415.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。肥胖（obesity）在 22 版 Harrison 已經被明確定位成一個「慢性疾病」，而不是病人「意志力不夠」的生活選擇——這個觀念的轉變，加上 2021 年以後一連串以營養素刺激荷爾蒙（nutrient-stimulated hormone）為基礎的新藥問世，讓肥胖的藥物治療在短短幾年內出現革命性的進步。讀這一章請把握三條主線：第一，評估不能只看 BMI，要同時看脂肪分布（腰圍）與共病；第二，治療永遠以生活型態（lifestyle）為地基，再依 BMI 風險級別往上加藥物、加手術；第三，新一代 GLP-1 與 GLP-1/GIP 雙效藥物把藥物減重的天花板從「個位數百分比」拉高到接近手術的水準。心法是：sensitive history（用詞要中性、別讓病人覺得被批判）→ BMI＋腰圍＋共病分級 → lifestyle 為核心 → 依風險加藥／加手術。

415.1.0.1 📌 一頁重點

評估四步驟：聚焦肥胖的病史（飲食、活動、睡眠、壓力）、身體檢查（程度與類型）、共病評估、評估病人改變的準備度（readiness to change）。
分類用 BMI（Table 414-1）：過重 25–29.9、Obesity I 級 30–34.9、II 級 35–39.9、Extreme（III 級）≥40。亞太族群閾值較低（同樣體重下代謝風險更高）。
腰圍（waist circumference）測內臟脂肪，是獨立於 BMI 的代謝症候群／糖尿病／心血管風險指標；BMI ≤35 時特別該測。
治療目標：6 個月減 8–10% 是務實目標；改善共病與生活品質才是真正目的，不是把 BMI 壓回正常。治療階梯依 BMI 級別決定（Table 414-4）。
生活型態（永遠的基礎）：每日熱量赤字 500–750 kcal；女性 1200–1500、男性 1500–1800 kcal/d；每週 150 分鐘中強度或 75 分鐘高強度有氧，維持減重常需 >300 分鐘/週；加上行為治療（CBT、自我監測）。單靠 lifestyle 約減 3–5 kg。
藥物（BMI ≥30，或 ≥27＋共病），placebo-subtracted 1 年減重：phentermine 4.4%、orlistat 4.1%、phentermine/topiramate 8.0%、naltrexone/bupropion 5.1%、liraglutide 5.4%、semaglutide 12.5%、tirzepatide 17.8%（最強）。setmelanotide 用於單基因／症候群型肥胖。
手術（bariatric surgery）：BMI ≥40，或 ≥35＋共病。sleeve gastrectomy 與 Roux-en-Y gastric bypass（RYGB）為主流；繞道手術 12–18 個月平均減 28–33% 總體重；糖尿病可顯著改善甚至緩解。
22E 新藥動向：retatrutide（GLP-1/GIP/glucagon 三效）等下一代藥物仍在臨床試驗階段，預期把減重幅度再推高。

415.1.0.2 一、評估：用中性語言開場，BMI 之外更要看脂肪分布與共病

肥胖評估的第一步，其實是「怎麼開口」。原文特別提醒：obesity 這個字對許多病人帶有強烈的負面、被指責的意味，跟告訴病人「你有糖尿病或高血壓」完全不同。病人偏好醫師用比較中性的詞，例如「體重（weight）」「過多的體重（excess weight）」「BMI」或「不健康的體重」，而不是 obesity、morbid obesity 或 fatness 這類被感受為污名化的字眼。這不是表面禮貌，而是會直接影響後續配合度的臨床技巧。

評估有四個主要步驟：聚焦肥胖的病史、身體檢查確定肥胖程度與類型、評估共病與併發症、評估病人改變的準備度。 病史要回答七個核心問題：哪些因素造成體重增加？肥胖如何影響健康？病人的風險等級？病人覺得管理體重最困難的是什麼？目標與期待？開始減重計畫的動機強不強？需要什麼樣的幫助？大多數肥胖是由生物-心理-社會與行為因素促成，但病史也可能指向次發性原因值得進一步檢查——要想到多囊性卵巢症候群（PCOS）、甲狀腺低下、Cushing 症候群、下視丘疾病。也別忘了藥物引起的體重增加：糖尿病藥（insulin、sulfonylureas、thiazolidinediones）、類固醇、抗精神病藥（clozapine、olanzapine、risperidone）、情緒穩定劑（lithium）、抗憂鬱藥（三環類、MAOI、paroxetine、mirtazapine）、抗癲癇藥（valproate、gabapentin、carbamazepine）。要注意 NSAID 與鈣離子通道阻斷劑會造成周邊水腫，但不是真的增加體脂。

