112.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

112.2.0.1 📌 Cram Sheet

112.2.0.1.1 🔥 高 yield 12
  1. CLL = 西方最常見成人白血病；亞洲 rare；老人病 median 71；M:F 2:1
  2. 唯一不關聯 radiation 的白血病（但 Agent Orange = service-connected）
  3. Mature B cell: CD19+ CD20dim+ CD23+ CD5+ CD200+, surface Ig dim
  4. 診斷：末梢血 clonal B ≥ 5 × 10⁹/L + 上述 immunophenotype，不需 marrow biopsy
  5. MBL：clonal B < 5K + 無 LAD/HSM/cytopenia；high-count 1–2%/yr → CLL
  6. SLL = 組織型 CLL（LAD 但 blood < 5K），治療相同
  7. Prognosis：del(17p) TP53 最差 / del(11q) ATM 差 / trisomy 12 中 / del(13q) sole 最好；IGHV unmutated 差
  8. Watch & wait 是 standard；早治療不延長 OS
  9. 治療 indication: marrow failure / massive 脾 ≥ 6 cm / massive LAD ≥ 10 cm / lymphocyte doubling < 6 mo / steroid-refractory autoimmune cytopenia / B symptoms
  10. Frontline 22E: BTK (acalabrutinib / zanubrutinib) 或 VO (venetoclax + obinutuzumab) fixed 1 yr；FCR 留給 IGHV-mutated young fit（potential cure，但 3–5% t-MN）
  11. Pirtobrutinib = noncovalent BTK，克服 C481S，post-BTK + post-BCL2 indication
  12. Richter’s transformation → DLBCL 居多（0.5%/yr），HL 變體（0.05%/yr）；快速 LAD + B sx + LDH ↑ → PET (SUV > 5) → excisional biopsy
112.2.0.1.2 🔢 必背數字
項目 數字
Median age at diagnosis 71
5-yr OS（modern） > 92%
M:F ratio 2:1（80 歲後 1:1）
末梢血 clonal B 診斷標準 ≥ 5 × 10⁹/L
MBL 進展率（high-count） 1–2% / yr
一般人 MBL prevalence ~12%（老年 ↑）
第一度親屬 risk 8.5x
Hypogammaglobulinemia 發生率 ~85%
皮膚癌 risk 8–15x
Richter’s 轉 DLBCL 0.5% / yr
Richter’s 轉 HL 0.05% / yr
MRD flow sensitivity 1 in 10⁴（0.01%）
MRD ClonoSeq sensitivity 1 in 10⁶
FCR 治療相關 myeloid neoplasm 3–5%

112.2.0.2 ⭐ 高 yield 表

112.2.0.2.1 Cytogenetics（每次治療前 FISH 重測）
FISH 預後 機制
del(13q14.3) sole Best miR-15/16 loss → BCL2 ↑（venetoclax 有效）
Trisomy 12 Intermediate NOTCH1 mut 共存常見
del(11q22.3) Adverse ATM loss → 巨 LAD, young aggressive
del(17p13.1) Worst TP53 loss → chemotherapy-refractory
Complex (≥ 3) Very poor Genomic instability
112.2.0.2.2 Mutations
突變 頻率 預後
SF3B1 8–14% Intermediate
TP53 5–13%（晚期 40%） 差
NOTCH1 10–13% 差（DLBCL transformation 風險）
MYD88 4–8% 較好（IGHV-mutated 共存）
ATM 8–11% 差
112.2.0.2.3 Immunophenotype 鑑別 CD5+ B cell
疾病 CD5 CD23 Cyclin D1 CD10 Surface Ig
CLL + + − − dim+
Mantle cell lymphoma + − + − mod/bright
Marginal zone −/+ −/+ − − mod/bright
Follicular − + − + +

→ CD5+ B → 看 CD23 + cyclin D1 區別 CLL vs MCL（治療完全不同）

112.2.0.2.4 CLL-IPI
變項 不利定義 分
TP53 status Deleted/mutated 4
IGHV Unmutated 2
β2M > 3.5 mg/L 2
Stage Rai I-IV / Binet B-C 1
Age > 65 1
Score 風險 5-yr OS
0–1 Low 93%
2–3 Intermediate 79%
4–6 High 63%
7–10 Very high 23%
112.2.0.2.5 治療藥物（22E 焦點）
Drug 機轉 Indication 主要 SE
Ibrutinib 1st-gen covalent BTK (歷史) frontline / R/R AF, 高血壓, 出血, 關節肌痛
Acalabrutinib 2nd-gen covalent BTK Frontline (ELEVATE-TN) / R/R 較少 AF / hypertension
Zanubrutinib 2nd-gen covalent BTK Frontline (SEQUOIA) / R/R 較少 AF
Venetoclax + Obinutuzumab (VO) BCL2 i + CD20 mAb Frontline 1-yr fixed (CLL14) TLS, neutropenia
Ibrutinib + Venetoclax (IV) BTK + BCL2 Frontline (GLOW, EU only) combo SE
Pirtobrutinib Noncovalent BTK Post-BTK + post-BCL2 (BRUIN) 較溫和
Lisocabtagene maraleucel CD19 CAR-T R/R post-BTK + post-BCL2 (TRANSCEND CLL 004) CRS, ICANS
Obinutuzumab Type II CD20 mAb + venetoclax infusion reaction
Rituximab CD20 mAb AIHA / ITP / 與 venetoclax infusion reaction
Idelalisib PI3Kδ i (歷史) post-BTK/BCL2 hepatitis, colitis
Allo-SCT (RIC) Curative Very high-risk young GVHD ≥ 50%
112.2.0.2.6 Staging（兩系統都要會）
Rai 定義 風險
0 Lymphocytosis only Low
I/II + LAD ± HSM Intermediate
III/IV + anemia (Hb < 11) / thrombocytopenia (< 100K) due to marrow High
Binet 定義
A < 3 LN areas
B ≥ 3 LN areas
C Anemia (Hb ≤ 10) and/or thrombocytopenia (< 100K)
112.2.0.2.7 治療 Indication（IWCLL）
  1. 進行性 marrow failure（worsening anemia / thrombocytopenia, 非 autoimmune）
  2. Massive (≥ 6 cm 脾 / ≥ 10 cm LN), 進行性, symptomatic
  3. 淋巴球倍增 < 6 mo 或 2 mo 內 ↑ 50%
  4. Steroid-refractory autoimmune cytopenia
  5. Symptomatic extranodal involvement
  6. B symptoms（體重 ↓ ≥ 10% / 6 mo, fatigue, 不明發燒 ≥ 100.5°F ≥ 2 wk, 盜汗 > 1 mo）
112.2.0.2.8 Vaccination
類型 是否可打
流感（不活化） ✅
COVID-19（mRNA / 重組） ✅
Recombinant Zoster (Shingrix) ✅（response ~60%）
Pneumococcal (Prevnar 20) ✅
RSV ✅
MMR live ❌
Varicella live ❌
Yellow fever ❌
Oral polio ❌

