439.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。缺血性中風（ischemic stroke）是急診與內科最不能漏掉、也最講求「時間就是腦」的疾病。讀這章請抓住三條主軸：①急性期搶救的時間窗（靜脈溶栓 ≤4.5 小時、機械取栓 6 小時、有影像挑選可延到 24 小時）；②如何找出病因（TOAST 概念：大血管/心源性/小血管/其他/不明）以決定次級預防；③次級預防選藥（心房顫動用口服抗凝、頸動脈狹窄用內膜切除、其餘用抗血小板，全部加上高強度 statin 與血壓控制）。一句話：先判斷能不能再灌流（reperfusion），再回頭追病因防復發。
439.1.0.1 📌 一頁重點
- 病生理核心：腦血管急性阻塞 → 缺血核心（core，數分鐘內壞死）+ 周圍的缺血半影區（ischemic penumbra，缺血但可逆）。腦血流降到 0 約 4–10 分鐘神經元死亡；<16–18 mL/100 g/min 一小時內梗塞。搶救半影區就是再灌流治療的目的。
- 暫時性腦缺血（TIA）：若血流在顯著梗塞前恢復，症狀短暫消失。標準定義持續 <24 小時（多數 <1 小時），但若影像看到相對應的梗塞，就改稱中風（不論時間長短）。
- 急診第一步：ABC + 驗血糖 + 立刻做非顯影腦部 CT區分缺血 vs 出血。確認缺血、無禁忌且 ≤4.5 小時 → 靜脈溶栓。
- 靜脈溶栓：alteplase（rtPA）0.9 mg/kg（最多 90 mg），10% bolus 其餘 1 小時內滴完；或 tenecteplase 0.25 mg/kg（最多 25 mg）單次 bolus 5 秒推完。時間窗 ≤4.5 小時（美國仿單僅核准 0–3 小時）。
- 機械取栓（thrombectomy）：適用大血管阻塞（內頸動脈、MCA、基底動脈）。一般 <6 小時；若灌流影像顯示有可救組織，可延到 24 小時內（DAWN、DEFUSE-3）。
- 血壓：缺血中風急性期容許性高血壓——除非 >220/120 mmHg、或要溶栓時 >185/110 mmHg、或合併惡性高血壓/心肌缺血才降。
- 次級預防三叉路：心房顫動 → 口服抗凝（apixaban 等）；顯著頸動脈狹窄 → 頸動脈內膜切除（CEA）；其餘 → 抗血小板（輕症/TIA 短期雙抗 21–30 天再單藥）。全部加 高強度 statin（目標 LDL <70） 與長期血壓控制。
439.1.0.2 一、病生理：缺血核心、半影區與缺血瀑布
當顱內血管急性阻塞，其供血腦區的血流就下降。下降的幅度取決於側枝循環（collateral）好壞，而側枝又受個人血管解剖、阻塞位置與全身血壓影響——這也是為什麼急性期不隨便把血壓降太低（怕犧牲側枝灌流）。原文給的數字很值得記：腦血流降到零，神經元細胞本體、樹突、軸突與膠細胞會在 4–10 分鐘內死亡；血流 <16–18 mL/100 g 組織/分鐘會在一小時內梗塞；<20 mL/100 g/分鐘則造成缺血但不一定梗塞，除非持續數小時到數天。
兩個必懂概念。其一是暫時性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）：若血流在顯著梗塞形成前就恢復，病人只出現短暫症狀。其二是缺血半影區（ischemic penumbra）——指圍繞在梗塞核心周圍、缺血但功能仍可逆的組織。半影區可用 MRI 或 CT 的灌流影像（perfusion imaging）顯示出來。若血流不恢復，半影區終將進展為梗塞，所以搶救半影區正是再灌流治療的目標。恢復血流不只是供應氧氣與葡萄糖，還能逆轉組織酸中毒、清除麩胺酸（glutamate）與毒性氧自由基、終止從缺血核心擴散出來、增加代謝壓力的皮質擴散性抑制波。
