與遺傳 → 篩檢 → 臨床表現與分期 → 依分期與分子標記決定治療。
86.1.0.1 📌 一頁重點
- 致病機轉：腺瘤-癌序列；三條分子路徑——CIN（染色體不穩定，最常見，APC→KRAS/BRAF→p53）、MMR/MSI（錯配修復缺損→微衛星高度不穩定）、CIMP（CpG 島甲基化，常右側、MLH1 甲基化）。三條路徑不互斥，常重疊。
- 流行病學：美國 2024 年預估約 153,000 例（結腸約 106,000、直腸約 46,000），癌症死因第二（僅次於肺癌），約 53,000 死。1985 年起 50 歲以上發生率隨大腸鏡篩檢普及而下降，但 50 歲以下年輕族群發生率持續上升。
- 危險因子：飲食（動物脂肪、紅肉/加工肉、肥胖）、抽菸、飲酒、IBD（潰瘍性結腸炎為主）、糖尿病/胰島素阻抗、遺傳症候群、Streptococcus bovis 菌血症。
- 遺傳（約佔 10%，年輕患者升到約 15%）：Lynch（最常見遺傳型，約佔 3%，MMR 基因）、FAP（APC，<1%）、MUTYH-associated polyposis（隱性，<1%）、Peutz-Jeghers、juvenile polyposis。
- 篩檢：USPSTF 2021 將起始年齡下修至 45 歲；策略含糞便潛血（FIT）、多標的糞便 DNA、乙狀結腸鏡、大腸鏡、CT colonography。台灣國健署提供 FIT 糞便潛血篩檢（台灣臨床）。
- 臨床表現：右側（盲腸、升結腸）→ 慢性隱性出血、缺鐵性貧血；左側（降結腸、乙狀）→ 排便習慣改變、便條變細、阻塞、apple-core 病灶；直腸 → 血便、裡急後重（tenesmus）。
- 分期（TNM）：I（T1-2 N0）、II（T3-4 N0）、III（N+）、IV（M+）。預後與侵犯深度、淋巴結、遠端轉移相關；最少需採 12 顆淋巴結。
- 治療原則：局部腫瘤以手術根治；高危第二期與第三期加輔助化療（fluoropyrimidine ± oxaliplatin，3-6 個月）。直腸癌第二、三期考慮術前放化療。轉移癌以全身性化療為骨幹（5-FU/capecitabine、irinotecan、oxaliplatin、bevacizumab），依分子標記加標靶。
- 分子標記決定標靶：MSI-high → 免疫檢查點抑制劑（PD-1）；左側 + RAS 野生型 → 抗 EGFR（cetuximab/panitumumab）；BRAF V600E → encorafenib + cetuximab；HER2 陽性 + RAS 野生型 → tucatinib + trastuzumab。
- 追蹤：CEA 是復發的敏感標記，部分專家每 3 個月測一次。
86.1.0.2 一、腺瘤-癌序列與分子致病機轉
大腸直腸癌的故事幾乎都從一顆息肉開始。腸道息肉可分腺瘤性（adenomatous）、增生性（hyperplastic）、錯構瘤性（hamartomatous）與鋸齒狀（serrated），其中絕大多數的大腸癌是由腺瘤性息肉演變而來。腺瘤性息肉在西方社會很常見——大約四分之一的人到 50 歲會有腺瘤性息肉，而且隨年齡穩定上升，70 歲的人裡多達一半會有腺瘤性息肉。不過要強調的是，腺瘤雖然是明確的癌前病變，但只有少數會真的變成腺癌：原文估計不到 5% 的腺瘤性息肉會進展成腺癌。絕大多數腺瘤沒有症狀、也不會出血，這正是篩檢的價值所在——在它無聲無息時就找出來切掉。
