471.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
對象：醫師國考 / PGY OSCE。中毒是急診站與內科口試的高頻題型，考點集中在「toxidrome 辨識」「解毒劑配對」「去汙染與增強排除的適應症與禁忌」「可透析毒物」。本章把零碎細節壓成對照表，配上 OSCE 常見追問。記憶主軸：生理狀態四分法 → toxidrome → 解毒劑/透析。
471.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
471.2.0.1.1 一、生理狀態四分法（Table 470-1）
把病人先歸入四類，再認 toxidrome。第一步永遠是測完整生命徵象 + 核心體溫（體溫升高是興奮劑中毒/戒斷預後最可靠的不良指標）。
| 生理狀態 | 代表病因 |
|---|---|
| 興奮（stimulated） | 交感擬似劑、抗膽鹼、幻覺劑、藥物戒斷 |
| 抑制（depressed） | 交感溶解劑、膽鹼性、鴉片、鎮靜安眠（GABA 性） |
| 不協調（discordant） | 窒息劑（CO/cyanide/變性血紅素）、CNS 症候群、膜活性藥、AGMA 誘導劑 |
| 正常（normal） | 無毒暴露、心因性、毒性定時炸彈（緩釋劑型、乙醯胺酚、甲醇等）、抗膽鹼 |
471.2.0.1.2 二、五大 toxidrome 對照表
| Toxidrome | 瞳孔 | 皮膚/分泌 | 生命徵象 | 招牌特徵 | 代表毒物 |
|---|---|---|---|---|---|
| 交感擬似 | 大（有對光反應） | 出汗、蒼白 | 心血管體溫↑ | 躁動、抽搐、器官缺血 | cocaine、安非他命、麻黃素 |
| 抗膽鹼 | 大（反應差） | 乾、熱、潮紅 | 心搏過速、體溫↑ | 腸蠕動↓、尿滯留、譫妄、肌陣攣 | 抗組織胺、TCA、抗精神病藥、jimson weed |
| 膽鹼性 | 小 | 大量分泌 | 多變 | SLUDGE/分泌過多、肌束顫動、無力 | 有機磷/氨基甲酸鹽、神經毒氣 |
| 鴉片類 | 針尖 | — | 呼吸抑制、心血管↓ | 昏迷、呼吸抑制（致死） | 海洛因、嗎啡、fentanyl |
| 鎮靜安眠 | 多正常 | — | CNS 呼吸抑制 | 眼振 | BZD、barbiturate、酒精 |
口試常考的瞳孔鑑別：抗膽鹼瞳孔大且乾（乾熱潮紅）；交感瞳孔大但保有對光反應；鴉片與膽鹼瞳孔小。PCP 與 ketamine 是唯二造成旋轉性眼振的興奮劑。
471.2.0.1.3 三、解毒劑對照表（Table 470-4 精華）
| 毒物 | 解毒劑/特異治療 | 關鍵點 |
|---|---|---|
| 乙醯胺酚 | N-acetylcysteine（NAC） | 最常致死藥物；定量濃度指導；細節見 Ch 351 |
| 鴉片類 | naloxone | 給後數分鐘改善「幾乎可診斷」 |
| benzodiazepine | flumazenil | 改善可診斷；長期使用/併促癲癇藥謹慎（誘發抽搐） |
| TCA / 膜活性藥 | 高張碳酸氫鈉；IV 脂質乳劑 | 禁 class IA/IC/III；QRS 延長、末端 QRS 右軸 |
| 水楊酸 | 碳酸氫鈉 + 尿液鹼化；嚴重→透析 | 混合呼吸性鹼中毒 + AGMA、矛盾性酸尿 |
| 一氧化碳（CO） | 高劑量氧氣、高壓氧 | pulse oximetry 假性偏高；靠 co-oximetry |
| 氰化物 | hydroxocobalamin 或亞硝酸鈉 + 硫代硫酸鈉 | 苦杏仁味、乳酸中毒、猝倒 |
| 有機磷/神經毒氣 | atropine（蕈毒鹼）+ pralidoxime 2-PAM（菸鹼） | 膽鹼酯酶 <50%；死於呼吸衰竭 |
| 甲醇/乙二醇 | fomepizole 或乙醇 ± 透析 | 滲透間隙↑ → 延遲 AGMA |
| β 阻斷劑 | glucagon、高劑量胰島素-葡萄糖 | 心搏過緩、低血糖、高血鉀 |
| 鈣離子通道阻斷劑（CCB） | 鈣劑、glucagon、高劑量胰島素-葡萄糖、IV 脂質乳劑 | 低血壓多因血管阻力↓ |