機轉層面要懂這條缺血瀑布（ischemic cascade）：缺血 → 葡萄糖與氧供應減少 → ATP 生成不足 → 膜離子幫浦停擺、細胞去極化 → 細胞內鈉與鈣上升 → 突觸釋出麩胺酸且膠細胞回收失能 → 細胞外麩胺酸持續升高造成興奮性毒性（activates glutamate receptors，增加鈣內流與活性氧）→ 活性氧破壞 DNA、脂質膜。中風後數小時內還會出現先天免疫反應（促發炎小膠細胞活化 + 循環免疫細胞浸潤），雖有助修復卻也可能透過釋放蛋白酶與活性氧加重組織傷害。臨床上有兩個可介入的點：發燒會顯著惡化缺血腦傷、高血糖（葡萄糖 >11.1 mmol/L，即 >200 mg/dL）也會，所以缺血期間與之後要退燒、避免高血糖。誘導低體溫（hypothermia）改善預後尚未明確證實，仍在研究中。
439.1.0.3 二、缺血性中風的病因與分型（TOAST 概念）
雖然急性處置常不取決於病因，但找出病因對降低復發至關重要，重點要放在心房顫動與頸動脈粥狀硬化這兩個有確切次級預防策略的病因。原文也誠實提到：即使做了完整檢查，仍有近 30% 的中風原因不明。臨床上把缺血性中風依機轉分類（TOAST 分型概念）：
| 機轉分型 | 代表病因 | 約占比 / 特徵 |
|---|---|---|
| 心源性栓塞（cardioembolic） | 非瓣膜性心房顫動（最常見）、心肌梗塞後附壁血栓、瓣膜病、心內膜炎、卵圓孔未閉的反常栓塞 | 約 20%；常突然發作、症狀一開始就最嚴重 |
| 大血管動脈粥狀硬化（large-artery） | 頸動脈粥狀硬化（分岔處與近端內頸動脈）、主動脈弓、顱內動脈硬化 | 頸動脈來源約 10%；以動脈對動脈栓塞為主而非局部血栓 |
| 小血管中風（small-vessel / lacunar） | 穿通小動脈（30–300 μm）的動脈粥狀血栓或脂質玻璃樣變性 | 約 20%；高血壓與年齡為主要危險因子 |
| 其他確定病因 | 動脈剝離、血液高凝狀態、血管炎、moyamoya、CADASIL 等 | 年輕中風要特別想到剝離 |
| 不明原因（cryptogenic） | 查不出來 | 近 30% |
心源性栓塞最重要的是非瓣膜性心房顫動，機轉是心房或心耳內形成血栓後脫落栓塞，年中風風險平均約 5%，可用 CHA₂DS₂-VASc 分數估算。栓子最常卡在顱內內頸動脈、MCA、PCA 或其分支。反常栓塞（paradoxical embolism）指靜脈血栓經卵圓孔未閉（PFO）或心房中隔缺損跑到動脈循環，可用攪拌生理食鹽水的氣泡顯影超音波（bubble study）證實右到左分流；但 PFO 在一般人約 15% 都有，是否為元凶常需有靜脈血栓來源佐證。
大血管：頸動脈粥狀硬化最常發生在總頸動脈分岔與近端內頸動脈，危險因子同一般動脈硬化（男性、年長、抽菸、高血壓、糖尿病、高膽固醇）。分類看是否有症狀（6 個月內同側中風/TIA 即為「症狀性」，風險高於無症狀者）與狹窄程度。動脈剝離（dissection）是 <60 歲年輕中風的常見栓子來源，通常先痛（頸/頭痛）再中風，與 Ehlers-Danlos type IV、Marfan、纖維肌肉發育不良、外傷（車禍/運動傷害）、頸部推拿有關；多數會自癒，2 週後少復發。
小血管中風（lacunar）是穿通小動脈阻塞造成的小梗塞（3 mm 到 2 cm），高血壓與年齡是主因。四個經典症候群要會背：①純運動偏癱（內囊後肢或橋腦，臉、手、腳幾乎都受影響）；②純感覺中風（腹側視丘）；③失調性偏癱（橋腦腹側或內囊）；④構音障礙加笨拙手（橋腦腹側或內囊膝部）。小血管中風恢復通常較快較完全。