進展成癌的風險與兩件事相關：息肉的大小，以及組織學型態。簡單記：絨毛狀腺瘤（villous adenoma）變成癌的機率約是管狀腺瘤（tubular adenoma）的三倍。所以一顆小的管狀腺瘤風險低，一顆大的絨毛狀腺瘤就要警覺。鋸齒狀病變則走另一條分子路徑（BRAF、MSI），增生性息肉（多半小、位於遠端）一般不具惡性風險。
從分子層面看，大部分大腸癌是一連串作用在腫瘤抑制基因與致癌基因上的遺傳與表觀遺傳事件累積的結果。原文歸納出三條主要分子路徑：
第一是染色體不穩定路徑（chromosomal instability, CIN），這是最常見的一條。它的特徵是早期就喪失 APC 這個腫瘤抑制基因（APC 位於染色體 5q21-22）；接著在 MAP kinase 路徑上的致癌基因如 KRAS、BRAF 依序累積突變；最後常以喪失 p53 腫瘤抑制基因作為共同的終末步驟。把這條路徑記成「APC → KRAS/BRAF → p53」的腺瘤到癌的序列，就抓到精髓了，散發型大腸癌與 FAP 都走這條。
第二是錯配修復路徑（mismatch repair, MMR）。在散發型大腸癌，MMR 缺損常常是因為錯配修復基因的啟動子被高度甲基化（hypermethylation）所致，結果產生一種叫做微衛星高度不穩定（microsatellite instability high, MSI-high）的表現型——各種單核苷酸與雙核苷酸重複序列的長度都被改變了。MMR 路徑的缺損也是 Lynch 症候群的病因（差別在 Lynch 是 MMR 基因的胚系突變）。檢測 MSI-high 在臨床上極為關鍵，因為這類腫瘤對免疫檢查點抑制治療異常敏感，對化療反而較不敏感——這一點會直接改變治療策略。
第三是CpG 島甲基化路徑（CpG island methylator phenotype, CIMP）。這類腫瘤常位於右側，並與 MLH1 的甲基化有關；它可以是 MSI-high，也可以是微衛星穩定（MSS）。最後要記得：這三條路徑並非互斥，在同一顆癌裡常可見到重疊的變化。
86.1.0.3 二、危險因子與遺傳症候群
86.1.0.3.1 飲食與生活型態
大多數大腸癌的成因似乎與環境因素有關，而飲食被認為是最主要的病因，尤其是高動物脂肪、高熱量的飲食。流行病學上，本病在社經地位較高、居住於都市的族群較常見，死亡率與每人的熱量、肉類蛋白、油脂攝取量呈正相關。一個有力的旁證是：移民族群的大腸癌發生率會逐漸趨近於移入國的水準，而像摩門教徒、第七日復臨教徒這些飲食生活型態不同的族群，發生率與死亡率都顯著偏低；日本在採行較「西化」的飲食後，發生率也上升了。
至於機轉，原文列了三個假說，但都不算完全令人滿意。一是動物脂肪假說：紅肉與加工肉的動物脂肪會增加腸道菌叢中厭氧菌的比例，把正常膽酸轉成致癌物；患者糞便中 Fusobacterium nucleatum、Bacteroides fragilis 等厭氧菌增多支持這個說法。二是胰島素阻抗假說：高熱量加上缺乏運動造成肥胖，肥胖者出現胰島素阻抗、循環胰島素升高，進而提高 IGF-I，刺激腸黏膜增生。三是纖維：與過去的認知相反，隨機試驗與病例對照研究並未證實膳食纖維或高蔬果飲食能預防腺瘤復發或大腸癌——這是個容易考的反直覺重點。