病史裡還有兩個常被忽略的面向。一是體適能與久坐行為：身體適能與久坐生活是全因死亡率的重要預測因子，而且獨立於 BMI 與體組成之外——這就是為什麼運動史要問清楚，也是把運動當成治療手段的理由。二是睡眠：睡眠剝奪會改變食慾調節、增加交感活性、降低胰島素敏感性、打亂晝夜節律；壓力則透過活化腎上腺皮質軸、升高 cortisol 來影響體重與飲食行為。

身體檢查的核心是三個人體測量值：體重、身高、腰圍。BMI＝體重(kg)/身高(m)²，用來分類體重狀態與疾病風險（Table 414-1）：過重 25.0–29.9、Obesity I 級 30.0–34.9（高風險）、II 級 35.0–39.9（非常高）、Extreme obesity（III 級）≥40（極高）。原文明確指出，亞太地區（Asia-Pacific）的過重與肥胖閾值被建議訂得更低，因為這個族群在較低體重時就出現血糖與血脂異常（台灣臨床：這也是為什麼台灣常用更低的 BMI 切點看待過重與肥胖）。BMI 的根本限制在於它只量「大小」，量不出體組成、脂肪分布、健康或生活品質；但作為篩檢與族群層級的死亡率／罹病率估計仍然有用，因為臨床上直接量體脂並不普及。

正因為 BMI 量不出脂肪在哪，腰圍（或腰臀比）就格外重要：過多的腹部脂肪是內臟脂肪（visceral adipose tissue）的替代指標，獨立於 BMI 與較高的代謝症候群、糖尿病、心血管疾病風險相關，建議在 BMI ≤35 的人於髂脊上方水平測量（Table 414-2 列出各族群的腰圍切點）。

共病評估則依症狀、危險因子與臨床懷疑度而定，但所有病人都該做：空腹血脂（總膽固醇、LDL、HDL、三酸甘油酯）、生化、糖化血色素（HbA1c），並量血壓。肥胖牽連的器官系統極廣（Table 414-3）——心血管（高血壓、心衰、冠心病）、呼吸（呼吸困難、阻塞性睡眠呼吸中止 OSA、換氣不足）、內分泌代謝（代謝症候群、第 2 型糖尿病、血脂異常、PCOS）、腸胃（胃食道逆流、脂肪肝、膽結石）、肌肉骨骼（痛風、膝髖退化性關節炎）、皮膚（acanthosis nigricans、skin tags、hidradenitis suppurativa）、泌尿生殖（壓力性尿失禁、男性性腺低下）、神經（中風、特發性顱內高壓、失智）與心理（憂鬱、自尊低落、身體形象困擾、社會污名化）。一般而言，共病的數目與嚴重度會隨肥胖程度升高。

最後兩塊是「分級」與「準備度」。AACE/ACE 指引提出一套以族群特異 BMI 切點＋併發症評估的肥胖疾病分期（Fig. 414-1）：Stage 0 只有 BMI 異常但無併發症；Stage 1 有一到多個輕中度併發症；Stage 2 至少一個嚴重併發症。另有獨立於 BMI 的 Edmonton Obesity Staging System（EOSS），就醫學、功能、心理三面向把肥胖分成 0–4 級。準備度（readiness to change）則可用動機式晤談（motivational interviewing）的 0–10 量尺錨定病人的「重要性」與「信心」，在病人還沒準備好時硬推生活型態改變，往往只會造成挫折、反而傷害後續減重。

