432.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。Inborn errors of amino acid metabolism（先天胺基酸代謝異常）多在新生兒就被篩出，但輕型 / 漏掉者會以成人病樣態 來內科 / 內分泌門診。盧醫師強調：「年輕骨鬆 + thrombosis + ectopia lentis → 想 homocystinuria」、「成人不明 hyperammonemia → 想 ornithine transcarbamylase deficiency」、「reproductive age 女性 PKU 不控 → maternal PKU 影響胎兒」。

432.1.0.1 📌 一頁重點

  • 基本概念：

    • 胺基酸（amino acid）= 蛋白質的building block，同時是 neurotransmitter（glycine, glutamate, GABA）、激素 / 輔酶 / 嘌呤 / 嘧啶 / 黑色素的前驅物。
    • 8 個必需胺基酸（essential amino acid）：histidine, isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine, tryptophan, valine（人體無法自合成，需從飲食取得）。
    • 每個胺基酸有獨特的「降解路徑（degradative pathway）」，任何一個酵素缺陷都可能造成 metabolic disorder。
    • 「Aminoacidopathy（胺基酸血症）」：parent amino acid 累積（如 PKU 累積 phenylalanine）。
    • 「Organic acidemia（有機酸血症）」：catabolic pathway 中的中間產物累積（如 methylmalonic acid）。
    • 個別罕見（1:10,000-1:200,000），但整體合計約 1:4000 新生兒。
    • 多數為 autosomal recessive（AR）遺傳。

  • 新生兒篩檢（NBS）漏掉的成人型：本章核心 — 「輕型 / mild variant 在壓力（手術、感染、產後、化療、類固醇、長時間禁食）下才急性發作」。

  • 成人科必認 6 大主角：

    1. Phenylketonuria（PKU, 苯酮尿症） — PAH 缺陷 → phenylalanine 累積；新生兒未治療 → 智能障礙；成人女性懷孕需嚴格 phenylalanine 控制 → maternal PKU syndrome 影響胎兒。
    2. Homocystinuria（高胱胺酸尿症） — CBS（cystathionine β-synthase）缺陷 → homocysteine 累積；Marfanoid + ectopia lentis（向下）+ thrombosis + osteoporosis + intellectual disability。盧醫師：「年輕不明 osteoporosis + DVT 史 → 篩 plasma homocysteine」。
    3. Maple Syrup Urine Disease（MSUD, 楓糖尿症） — BCKD（branched-chain α-ketoacid dehydrogenase）缺陷 → leucine / isoleucine / valine 累積；尿液有「楓糖漿」味；成人型可表現為急性 ataxia + encephalopathy。
    4. Tyrosinemia type I — FAH（fumarylacetoacetate hydrolase）缺陷 → 兒童肝衰竭 + HCC（肝細胞癌）風險高；NTBC（nitisinone）+ tyrosine/phenylalanine restriction治療。
    5. Urea cycle disorders（UCD, 尿素循環缺陷） — OTC（ornithine transcarbamylase）缺陷最常見且 X-linked；急性 hyperammonemia → encephalopathy；女性可在產後 / 類固醇 / 化療首次發作。
    6. Organic acidurias — methylmalonic acidemia（MMA）+ propionic acidemia（PA）+ isovaleric acidemia；新生兒急性 metabolic ketoacidosis + hyperammonemia + hypotonia + 特殊體味（汗腳味、貓尿味）。

  • 內分泌 takeaway（盧醫師強調）：

    • Homocystinuria 篩查 trigger：年輕（< 50 歲）不明 osteoporosis、復發性 DVT / 動脈血栓、ectopia lentis（向下）、不明智能障礙伴瘦長體型 → 抽 plasma total homocysteine + methionine。
    • Maternal PKU：reproductive age 女性 PKU 未嚴格控 → 胎兒嚴重 microcephaly + intellectual disability + 先天性心臟病 + IUGR。懷孕前 2 個月起 phenylalanine 嚴控。
    • OTC deficiency 可在女性「月經、產後、感染、類固醇、valproate、化療」時急性發作；表現意識改變 + ammonia ↑ + 蛋白厭惡史。
    • 不明 hyperammonemia 鑑別：肝衰竭、Reye’s syndrome、valproate、organic acidemia、fatty acid oxidation defect、UCD。
    • Hyperhomocysteinemia（不是 homocystinuria）：MTHFR polymorphism、B12 / folate 缺乏、CKD、smoking、藥物（methotrexate, valproate, isoniazid, nitrous oxide）— 增加 atherosclerosis + thrombosis 風險。