其他危險因子還包括：抽菸（與腺瘤相關，特別是抽超過 35 年者）、飲酒（中到大量飲酒增加風險）、肥胖/胰島素阻抗/糖尿病（衍生出代謝症候群與高胰島素血症為危險因子的理論）。維生素 D 缺乏雖與大腸癌有關聯，但補充維生素 D 並無證據能減少大腸癌。
86.1.0.3.2 發炎性腸道疾病（IBD）
結腸與直腸癌（但不含肛門癌）在 IBD 患者較常見，支持證據多來自潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）。其風險在發病的頭 10 年相對小，之後每年約以 0.5-1% 的速率增加，最終 8-30% 的患者可能發生癌變。風險與腸炎的範圍越廣、越嚴重、病程越久成正比。Crohn’s disease 的資料較不一致。要注意 IBD 相關大腸癌的分子致病機轉與散發型不同（K-ras 與 APC 突變較少見），也缺乏典型的息肉-癌序列，使得監測格外困難——因為血便、腹絞痛、阻塞這些可能代表腫瘤的症狀，和疾病本身發作時的表現難以區分。長期潰瘍性結腸炎患者切除結腸可消除或大幅降低風險，但若保留直腸，仍需持續監測殘餘直腸。
86.1.0.3.3 遺傳症候群
隨著胚系基因檢測普及，目前估計約 10% 的大腸癌患者帶有遺傳性胚系易感性，在年輕患者更升高到約 15%。
Lynch 症候群（過去稱 HNPCC）是最常見的遺傳型，約佔所有大腸癌的 3%，可使大腸癌風險增加達 17 倍。它是某個 MMR 基因的突變，這些基因為 MLH1（3p22）、MSH2（2p21-16）、MSH6（2p16）、PMS2（7p22）；也可因 EPCAM 基因缺失導致 MSH2 表現喪失而發生，皆為體染色體顯性遺傳。MMR 系統負責修正鹼基錯配以維持基因組完整性，一旦失能，腫瘤累積的突變量是 MMR 正常者的上千倍。Lynch 的腫瘤常位於近端（右側），並有多種腸外表現——卵巢、子宮內膜、胃、小腸、胰膽、泌尿生殖、腦、皮膚的癌症風險都升高。臨床上要小心：Lynch 不一定有多顆息肉，所以常被漏掉。因此建議對所有大腸癌做 MMR 缺損的「普遍性檢測（universal testing）」——用免疫組織化學染色看 MMR 蛋白，或檢測腫瘤的微衛星不穩定。對於還沒得癌的人，家族史是最可靠的辨識方式，已發展出 Amsterdam Criteria 與 Revised Bethesda Criteria。凡是腫瘤檢出 MMR 缺損、或無癌但有適當家族史者，都建議在妥善的檢測前後遺傳諮詢下做胚系基因檢測。
家族性腺瘤性息肉症（FAP）源於 APC 基因突變（5q21-22），體染色體顯性（但相當一部分是新發突變）。它佔所有大腸癌不到 1%，特徵是長出數百到數千顆息肉，典型型在兒童期就被診斷，若不治療幾乎 100% 會發生大腸癌。另有「衰減型 FAP」——息肉只有數十顆、發癌年齡較晚。FAP 可伴隨腸外表現：desmoid 腫瘤（Gardner’s syndrome）或腦瘤（Turcot’s syndrome）。治療上，典型 FAP 患者應接受結腸切除術，衰減型若內視鏡難以監測也應手術；術後仍要追蹤腸外腫瘤。NSAIDs（如 sulindac、celecoxib）可嘗試做化學預防，已知與息肉消退及延緩進展有關，但其對整體防癌的效果尚未確立。
MUTYH-associated polyposis（MAP）是體染色體隱性的息肉症，由 MUTYH 基因雙等位突變造成。MUTYH 是個鹼基切除修復基因，失能會在多個基因造成 CG→AT 的轉換。MAP 佔大腸癌不到 1%，臨床表現與衰減型 FAP 重疊（第五、六十年可能長出數十顆息肉），並增加十二指腸癌與甲狀腺癌風險。指引較不明確，但一般建議從 25-30 歲起每年至每兩年做大腸鏡監測。