415.1.0.3 二、治療總論與生活型態：永遠的地基

治療的首要目標是改善肥胖相關併發症與共病、提升生活品質、降低未來併發症風險，而不是單純追求數字。要不要積極治療、用哪些工具，採用「共享決策（shared decision-making）」，把病人的風險狀態、期待、價值觀與可用資源一起納入。並非所有被 BMI 篩出的肥胖都需要治療（因為 BMI 是不完美的指標），但有共病、能從減重獲益的病人就該積極處理。治療永遠從生活型態管理開始，再依 BMI 風險級別考慮加上藥物或手術（Table 414-4）。一個務實又實際的初始目標是6 個月內減 8–10%。

生活型態管理有三大要素：飲食、身體活動、行為矯正。因為肥胖本質上是能量失衡的疾病，病人必須學會能量怎麼進（飲食）、怎麼出（活動）、以及怎麼把這些整合進日常（行為治療）。單靠生活型態管理，相較於不治療或常規照護，可帶來約 3–5 kg 的適度減重。

飲食治療的核心是減少總熱量。AHA/ACC/TOS 指引建議從比病人習慣飲食少 500–750 kcal/d 的赤字開始；或開立女性 1200–1500、男性 1500–1800 kcal/d（依體重調整）的飲食，對應每週減約 1–2 磅。可透過食物替換達成赤字：較小份量、多蔬果、全穀、瘦肉與脫脂乳品、少油炸與額外油脂、用水取代含糖飲料；目標要符合 SMART 原則。巨量營養素（macronutrient）的比例其實不是重點——多項隨機試驗比較低碳、低脂、地中海飲食，結論是減重主要取決於總熱量的減少與遵從度，而非碳水／脂肪／蛋白質的比例；最終配比應由病人的口味、烹調習慣、文化與共病（代謝風險）決定，並可轉介營養師做醫療營養治療。另一個角度是能量密度（energy density）：人傾向吃固定「體積」的食物，所以多吃湯、蔬果、燕麥這類低能量密度食物能控制飢餓、減少熱量。使用代餐（meal replacement）控制份量很方便，研究顯示可達 7–8% 減重。

更積極的極低熱量飲食（very-low-calorie diet, VLCD）偶爾用於有中重度肥胖、保守治療失敗、且有「快速減重能立刻改善的醫療狀況」（控制不良的糖尿病、高三酸甘油酯血症、OSA、症狀性周邊水腫）的高動機病人，目標是 3–6 個月內快速減 13–23 kg，配方通常 ≤800 kcal、50–80 g 蛋白質並含 100% 每日維生素礦物質。DiRECT 試驗用 825–853 kcal/d 配方飲食 3 個月加結構化追蹤，12 個月時近半數糖尿病病人在停掉所有降糖藥下達到緩解。VLCD 必須在能提供醫療監測的環境下、由受訓人員開立。

身體活動治療：單靠運動減重效果只算中等，但飲食＋運動的組合是最有效的行為治療，而運動最重要的角色是維持減重。2018 美國活動指引建議成人每週 150 分鐘中強度或 75 分鐘高強度有氧，最好分散到一週各天；同時要減少久坐（與全因及心血管死亡相關）。把活動融入日常（快走、爬樓梯、做家事庭院、運動），用穿戴裝置記步數都是好策略。要長期減重並維持，常需要高量活動（>300 分鐘/週中強度）——這對多數病人都很嚇人，要循序漸進。

行為治療用認知行為治療（CBT）來建立並強化新習慣：自我監測（記錄飲食活動、量體重）、壓力管理、刺激控制（用小盤子、不在電視前或車上吃）、社會支持、問題解決、認知重建。每提出一個改變，都請病人具體說明「做什麼、何時、何地、怎麼做」並記錄下來，下次回診檢視進度。這些技巧很耗時，常由護理師、進階執業人員或營養師執行。

415.1.0.4 三、藥物治療：第一代與第二代，GLP-1 革命

藥物是輔助（adjuvant）治療，適應症為 BMI ≥30，或 BMI ≥27 併有肥胖相關疾病，且飲食與運動未能成功者。開藥時病人仍要積極參與生活型態計畫，因為這樣的支持能增加總減重量。傳統上肥胖藥分兩大類：影響食慾的中樞作用藥，與抑制腸道脂肪吸收的周邊作用藥。但自 2021 年更有效的營養素刺激荷爾蒙療法問世後，又多了「第一代／第二代」的區分。除了 phentermine 等擬交感神經藥僅核准短期使用外，其餘抗肥胖藥都核准用於慢性體重管理。下面的減重百分比皆為1 年 placebo-subtracted（扣除安慰劑後），依最高劑量計（Table 414-5）。