| 心臟糖苷（digoxin） | 抗 digoxin 抗體片段 | 急性中毒高血鉀（K >5.5）為適應症 |
| 鐵 | deferoxamine + 全腸道灌洗 | X 光可見放射不透鐵錠 |
| 鋰 | 透析（嚴重）+ 全腸道灌洗 | 透析後濃度反彈 |
| 變性血紅素血症 | methylene blue（G6PD 缺乏禁用） | metHb >30% / 症狀性 / 缺血 |
| INH | 高劑量 pyridoxine（B6） | 抑制 GABA 合成致抽搐 |
| 急性肌張力不全（dystonia） | benztropine 或 diphenhydramine | 抗精神病藥引起 |
471.2.0.1.4 四、去汙染與增強排除（適應症與禁忌）
去汙染選擇性執行、非常規；>1 小時效益證據不足。 - 活性碳（首選）：1 g/kg。腐蝕性禁用（妨礙內視鏡）；離子化無機物（酸、鹼、cyanide/fluoride/iron/lithium 鹽）吸附差。 - 洗胃：僅保留給其他方法無效的致命毒物（如 colchicine）。腐蝕性、石油蒸餾物、呼吸道未保護、不合作者禁用。 - 全腸道灌洗（WBI）：聚乙二醇溶液；用於毒品包裹（body packing）、重金屬、鋰、緩釋劑型。腸阻塞/麻痺禁用。 - 吐根糖漿：已退場（AAP 2003 停用）。瀉劑無去汙染效益。稀釋只用於腐蝕性。 - 多劑量活性碳（MDAC，腸道透析）：theophylline、phenobarbital、carbamazepine、dapsone、quinine。禁併 sorbitol/瀉劑。 - 尿液鹼化：水楊酸、phenobarbital、methotrexate、chlorpropamide、fluoride、磺胺、chlorophenoxy 除草劑。心衰/腎衰/腦水腫禁用。酸化利尿永不適用且有害。
471.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「昏迷病人三件套」：給藥前考慮 dextrose（除非血糖確認正常）、naloxone、thiamine。給 naloxone/flumazenil/dextrose 後數分鐘改善，分別「幾乎可診斷」鴉片中毒/BZD 中毒/低血糖。
- 「插管時機」追問：咽反射不是可靠指標；靠連續脈搏血氧/血氣。CNS 抑制 + 抽搐保護呼吸道是首要。
- 「為什麼不洗胃」：>10% 病人無顯著洗出量、吸入併發症高達 10%、嚴重併發症 ~1%；改用選擇性活性碳。
- 「TCA 過量心電圖」：QRS 延長 + 末端 QRS 右軸 → 碳酸氫鈉；絕不可用 class IA/IC/III。
- 「CO 中毒血氧為何正常」：PO₂ 與計算飽和度正常，pulse oximetry 假性偏高，要驗 co-oximetry/carboxyhemoglobin。
- 「6 小時觀察」：多數攝入後 6 小時仍無症狀者可安全出院；但毒性定時炸彈（緩釋劑、乙醯胺酚、甲醇、乙二醇）需更長觀察。
- 「定量檢驗有用的中毒」：乙醯胺酚、酒精類（含甲醇/乙二醇）、抗癲癇藥、barbiturate、digoxin、重金屬、鐵、鋰、水楊酸、theophylline、carboxyhemoglobin、methemoglobin。
- 「毒性抽搐」：BZD 先、barbiturate 次；phenytoin 禁忌（theophylline 過量更糟）。
471.2.0.3 治療大原則（速記）
- 五大目標：支持生命徵象 → 防吸收（去汙染）→ 增強排除 → 特定解毒劑 → 防再暴露。但臨床順序是先穩再處理。
- 量核心體溫——興奮劑/戒斷的預後指標。
- 生理狀態四分法 → toxidrome → 解毒劑/透析。
- 去汙染選擇性；活性碳首選；洗胃只給致命毒物。
- 記熟解毒劑配對 + 可透析毒物口訣。
- 心律不整在矯正酸鹼、電解質、氧合、體溫前可能無效。
來源：Harrison 22e Ch.470。對照表取自 Table 470-1（生理狀態）、Table 470-3（管理基礎）、Table 470-4（特定毒物治療）；乙醯胺酚-NAC 見 Ch 351、鴉片見 Ch 467。