439.1.0.4 三、急性評估與影像
中風臨床診斷確立後（Ch 437），要走有序而快速的評估治療流程。第一目標是預防或逆轉腦傷：先處理 ABC（呼吸道、呼吸、循環），指尖血糖偵測並治療低/高血糖。接著做急診非顯影頭部 CT 來區分缺血 vs 出血——臨床上沒有任何徵象能百分百分辨兩者，但意識更差、初始血壓更高、發作後症狀持續惡化偏向出血；而一開始就最嚴重、或會緩解的缺損偏向缺血。
評估的優先順序原文寫得很清楚：一旦懷疑中風，先評估呼吸道與血壓，接著確立最後看起來正常的時間（last seen normal）。有失能性神經缺損（特別是 NIHSS >5）的病人可能適合溶栓和/或血管內治療。記住：溶栓前真正必要的只有腦部影像與指尖血糖，其他抽血（CBC、生化、PT/PTT、心電圖、X 光、血脂等）不該延誤溶栓。
影像流程（作者建議的路徑）：院前若懷疑中風先電話通知醫院啟動「中風代碼」，到院立刻做非顯影 CT；若無出血且符合溶栓資格（通常 last seen well <4.5 小時）就在 CT 室內給藥，接著做從左心房到顱頂的 CT 血管攝影（CTA）找適合取栓的目標病灶。若是發作後 6–24 小時才到的病人，不考慮溶栓，是否取栓改由灌流影像（perfusion imaging）決定。附帶記一個影像徵象：頭部 CT 上的「MCA 高密度徵象（hyperdense MCA sign）」對 MCA 阻塞特異度高但敏感度差（只有約 20% 的 MCA 阻塞病人會出現）。
439.1.0.5 四、靜脈溶栓：適應症、禁忌與時間窗
靜脈溶栓的證據基石是 NINDS rtPA 試驗：在發作 3 小時內用 IV rtPA（0.9 mg/kg，最多 90 mg；10% bolus，其餘 60 分鐘滴完）對比安慰劑，結果 rtPA 組「只剩極輕微失能」的病人絕對增加 12%（44% vs 32%）。代價是症狀性顱內出血 rtPA 組 6.4%、安慰劑組 0.6%——儘管出血增加，3 小時內治療仍改善整體預後。後來的 ECASS III 把窗延伸到 3–4.5 小時（排除 >80 歲與有舊中風的糖尿病人），90 天良好預後 52.4% vs 45.2%，療效雖然較弱但仍確立。基於此，rtPA 在歐洲與加拿大核准到 3–4.5 小時，在美國仿單只核准 0–3 小時。亞洲（日本、中國）常用較低劑量 0.6 mg/kg，出血較少、療效相近（亞裔出血傾向較高）。
時間窗的定義要會講：發作時間 = 症狀目擊開始的時間，或最後看起來正常的時間；睡醒才發現中風者，發作時間算上床睡覺的時間。 進階影像（MRI）可幫忙挑選 4.5 小時以後仍可獲益的病人。輕症中風（NIHSS 0–5、不失能）對急性 aspirin 或短期雙抗（aspirin + clopidogrel）的反應與 rtPA 相當。
tenecteplase 是另一選擇：0.25 mg/kg IV bolus 5 秒推完（最多 25 mg），因為不需要 1 小時滴注，轉送到綜合中風中心做取栓時更方便（免去重症轉送），多家中心已採用（但用於急性缺血中風屬仿單外使用 off-label）。
下表整理 IV rtPA / tenecteplase 的適應症與禁忌（對照 Table 438-1）：
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 適應症 | 臨床診斷中風；發作到給藥 ≤4.5 小時；CT 無出血、且水腫未超過 MCA 區域 1/3；年齡 ≥18 歲 |
| 禁忌 | 治療後仍持續血壓 >185/110 mmHg；出血體質；近期頭部外傷或腦出血；前 14 天內大手術；前 21 天內腸胃道出血；近期心肌梗塞 |