第一代中樞作用藥直接作用於下視丘與報酬中樞的神經傳導物質，調節飽足（satiety）、飢餓（hunger）與對高報酬食物的渴望（craving）。經典的擬交感腎上腺素類（benzphetamine、phendimetrazine、diethylpropion、phentermine）靠促進 norepinephrine 釋放或阻斷再回收作用。phentermine 是最常開的，但長期療效資料有限；常見副作用是躁動、失眠、口乾、便秘、血壓與心跳上升。其 placebo-subtracted 減重約 4.4%。

phentermine/topiramate（PHEN/TPM, Qsymia）結合一個兒茶酚胺釋放劑與一個抗癲癇藥（topiramate，其減重是在癲癇試驗中意外發現的，機轉可能與調節 GABA 受體、抑制碳酸酐酶、拮抗 glutamate 有關）。經 EQUIP、CONQUER 兩個一年期樞紐試驗驗證，placebo-subtracted 減重約 8.0%（最高劑量），並見劑量相關的心血管代謝改善。常見副作用為感覺異常、口乾、便秘、味覺異常、失眠。因 topiramate 有致畸（口裂）風險，育齡女性用藥前須驗孕並每月追蹤、持續避孕。

naltrexone SR/bupropion SR（NB, Contrave）是鴉片拮抗劑加上多巴胺／正腎上腺素再回收抑制劑的組合：bupropion 刺激下視丘 POMC 神經元釋放 α-MSH，naltrexone 阻斷 β-endorphin 對 POMC 的回饋抑制，讓 MSH 的抑制食慾效果得以發揮。COR 系列試驗的 placebo-subtracted 減重約 5.1%。常見副作用為噁心、便秘、頭痛、嘔吐、頭暈、失眠，且血壓與脈搏的下降比安慰劑少（可能略升）。禁忌包括控制不良的高血壓、癲癇史、暴食症／厭食症、近期 MAOI、長期使用鴉片。

liraglutide（Saxenda 3.0 mg/d）是第一個用於肥胖治療的 GLP-1 受體促效劑（GLP-1 RA），與人類 GLP-1 有 97% 同源性。除了腸泌素（incretin）作用外，它抑制胃排空與 glucagon 分泌，並刺激下視丘弓狀核、腦幹孤束核等處的 GLP-1 受體來降低食慾；半衰期約 11–15 小時，每日皮下注射一次。它 2010 年先核准用於第 2 型糖尿病（≤1.8 mg），2014 年核准用於成人肥胖（≤3.0 mg），2020 年擴及 ≥12 歲青少年。五個 SCALE 試驗（>5000 名成人）的 placebo-subtracted 1 年減重落在 3.4–6.1%（最高劑量約 5.4%）；SCALE TEENS 在青少年達 5%。常見副作用為噁心、腹瀉、便秘、嘔吐，多為輕微且短暫。GLP-1 RA 禁用於本人或家族有甲狀腺髓質癌（medullary thyroid cancer）或 MEN 2 的病人，胰臟炎是警示。

setmelanotide（Imcivree）是 melanocortin-4（MC4）受體促效劑，2020 年核准每日皮下注射，用於 6 歲以上、因 Bardet-Biedl 症候群（BBS）或 POMC、PCSK1、LEPR 缺陷所致的單基因／症候群型肥胖。它直接針對這些罕見遺傳疾病背後的過度進食（hyperphagia）與特定分子機轉。常見副作用為注射部位反應、皮膚色素沉著、噁心、自發性陰莖勃起。

第一代周邊作用藥只剩 orlistat（Xenical, Alli）。它是脂肪酶抑制劑的合成衍生物，在胃與小腸腔內與胰、胃、羧酯脂肪酶的活性位點形成共價鍵，治療劑量 120 mg tid 可阻斷約 30% 膳食脂肪的消化吸收，停藥後 48–72 小時糞便脂肪回到正常。placebo-subtracted 1 年減重約 2.7–4.1%。因吸收 <1%，無全身性副作用，耐受性問題來自脂肪吸收不良（油便、油斑、便急、脂肪瀉），會隨病人控制脂肪攝取而減輕；因可能降低脂溶性維生素 D、E 與 β-胡蘿蔔素，建議補充維生素。2007 年起可作為非處方（OTC）使用。