→ 治療前打疫苗 response 最好

112.2.0.3 🎯 自我檢測 15 題

  1. CLL 診斷需要末梢血 clonal B 多少？ → ≥ 5 × 10⁹/L (5,000/μL)
  2. CLL 典型 immunophenotype？ → CD19+ CD20dim+ CD23+ CD5+ CD200+ surface Ig dim
  3. CD5+ B-cell 鑑別 CLL vs MCL 看什麼？ → CD23（CLL+）+ Cyclin D1（MCL+）
  4. 最差預後 cytogenetic？ → del(17p13.1) TP53 loss
  5. 最好預後 cytogenetic？ → del(13q14.3) sole
  6. IGHV 突變狀態哪個好？ → Mutated（≥ 2% from germline）較好；unmutated 差
  7. MBL 與 CLL 差別？ → Clonal B < 5 × 10⁹/L 且無 LAD/HSM/cytopenia
  8. SLL 與 CLL 治療差別？ → 完全相同
  9. CLL 治療 indication 之一？ → 進行性 marrow failure / massive LAD or 脾 / 淋巴球倍增 < 6 mo / 不應 steroid 之 autoimmune cytopenia / B symptoms
  10. 22E frontline 三選項？ → BTK 單藥 (acala/zanu) / VO fixed 1 yr / IV 或 IVO combo / FCR (limited)
  11. Pirtobrutinib 適用情境？ → Post-BTK + post-BCL2，noncovalent，克服 C481S
  12. CLL approved CAR-T？ → Lisocabtagene maraleucel (liso-cel)，TRANSCEND CLL 004
  13. Richter’s transformation 最常見類型？ → DLBCL（0.5%/yr），其次 HL（0.05%/yr）
  14. Richter’s 確診步驟？ → PET-CT (SUV > 5 可疑) → excisional biopsy（不要 FNA）
  15. CLL 病人禁忌的疫苗？ → 活毒疫苗（MMR live, varicella live, yellow fever, oral polio）

112.2.0.4 🩺 PGY OSCE 場景

112.2.0.4.1 Scenario 1：65 歲健檢 lymphocytosis 30K，無症狀
  • Workup steps:
    1. 詳細病史（家族史、感染史、暴露史 — Agent Orange）
    2. 物理檢查：LAD（cervical / axillary / inguinal symmetry）+ 脾大 + 肝大
    3. CBC + diff + smear（smudge cells 是 CLL 提示）
    4. Flow cytometry on peripheral blood（不需 marrow biopsy）
    5. 若想知道預後 → FISH + IGHV mutational status + TP53 sequencing
  • W&W: 每 3–6 個月追蹤
  • 衛教: 疫苗（不活化/重組）、防曬、年度皮膚檢查、感染早期就醫
112.2.0.4.2 Scenario 2：CLL 病人 Hb 8 + ↑ retic + ↑ bili + Coombs+
  • AIHA secondary to CLL
  • First-line: prednisolone 1 mg/kg/day
  • Refractory: rituximab + treat underlying CLL
  • 嚴重 → 輸血（small volume, monitor 反應，Coombs 陽性可能 minor crossmatch 困難）
  • 不需馬上開始 BTK / VO（除非 steroid 失敗）
112.2.0.4.3 Scenario 3：解釋 BTK 副作用給家屬
  • Atrial fibrillation：定期心電圖；新發生心悸要回診
  • 高血壓：定期量血壓
  • 出血：手術前要停藥 3–7 日；避免阿斯匹靈 + NSAID 同時使用
  • 關節肌肉痛、瘀青：常見，但要回報嚴重的
  • 與 warfarin 合用要小心 → 通常用 DOAC 但仍要 monitor
112.2.0.4.4 Scenario 4：解釋 venetoclax ramp-up
  • 5-week ramp-up（20 → 50 → 100 → 200 → 400 mg / 日）
  • 每次 dose-up 入院 / 觀察監測 K, Ca, P, uric acid（24h before, 6h, 24h after）
  • TLS prophylaxis: hydration + allopurinol（high-risk 加 rasburicase）
  • 高 LAD 或腎功能 ↓ 是 high-risk

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