23.3 🩺 內科專科考前版

R2-R3 / Fellow 等級。

---

23.3.0.1 📌 一頁重點整理

• 22E 強化 cardiac syncope 早期辨識
• Mavacamten for HCM（22E new）
• ILR (implantable loop recorder) 越來越用
• ESC Syncope Guideline 2018 + ACC/AHA 2017 是基礎

---

23.3.0.2 📜 22E vs 21E 差異

項目	21E	22E
Mavacamten for HCM	—	提（cardiac myosin inhibitor）
ILR for unexplained syncope	提	強化
Syncope risk score (CHESS, OESIL, EGSYS)	提	並列
POTS criteria	略	詳述
Driving restriction post-syncope	提	強化

---

23.3.0.3 🧠 深度機轉

23.3.0.3.1 Reflex Syncope 神經迴路

• Carotid baroreceptor → CN IX → NTS → vagal ↑ + sympathetic ↓
• Bezold-Jarisch reflex from LV mechanoreceptors
• 部分基因易感

23.3.0.3.2 Cardiac Syncope 機轉

• VT/VF: 突發 cardiac output 喪失
• AV block: 心室停跳
• AS/HCM: fixed/dynamic outflow obstruction
• PE: acute RV failure → LV preload ↓
• Tamponade: 心包壓迫

23.3.0.3.3 POTS 機轉

• Hypovolemia subtype
• Neuropathic subtype（autonomic neuropathy）
• Hyperadrenergic subtype
• Mast cell activation 重疊

---

23.3.0.4 💊 進階治療

23.3.0.4.1 Vasovagal Refractory

1. Counter-pressure（first-line）
2. Lifestyle（hydration, salt）
3. Midodrine 5-10 mg tid
4. Fludrocortisone 0.1-0.2 mg/d
5. Pacemaker（cardio-inhibitory type, refractory）— ESC IIa

23.3.0.4.2 Orthostatic Hypotension

• Non-pharm: 補鹽水、compression stocking、head-up tilt 睡姿
• Midodrine, fludrocortisone, droxidopa（22E）
• Avoid: anti-HTN over-titration, alpha-blocker

23.3.0.4.3 POTS

• 補水 (2-3 L/d)、salt 8-10 g/d
• Compression
• BB (propranolol low dose)
• Ivabradine
• Pyridostigmine
• Midodrine

23.3.0.4.4 Cardiac Syncope

• VT/VF：ICD primary or secondary prevention
• Long QT / Brugada / CPVT：ICD ± genetic counseling
• AV block：pacemaker
• AS / HCM：valve replacement / myectomy / ablation / mavacamten
• WPW：ablation

23.3.0.4.5 HCM 治療階梯

1. BB or non-DHP CCB（verapamil）
2. Disopyramide add-on
3. Mavacamten (cardiac myosin inhibitor) — 22E new, EXPLORER-HCM trial
4. Septal myectomy or alcohol septal ablation
5. ICD for high-risk SCD

23.3.0.4.6 ILR (Implantable Loop Recorder)

• For infrequent unexplained syncope (suspected arrhythmic)
• 3 年 battery
• Auto-detection + patient-triggered
• 高 yield > Holter 24-48h

---

23.3.0.5 🌟 Clinical Pearls (10 條)

1. History 60-70% diagnostic
2. ECG 必做 — 沒做就 incomplete
3. AS, HCM 避 vasodilator/nitrate/diuretic over
4. HCM Valsalva 增 murmur
5. POTS 不算 syncope but 可 presyncope
6. Drug-induced QT prolongation 是常被忽略原因
7. Driving restriction post-cardiac syncope（國家規定不同）
8. ILR 對 infrequent episode 比 Holter 強
9. Mavacamten 改變 HCM 治療
10. Family screening 在 channelopathy / HCM 救命

---

23.3.0.6 🔍 特殊情境

23.3.0.6.1 1. 妊娠 syncope

• 多 vasovagal（prone）
• Supine hypotensive syndrome（gravid uterus 壓 IVC）
• 排除 AFE、PE

23.3.0.6.2 2. 老人 fall + syncope

• 雙風險：syncope cause + 跌倒外傷
• Orthostatic + cardiac 都要評
• 多重 medication 檢視

23.3.0.6.3 3. 運動員 syncope

• HCM, ARVC, anomalous coronary
• 嚴格 cardiac workup
• Cardiac MRI

23.3.0.6.4 4. 駕駛限制

• ESC: cardiac syncope, recurrent unexplained → 暫停 driving 6 個月
• 各國細節不同

---

23.3.0.7 📍 台灣 Context

23.3.0.7.1 健保

• ICD: SCD secondary prevention 健保；primary prevention 條件
• Mavacamten 預計引進
• ILR 健保條件
• TAVR for AS 健保

23.3.0.7.2 台灣

• HCM 普及度上升
• Brugada 在亞洲（特別東南亞）較多
• 駕駛規範不如歐美嚴

---

23.3.0.8 ⚠️ 老闆地雷區

1. 運動 syncope 當熱衰竭
2. AS 給 vasodilator
3. HCM 給 nitrate
4. 老人 syncope 不查 orthostatic
5. 不做 ECG
6. 不查 family Hx
7. Vasovagal 過度 workup
8. Driving restriction 不告知

---

23.3.0.9 🎓 內專考重點預測

1. 三大分類處置
2. AS 三聯
3. HCM Valsalva + 治療階梯
4. Channelopathy ECG
5. Orthostatic / POTS
6. CHESS rule

23.3.0.9.1 跨章節整合

• Ch 24 Dizziness
• Ch 268 HCM
• Ch 280 AS
• Ch 252-258 Arrhythmia

---

23.3.0.10 📖 延伸閱讀

• ESC Syncope Guideline 2018
• ACC/AHA Syncope Guideline 2017
• ESC HCM Guideline 2023
• EXPLORER-HCM Trial (Mavacamten)
• TSOC Guidelines

---

23.3.0.11 📚 三階段教材索引

• 醫學生 → Ch 23 medstudent.md
• 國考 → Ch 23 board-prep.md
• 原文 → Ch 23

---

⚠️ AI 草稿。