第二代藥物是這幾年的主角。semaglutide（Wegovy）因更高的減重效力與化學修飾（可每週一次皮下注射、半衰期更長）被視為這個類別的第一個藥。它 2017 年先核准糖尿病（≤1.0 mg/週，2022 加到 2.0 mg），2021 年核准成人肥胖（≤2.4 mg/週）、2022 擴及青少年。STEP 系列試驗（2.4 mg/週）在 68 週的 placebo-subtracted 減重視族群與設計落在 6.2–14.8%（Table 414-5 列 12.5%），STEP 5 在 104 週仍維持 12.6%。STEP TEENS 在青少年使 BMI 降 16.1%（安慰劑反增 0.6%）。更重要的是心血管證據：SELECT 試驗在有心血管病、過重／肥胖但無糖尿病的病人，使主要不良心血管事件（MACE）降低 20%；STEP-HFpEF 則改善心衰相關症狀與運動功能。

tirzepatide（Zepbound）是目前減重效力最強的藥，是第一個每週注射的 GLP-1/GIP 雙受體促效劑，半衰期約 117 小時；其 GIP 活性與天然 GIP 相當，GLP-1 親和力約弱 5 倍，而腦內 GIP 與 GLP-1 作用協同帶來更大減重。它 2022 年核准糖尿病、2023 年核准成人肥胖（5、10、15 mg）。SURMOUNT 系列在 15 mg 劑量的 placebo-subtracted 減重達 11.6–21.4%（Table 414-5 列 17.8%），逼近減重手術的水準。副作用同 GLP-1 RA 以腸胃道（噁心、腹瀉、便秘、嘔吐）為主，多輕微短暫；同樣禁用於甲狀腺髓質癌或 MEN 2 病人。

此外 2019 年核准的口服醫療裝置 Gelesis100 是不吸收的水溶性凝膠，在胃中吸水形成佔約 25% 胃容積的基質，24 週 placebo-subtracted 減重約 2.1%。

22E 新藥動向：在這些第二代藥之後，下一代「多重荷爾蒙促效劑」正在路上。最受矚目的 retatrutide 是 GLP-1／GIP／glucagon 三效促效劑（triple agonist），臨床試驗（第 2 期）顯示減重幅度甚至超過 tirzepatide（既有教材記為約 24%），尚待核准；amylin 類（如 cagrilintide）與 GLP-1 的合併也在發展中。這些都還在試驗階段，本章原文未列入正式療效表，臨床上以「正在改寫減重藥天花板」的方向理解即可。

415.1.0.5 四、減重手術（bariatric surgery）：適應症、術式與成效

當 BMI ≥40（嚴重肥胖），或 ≥35 併有多項共病時，可考慮減重手術（Fig. 414-3；Table 414-4）。手術之所以能大幅減重並改善代謝共病，主要被歸因於腸道荷爾蒙、膽酸代謝、腸道菌叢與脂肪組織代謝的生理反應改變——繞過前腸（foregut）會改變 ghrelin、GLP-1、peptide YY3-36、oxyntomodulin 的反應，迷走神經訊號也可能改變；脂肪量（尤其內臟脂肪）減少則帶來胰島素敏感性與葡萄糖處置改善、adiponectin 上升、IL-6／TNF-α／hsCRP 下降。

術式分兩大類。限制型（restrictive）限制胃容量並減慢排空：可調式胃束帶（laparoscopic adjustable gastric banding）是原型，2001 年核准、束帶內徑可經皮下注射埠調整，但 5 年平均減 20–25% 體重、長期追蹤令人失望，現已近乎淘汰；袖狀胃切除（sleeve gastrectomy）則把胃沿大彎垂直釘合切除約 80%，留下香蕉狀的小胃，減重優於胃束帶。限制＋吸收不良的繞道型（restrictive-malabsorptive）包括 Roux-en-Y gastric bypass（RYGB）、膽胰分流（biliopancreatic diversion, BPD）與 BPD 加十二指腸轉位，通常以腹腔鏡完成。