其他較少見者：Peutz-Jeghers 症候群（顯性、STK11/LKB1，黏膜皮膚色素斑 + 錯構瘤性息肉，多種癌症風險，但息肉惡性潛能本身較低）；juvenile polyposis（顯性、BMPR1A 或 SMAD4，錯構瘤性息肉，可伴多種先天異常）。另外，BRCA1 突變可能讓大腸癌風險增加約 1.5 倍，但證據不一致，目前指引不建議因此加強篩檢，惟臨床上可留意 BRCA 帶因者可能有較高的年輕發病風險。
86.1.0.4 三、初級預防與篩檢
86.1.0.4.1 初級預防
在口服化學預防藥物中，最有效的一類是 aspirin 與其他 NSAIDs，推測機轉是抑制前列腺素合成而抑制細胞增生。隨機試驗顯示規律使用 aspirin 可降低腺瘤風險，世代研究也顯示降低大腸癌發生率。不過前瞻性試驗結果不一致，部分是因為 aspirin 對大腸致癌的效果有延遲性——可能要用上多年、且與劑量和療程有關才看得出來。整體來說，考量 aspirin 的副作用，是否規律使用是個體化的決定。抗氧化維生素（維生素 C、維生素 E、β-胡蘿蔔素）對降低腺瘤復發無效；雌激素補充療法與女性大腸癌發生率下降有關，但不降低死亡率。
86.1.0.4.2 篩檢
篩檢的核心理由很單純：切除腺瘤性息肉能預防大腸癌，並在無症狀者身上早期發現局部、表淺的癌以提高手術治癒率。由於年輕族群發生率上升，USPSTF 在 2021 年將建議的篩檢起始年齡下修到 45 歲。原文 Table 86-3 列出的策略分三類：糞便檢測（潛血、糞便 DNA）、影像（鋇劑灌腸、虛擬 CT colonography）、內視鏡（軟式乙狀結腸鏡、大腸鏡）。
各方法的優缺點值得理解。糞便潛血（fecal occult blood）有明顯限制：即使做得好，約 50% 已確診大腸癌的患者潛血是陰性的（反映腫瘤間歇性出血）；在無症狀族群中 2-4% 潛血陽性，這些陽性者中不到 10% 真的找到大腸癌，另有 20-30% 找到良性息肉。儘管如此，前瞻對照試驗顯示每年糞便潛血篩檢能顯著降低大腸癌死亡率——但效益要追蹤多年後才浮現，而且其實是來自後續的大腸鏡介入（切除癌前腺瘤），使該世代最終發癌減少約 20%。
由於內視鏡在預防大腸癌死亡上的重要性，許多學會從單純驗糞便潛血，轉向直接提供內視鏡篩檢。大腸鏡（colonoscopy）能評估整個結腸，但併發症較多、需清腸、多數需鎮靜、花費也高。乙狀結腸鏡（sigmoidoscopy）不需灌腸、穿孔與併發症較少、不需鎮靜，並能找出需做全大腸鏡的高風險者；隨機研究強力支持「一次性乙狀結腸鏡」能同時降低大腸癌發生率與死亡率，且效益持續超過 15 年。它的缺點是即使乙狀結腸鏡正常，仍約有 1.5% 的人在近端結腸藏有高風險息肉或腺癌；為彌補這個盲點，做法是提高乙狀結腸鏡頻率（每 5 年，相對於大腸鏡每 10 年）並搭配每年的糞便免疫化學檢測（FIT）。
多標的糞便 DNA 檢測結合糞便 DNA 變化（含甲基化）與 FIT，在接受大腸鏡的族群中對偵測腺癌有 >90% 的敏感度與特異度，但對偵測進階癌前病變的敏感度 <50%。影像方面，虛擬（CT）colonography 對偵測大病灶（>10 mm）準確度不錯，但需清腸、有觀察者間變異，且一旦有發現仍須再做一次大腸鏡（又要再清腸一次）。多數學會同意一般風險者從 45 歲開始篩檢；美國的篩檢遵從率約 60%，未來理想做法可能會納入風險分層因子。（台灣臨床：國健署提供定量免疫法糞便潛血 FIT 作為公費篩檢主力，陽性者再轉介大腸鏡確認。）