| rtPA 給法 | 0.9 mg/kg IV（最多 90 mg），10% bolus，其餘 1 小時內滴完 |
| tenecteplase 給法 | 0.25 mg/kg IV push 5 秒（最多 25 mg） |
| 給藥後注意 | 兩條周邊靜脈（避免動脈/中央靜脈導管）；頻繁量血壓；24 小時內不給其他抗血栓藥；神經惡化或血壓失控就停滴、給 cryoprecipitate、緊急重做影像；≥2 小時內避免導尿 |
439.1.0.6 五、機械取栓（endovascular thrombectomy）
大血管顱內阻塞（MCA、顱內內頸動脈、基底動脈）血栓量大，常無法單靠靜脈溶栓打通，死亡率與致殘率高。機械取栓用於不適合溶栓、有溶栓禁忌、或溶栓後未打通的病人。2015 年六個隨機試驗一致顯示：對 CTA 證實的內頸動脈與 MCA 阻塞、發作 <6 小時內治療（不論有無先給 tPA），血管內治療改善預後。合併分析勝算比（OR）2.49，達到 mRS 0–2（正常或雖有症狀但生活自理）的比例取栓組 46% vs 內科組 26.5%，且有死亡率獲益。時間越快越好：腹股溝穿刺在發作 2 小時內，良好預後勝算超過 3；拖到 8 小時只剩 2。
延長時間窗：若灌流影像（CT/MR perfusion）顯示側枝循環好、有可救組織，可治療到 24 小時內。DAWN 試驗：取栓 vs 純內科良好預後 47% vs 13%；DEFUSE-3：在發作 16 小時內治療確認 45% vs 17%。基底動脈阻塞的取栓（非隨機資料）顯示安全可達 24 小時。取栓前若病人適合且安全，先給 IV 溶栓（rtPA 或改用 tenecteplase）可改善取栓結果。 這也帶動了能快速辨識與治療大血管缺血的綜合中風中心（comprehensive stroke center）與區域照護系統建置。
439.1.0.7 六、急性期內科支持：血壓、血糖、體溫與水腫
內科支持的即時目標是優化半影區的腦灌流，同時預防臥床併發症——肺炎、泌尿道感染、皮膚與深部靜脈血栓（DVT）/肺栓塞。皮下肝素（未分劃與低分子量）安全可用；氣動壓迫襪（pneumatic compression stockings）降低 DVT 風險、是肝素的安全替代。
血壓是醫學生最常考的細節。因為缺血腦的側枝灌流可能依賴血壓，急性期是否降壓有爭議。原文的閾值要背：血壓 >220/120 mmHg、或有惡性高血壓/合併心肌缺血、或要溶栓而血壓 >185/110 mmHg 時才降壓。 當心肌與腦同時有需求時，可先用 β₁ 阻斷劑（如 esmolol）降心率減少心臟做功又維持血壓。例行把血壓降到上述閾值以下反而可能惡化預後。
血糖：監測並維持 <10.0 mmol/L（180 mg/dL）、且至少 >3.3 mmol/L（60 mg/dL）；更積極的血糖控制不會改善預後。發燒有害，要用退燒藥與體表降溫處理。
腦水腫與外科：約 5–10% 病人腦水腫嚴重到意識混濁與腦疝；水腫在第 2–3 天達高峰、可持續約 10 天，梗塞越大越易發生。可用限水、IV mannitol 或高張食鹽水提高血清滲透壓（但避免低血容造成低血壓）。惡性 MCA 梗塞做去骨瓣減壓（hemicraniectomy）可降低死亡率 50%、改善存活者預後（>60 歲獲益較少但仍顯著）。小腦梗塞要特別警覺：可能像迷路炎（劇烈眩暈嘔吐），但即使少量水腫也可能阻塞腦脊髓液造成水腦或直接壓迫腦幹（昏迷、呼吸停止），神經惡化時要在嚴重腦幹壓迫前做枕下減壓。
439.1.0.8 七、抗血栓治療（急性期）