成效方面，繞道型手術在 12–18 個月平均減 28–33% 總體重，之後體重會有不等程度回升。多項共病（第 2 型糖尿病、高血壓、血脂異常、OSA、生活品質、長期心血管事件）顯著改善。一篇統合分析顯示手術相較不手術，全球死亡風險 OR=0.55、心血管死亡 OR=0.58、全因死亡 OR=0.70。糖尿病改善最受矚目：Swedish Obese Subjects 研究 15 年資料顯示手術讓第 2 型糖尿病新發生率下降 78%；一個 >4000 人的世代研究中，68.2% 在術後 5 年內初次完全緩解，但其中約三分之一在 5 年內復發——早期、未用胰島素、病程短、HbA1c 較低的病人術後改善較好。糖尿病的快速改善被認為來自熱量限制、胰島素阻抗下降，以及腸道荷爾蒙改變帶來的手術特異性效果。

（醫學生臨床要點：術後須終身補充維生素與礦物質並定期追蹤；不同術式各有特徵性併發症——sleeve 較易胃食道逆流，RYGB 有 dumping 與晚發低血糖風險。這些屬一般確立的臨床準則，原文以生理機轉與成效為主軸。）

415.1.0.6 五、結語：把肥胖當慢性病來治

原文的結語值得醫學生記住其精神：肥胖是因環境因素而在全球快速增加的醫療疾病，但它高度異質（heterogeneous）——有些人完全源於遺傳，而底層的遺傳變異強烈影響所有人的肥胖風險。它會導致多重不良健康結果與相當的人類苦難。隨著我們對其發病機轉理解加深，以理解與同理對待肥胖病人、並持續發展更好的治療與預防方法，是值得強調的醫者責任。這也呼應了評估那一節的「用中性語言開場」——治療肥胖，從不污名化病人開始。

415.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

評估不要只看 BMI：BMI 分級（過重 25–29.9、I 級 30–34.9、II 級 35–39.9、III 級 ≥40，亞太閾值更低）要搭配腰圍（內臟脂肪、獨立心血管／糖尿病風險）與共病評估，並用中性語言、評估改變準備度。
治療階梯：生活型態永遠是地基（熱量赤字 500–750 kcal/d、150 分鐘/週中強度運動、行為治療，約減 3–5 kg）；BMI ≥30 或 ≥27＋共病加藥；BMI ≥40 或 ≥35＋共病考慮手術。目標 6 個月減 8–10%。
減重藥效力排序（placebo-subtracted 1 年）：tirzepatide 17.8% > semaglutide 12.5% > PHEN/TPM 8.0% > liraglutide 5.4% ≈ NAL/BUP 5.1% > phentermine 4.4% ≈ orlistat 4.1%。GLP-1 類禁用於甲狀腺髓質癌／MEN 2。
GLP-1 革命的雙重意義：semaglutide 在 SELECT 降 MACE 20%、tirzepatide 是 GLP-1/GIP 雙效、減重逼近手術；setmelanotide（MC4R 促效）專治單基因／症候群型肥胖（BBS、POMC、PCSK1、LEPR）。
手術成效：繞道型 12–18 個月減 28–33% 總體重，SOS 研究糖尿病新發降 78%、初期緩解 68.2%（三分之一 5 年內復發），死亡風險 OR 0.55–0.70；sleeve gastrectomy 切除約 80% 胃、RYGB 為限制＋吸收不良；術後須終身補充營養。
22E 看點：retatrutide（GLP-1/GIP/glucagon 三效）等下一代藥物仍在試驗階段，預期再推高減重天花板——但原文尚未列入正式療效表。

來源：Harrison 22e Ch.414。BMI 分級（Table 414-1）、腰圍切點（Table 414-2）、治療階梯（Table 414-4）、抗肥胖藥療效與禁忌（Table 414-5）、手術成效數據均對照原文；retatrutide 等下一代藥物為前瞻動向、非本章正式療效表內容。（台灣臨床：亞太族群採較低 BMI 切點看待過重與肥胖，與本章「Asia-Pacific 閾值更低」一致。）