86.1.0.5 四、臨床表現、分期與擴散
86.1.0.5.1 表現隨腫瘤位置而異
這是病史問診與鑑別診斷的核心。糞便在通過迴盲瓣進入右結腸時仍相對稀液，因此盲腸與升結腸的癌可以長得很大而不造成阻塞症狀或排便習慣改變。右側病灶常潰瘍出血，造成慢性、隱匿、不改變糞便外觀的失血，所以升結腸腫瘤患者常以缺鐵性的低色素小球性貧血表現。臨床鐵律：任何成人出現無法解釋的缺鐵性貧血（可能的例外是停經前的多產婦女），都必須完整檢視整個大腸（內視鏡與/或影像）。
糞便進入橫結腸與降結腸後變得較成形，所以這裡的腫瘤傾向阻礙糞便通過，引起腹絞痛、偶發阻塞甚至穿孔；影像上常見典型的環狀、束縮的「蘋果核（apple-core）」病灶。直腸乙狀結腸的癌則常伴血便（hematochezia）、裡急後重（tenesmus）與便條變細；這些症狀容易被誤以為是痔瘡，但出現直腸出血或排便習慣改變時，要立刻做肛門指診與乙狀結腸鏡。
86.1.0.5.2 分期、預後因子與擴散模式
預後取決於腫瘤侵入腸壁的深度、是否有區域淋巴結侵犯、以及有無遠端轉移，這些納入 TNM 分類：T 代表侵犯深度、N 代表淋巴結、M 代表遠端轉移。表淺、未侵犯淋巴結、未穿透黏膜下層（T1）或肌肉層（T2）者為第一期（T1-2 N0M0）；穿透肌肉層但未到淋巴結為第二期（T3-4 N0M0）；有區域淋巴結侵犯為第三期（N1-2M0）；轉移到肝、肺、骨等則為第四期（M1）。除非已有明顯的轉移證據，否則分期通常要等手術切除與病理分析後才能準確判定。
幾個高頻預後要點：多數復發發生在切除後的頭 5 年；偶有 5 到 10 年才復發者，這在直腸癌比結腸癌更常見。5 年存活率與分期相關，近數十年各期存活率都在改善（歸功於更徹底的轉移評估與化療）。準確分期至少需採 12 顆淋巴結，採越多越可靠。其他預後較差的因子（Table 86-4）：腫瘤穿透腸壁進入結腸周脂肪、分化差、穿孔或腫瘤黏附鄰近器官、靜脈侵犯、術前 CEA 升高（>5 ng/mL）、特定染色體缺失（如 b-raf 基因突變）、腫瘤位於右側。值得注意：MSI 或 MMR 缺損的腫瘤預後較佳（推測因對腫瘤的免疫反應較強），左側腫瘤預後優於右側；而與多數癌症不同，大腸癌的預後在校正淋巴結與分化後，並不受原發腫瘤大小影響。
擴散方面，大腸癌一般轉移到肝、肺與腹腔。肝臟是最常見的內臟轉移部位——是三分之一復發病例的首發遠端轉移處，並在超過三分之二的患者死亡時受侵犯。它可轉移到腦與骨，但通常不是初始轉移部位，而是在已有全身轉移多年後才出現；不過一旦有骨、腦受侵犯的症狀仍要及時評估處理（如脊髓壓迫、腦出血）。
86.1.0.6 五、治療（依分期與分子標記）
86.1.0.6.1 分期工作與治療前提
分期檢查應包含全血球計數、生化檢查、血清 CEA，以及胸部、腹部、骨盆 CT；視 CT 結果再決定是否加做 MRI 或 PET。可行時應做全大腸鏡找出同時性的其他腫瘤或息肉。一個關鍵原則：雖然手術是局部疾病的根治標準，但只要可行，初始治療應先延後到知道 MMR/微衛星狀態之後——因為 MSI-high 直腸癌可單用檢查點抑制劑（PD-1 抗體）達到根治，不需手術、放療與化療；MSI-high 結腸癌的免疫治療也在研究中。