抗血小板：aspirin 是唯一證實對急性缺血中風有效的抗血小板藥。兩大試驗 IST 與 CAST 顯示中風發作 48 小時內用 aspirin（IST 300 mg/d、CAST 160 mg/d）能小幅減少中風復發與死亡，且不增加出血性中風。每治療 1000 名急性中風，頭幾週約預防 9 例死亡或非致命中風復發，6 個月時約少 13 人死亡或失能。輕症中風或 TIA 後短期 aspirin + clopidogrel（或 + ticagrelor）能有效預防早期再中風。
抗凝：多項試驗顯示例行抗凝對動脈粥狀血栓性腦缺血沒有好處且增加出血，所以不該對動脈粥狀硬化性中風例行給肝素或抗凝。動脈剝離相關中風，肝素/口服抗凝大概不比 aspirin 更有效。例外：硬腦膜竇血栓（dural sinus thrombosis）抗凝可能有助於阻止進展。
神經保護（neuroprotection）：阻斷興奮性胺基酸路徑的藥物在動物有效，但人體試驗都沒證實有效。低體溫在心跳停止有效、動物中風模型也有保護，但在缺血中風病人研究不足，且會增加肺炎率；低體溫合併去骨瓣減壓並不優於單純減壓。
439.1.0.9 八、次級預防：抗血小板、抗凝、頸動脈與危險因子
次級預防是把病因分流後對症下藥。原文作者的實務路徑很適合當記憶骨架：
心房顫動 → 口服抗凝。 若住院期間確立或新發現心房顫動，作者偏好終身 apixaban 5 mg 一天兩次（腎功能差減為 2.5 mg 一天兩次）。若住院沒測到，安排門診心電監測找陣發性心房顫動，期間先給抗血小板，測到再轉口服抗凝。證據面：對非瓣膜性心房顫動，VKA（warfarin，INR 2–3）降中風約 67%；直接口服抗凝劑（DOAC）更方便有效——dabigatran（RE-LY）、apixaban（ARISTOTLE）、rivaroxaban（ROCKET-AF）、edoxaban 都不劣於甚至優於 warfarin。風險用 CHA₂DS₂-VASc 估：分數 0 → aspirin 或不用；1 → aspirin 或口服抗凝；≥2 → 口服抗凝。
顯著頸動脈狹窄 → 頸動脈內膜切除（CEA）。 作者若發現顯著內頸動脈狹窄，不論梗塞大小都在同次住院轉介 CEA。證據面：症狀性狹窄 ≥70%（NASCET/ECST）手術獲益顯著（NASCET 兩年同側中風 26% → 9%，絕對降 17%、相對降 65%）；50–70% 也有但較弱；最好在症狀發作 2 週內手術。無症狀狹窄 ≥60%（ACAS/ACST）手術絕對獲益小（5 年僅約 5–6%、每年約 1%），是否手術較有爭議。頸動脈支架（stenting）對高手術風險者（SAPPHIRE）與一般風險者（CREST）大致與 CEA 相當；≥70 歲老人 CEA 併發症較支架少。
其餘（非心源性）→ 抗血小板。 作者對非心源性中風/TIA 給 aspirin 81 mg/d（先 load 325 mg）。輕症中風（NIHSS <5）或 TIA：加 clopidogrel（600 mg load 後 75 mg/d）或 ticagrelor（180 mg load 後 90 mg 一天兩次）雙抗 21–30 天，之後單用 aspirin。短期雙抗的證據來自中國的 CHANCE 試驗與美國 NIH 的 POINT、THALES 試驗。ticagrelor 的優勢是不受 CYP2C19 多型性影響——clopidogrel 在相當比例（尤其亞裔）的人會因 CYP2C19 多型性代謝不良而失效。顱內動脈硬化（管徑縮 >50%）則雙抗至少 3 個月再轉單藥（WASID 顯示 warfarin 不優於 aspirin 且出血多）。長期 clopidogrel + aspirin 併用不建議（MATCH、CHARISMA、SPS3 都顯示無益且增加出血）。