86.1.0.6.2 局部結腸癌
對絕大多數 MSS 結腸腺癌患者，初始手術切除是標準，且微創（腹腔鏡、機器人）已大致取代開腹。完整切除後，第一期視為治癒。高危第二期與第三期則考慮輔助化療，標準的輔助治療可使整體存活與治癒率提高約 30%。具體做法是化療 3-6 個月，用單藥 fluoropyrimidine（靜脈或口服）或合併 oxaliplatin。要記住一個陷阱：MSI-high 的第二期結腸癌做 5-FU 輔助化療無益，甚至可能有害。
86.1.0.6.3 局部直腸癌
對絕大多數 MSS 直腸腺癌，手術切除是根治標準。除了上述分期，所有直腸癌都應做骨盆 MRI 來評估直腸繫膜邊界與淋巴結。手術可為低位前切除（LAR）或腹會陰切除（APR，因切除肛門括約肌而需永久性結腸造口）。與結腸癌不同，直腸癌（位於腹膜反折處或以下）術後局部復發風險較高，風險隨分期升高、隨距肛門越近而升高，因此需做 APR 的腫瘤局部復發風險高。術前化放療可降低局部復發，第二、三期直腸癌風險夠高，值得考慮術前治療。
近年出現兩個新治療典範。第一，對於放療後遺症被認為不可接受的患者（放射性直腸炎、術後沾黏性小腸阻塞、約 10 年後約 1% 的續發惡性風險，女性還會因子宮受照射而不孕，即使卵巢未在照野內），可改用術前 fluoropyrimidine 加 oxaliplatin 再手術，其局部控制率與術前化放療相近，適合一般風險的第二、三期患者。第二，對術前完整治療後達到完全臨床反應的患者，可考慮非手術處置（watch and wait）——因為約 60-70% 可不靠 LAR/APR 而治癒；但須謹記 30-40% 會復發，要密集追蹤，所幸多數局部復發者仍可手術治癒。
86.1.0.6.4 轉移性大腸癌
第一個要記的原則：完整切除轉移病灶被視為可根治，特別是轉移侷限於單一部位（肝、肺、腹膜）時，開始全身化療前最好先諮詢相關外科。對有腫瘤相關症狀（如腸胃道出血或阻塞）的患者，發現轉移不應排除切除原發腫瘤；但研究顯示，在不可切除的轉移情境下切除原發腫瘤並不改善整體存活，只在個案基礎上施行。
治療上的分子分流是重點。MSI-high 結腸癌應以檢查點抑制劑作為初始治療，這類患者可能長期存活，部分甚至完全反應、不再復發。對絕大多數不適合完整切除轉移的 MSS 大腸腺癌患者，全身化療相較單純安緩和照護能顯著延長存活——轉移患者平均存活 2-3 年，多達 25% 能在化療間歇中存活至少 5 年。
化療骨幹藥物為 5-FU（或 capecitabine）、irinotecan、oxaliplatin 與 bevacizumab，可全部合併（如 FOLFOXIRI-bevacizumab）或部分合併（如 FOLFOX-bevacizumab、FOLFIRI-bevacizumab）。幾個藥理重點值得記：5-FU 是 thymidylate synthase 抑制劑，與 leucovorin 併用，由 DPD 酵素代謝（約 1% 成人缺乏，會增加骨髓抑制與黏膜炎）；irinotecan 是 topoisomerase I 抑制劑，經肝臟葡萄糖醛酸化代謝，UGT 突變者清除下降、毒性增加；oxaliplatin 是鉑類，可造成永久性周邊神經病變；bevacizumab 是抗 VEGF 單株抗體，副作用包括高血壓、腎病症候群、傷口癒合不良，未治療的高血壓還與後可逆性腦病症候群有關。其他有效藥物還有 trifluridine-tipiracil、regorafenib（口服多標的酪胺酸激酶抑制劑，含 VEGF）、fruquintinib（口服 VEGF TKI）。
所有轉移性結腸癌都應做原發腫瘤的分子基因分型，因為它直接決定標靶：
- RAS/RAF 野生型 → 抗 EGFR：無 RAS/RAF 路徑突變者，加上 cetuximab 或 panitumumab 可有極佳反應與延長存活，常與 FOLFOX 或 FOLFIRI 併用。關鍵限制：這效益僅限於左側結腸癌——右側因受體酪胺酸激酶上調而抗藥。副作用為腹瀉與痤瘡樣皮疹，cetuximab（部分鼠源）還有過敏反應。臨床陷阱：對 RAS 突變者用 cetuximab 無益、左右側不分都是常見錯誤。
- BRAF V600E：這類常是右側、女性，常伴 MLH1 甲基化、可為 MMR 缺損，是預後特別差、對標準化療反應不佳的型態。BRAF 抑制劑 encorafenib 核准與 cetuximab 併用。
- HER2 過度表現 + 無 RAS 突變：可用抗 HER2 治療，tucatinib（HER2 TKI）+ trastuzumab（抗 HER2 單株抗體）在美國已核准。
86.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- 腺瘤-癌序列是主軸：多數大腸癌由腺瘤性息肉經多步驟基因變化而來；25% 的人 50 歲、半數 70 歲有腺瘤，但不到 5% 會變癌。絨毛狀腺瘤變癌風險約是管狀的 3 倍，風險看大小與組織學。
- 三條分子路徑：CIN（最常見，APC→KRAS/BRAF→p53）、MMR/MSI、CIMP；彼此不互斥。MSI-high 必查——它對免疫治療敏感、對化療較不敏感，且預後較佳。
- 遺傳約佔 10%、年輕患者約 15%：Lynch（最常見，約 3%，MMR 基因，右側、腸外癌多，建議所有大腸癌普遍篩 MMR/MSI）、FAP（APC，<1%，幾乎 100% 發癌，需結腸切除）、MUTYH（隱性）。
- 篩檢從 45 歲起（USPSTF 2021）；FIT 約半數癌會陰性，內視鏡的真正防癌效益來自切除腺瘤。乙狀結腸鏡正常仍有約 1.5% 近端高風險病灶。
- 位置決定表現：右側 = 缺鐵性貧血（無法解釋的成人 IDA 要查整段大腸）；左側 = 排便習慣改變、便條變細、阻塞、apple-core；直腸 = 血便 + 裡急後重。
- 分期 TNM：I（T1-2 N0）、II（T3-4 N0）、III（N+）、IV（M+）；至少採 12 顆淋巴結；肝是最常見轉移處。
- 治療：第一期手術即治癒；高危第二期與第三期加輔助化療（fluoropyrimidine ± oxaliplatin，3-6 個月），但 MSI-high 第二期勿給 5-FU；直腸癌第二、三期考慮術前化放療或全術前治療，完全反應者可 watch and wait。
- 轉移癌分子分流：化療骨幹（5-FU、irinotecan、oxaliplatin、bevacizumab）+ MSI-high → 檢查點抑制劑、左側 RAS 野生 → cetuximab/panitumumab、BRAF V600E → encorafenib + cetuximab、HER2+ RAS 野生 → tucatinib + trastuzumab；CEA 是復發追蹤標記。
來源：Harrison 22e Ch.086。