危險因子（全部都要管）：高血壓是最重要的危險因子，一般治療目標 <130/80 mmHg，長期目標收縮壓 <120 mmHg（SPRINT 顯示降到 <120 比 <140 減少中風與心肌梗塞 43%）——但急性期容許性高血壓，頭幾天到幾週可放寬以維持側枝灌流。高強度 statin（atorvastatin 80 mg 或 rosuvastatin 40 mg），目標 LDL <70 mg/dL（除非中風非動脈粥狀血栓成因）；statin 不耐者用 PCSK9 抑制劑。戒菸；糖尿病預防是最有效的初級與次級預防策略。特殊病因抗凝：抗磷脂症候群用 warfarin（INR 2–3），癌症相關中風用 apixaban，硬腦膜竇血栓用肝素後轉口服抗凝。
439.1.0.10 九、TIA 與中風中心、復健
TIA 是中風的重要前兆：TIA 後 3 個月內中風風險約 10–15%，多數發生在頭 2 天，可用 ABCD² 分數估（年齡 ≥60、血壓 ≥140/90、單側無力 2 分/言語障礙 1 分、持續 >60 分 2 分、糖尿病；分數越高 3 個月中風率越高）。因此 TIA 要緊急評估與治療，評估流程與中風相同。TIA 症狀已改善是溶栓的禁忌，但因前幾小時到幾天風險高，有些醫師會收住院以便症狀復發時快速溶栓，並給短期 aspirin + clopidogrel。
中風中心與復健：在中風單位（stroke unit）治療後接續復健能改善神經預後、降低死亡率。提供 24 小時急性評估的中風團隊（可用遠距中風 telestroke）是初級與綜合中風中心的核心。復健包含早期物理、職能、語言治療，預防臥床併發症；強制使用療法（constraint-induced movement therapy，固定健側）即使中風多年後仍能改善偏癱；SSRI 是否改善運動恢復有爭議但可預防中風後憂鬱。
439.1.0.11 🎯 醫學生最該記住的 10 件事
- 半影區（penumbra）是缺血但可逆的組織，搶救它就是再灌流治療的目的；腦血流歸零 4–10 分鐘神經元死亡。
- 急診先做非顯影 CT 區分缺血 vs 出血；溶栓前真正必要的只有腦部影像與指尖血糖。
- 靜脈溶栓 alteplase 0.9 mg/kg（最多 90 mg，10% bolus + 1 小時滴完）或 tenecteplase 0.25 mg/kg bolus，時間窗 ≤4.5 小時（美國仿單僅 0–3 小時）。
- 機械取栓一般 <6 小時；有灌流影像挑選（DAWN/DEFUSE-3）可延到 24 小時，適用 MCA/內頸/基底大血管阻塞。
- 急性期血壓容許性高：>220/120、或要溶栓 >185/110、或惡性高血壓/心肌缺血才降。
- 血糖維持 <180 mg/dL 且 >60 mg/dL；發燒要退燒。
- 次級預防三分流：心房顫動→口服抗凝（apixaban）；頸動脈狹窄→CEA；其餘→抗血小板。
- 症狀性頸動脈狹窄 ≥70% 做 CEA（最好 2 週內）；CHA₂DS₂-VASc ≥2 給口服抗凝。
- 輕症/TIA 短期雙抗（aspirin + clopidogrel 或 ticagrelor）21–30 天再單藥；ticagrelor 不受 CYP2C19 影響（亞裔重要）。
- 全部加高強度 statin（目標 LDL <70）與長期血壓控制（目標 <130/80，長期 <120）；TIA 用 ABCD² 估風險。
來源：Harrison 22e Ch.438。所有時間窗、劑量（alteplase 0.9 mg/kg、tenecteplase 0.25 mg/kg）、血壓血糖閾值、NIHSS、取栓時間窗（6h/24h，DAWN/DEFUSE-3）、抗血小板/抗凝選擇、TOAST 分型概念均對照原文。