432.1.0.2 🩺 1️⃣ 基礎概念

432.1.0.2.1 Aminoacidopathy vs Organic acidemia

兩者都是胺基酸代謝缺陷，差別在「累積物是 parent amino acid 還是中間代謝物」。臨床鑑別靠 plasma amino acid + urine organic acid 雙重檢驗。

概念 Aminoacidopathy Organic acidemia
累積物 Parent amino acid Catabolic pathway 中間產物（organic acid）
代表 PKU、homocystinuria、tyrosinemia、MSUD Methylmalonic、propionic、isovaleric、glutaric
表現 神經發育延遲、特殊體味、慢性 急性 metabolic acidosis + hyperammonemia + 鞋臭體味
診斷 Plasma amino acid LC-MS/MS Urine organic acid GC-MS
急救 視疾病而定 IV 葡萄糖、矯正酸鹼、carnitine、特殊配方
432.1.0.2.2 共通診斷工具
  • Plasma amino acid（ion-exchange chromatography / LC-MS/MS）— aminoacidopathy 首選
  • Urine organic acid（GC-MS）— organic acidemia 首選
  • Plasma acylcarnitine profile（tandem MS）— fatty acid oxidation + organic acidemia 篩
  • Plasma ammonia（必要時，新鮮樣本 on ice）
  • DNA testing（NGS panel / WES）— 多數確診基於 molecular
432.1.0.2.3 共通治療原則
  • 飲食限制（low protein 或特定胺基酸限制）+ medical food（特殊配方）
  • 輔酶 / 維生素補充（如 B6 for homocystinuria, BH4 for some PKU）
  • 特異性藥物（NTBC for tyrosinemia, betaine for homocystinuria, sodium benzoate / phenylacetate for UCD）
  • 避免 catabolic state（禁食、感染、手術、類固醇 — 都是常見急性發作 trigger）
  • 遺傳諮詢 + 家族篩
  • 轉介 metabolic center
432.1.0.2.4 Table 431-1 簡化（盧醫師整理）

原書 Table 431-1 是各胺基酸代謝缺陷的清單。下表抽出「成人科會碰到的主要 6 個」：

胺基酸 疾病 酵素 遺傳 成人關鍵特徵
Phenylalanine PKU PAH AR 智能障礙 + maternal PKU + 鼠味
Methionine / Homocysteine Homocystinuria CBS AR Marfanoid + 下脫位水晶體 + thrombosis + 骨鬆
BCAA (Leu/Ile/Val) MSUD BCKD AR 楓糖尿味 + 成人 ataxia / encephalopathy
Tyrosine Tyrosinemia type I FAH AR 兒童肝衰竭 + HCC 風險
Urea cycle OTC deficiency OTC XL 急性 hyperammonemia + 蛋白厭惡 + 產後 / 類固醇 trigger
Propionate MMA / PA MUT / PCC AR Acidosis + hyperammonemia + 鞋臭味

432.1.0.3 🩺 2️⃣ Phenylketonuria（PKU, 苯酮尿症）

432.1.0.3.1 流行病學 + 機轉
  • 盛行率約 1:16,500
  • 酵素：phenylalanine hydroxylase（PAH） — 把 phenylalanine 轉成 tyrosine
  • 遺傳：AR
  • 輔酶（cofactor）：tetrahydrobiopterin（BH4 / sapropterin）；BH4 缺陷型（DHPR、PTPS、GTP cyclohydrolase 1）較罕見但需鑑別
432.1.0.3.2 病理生理
  • Phenylalanine 累積 → 競爭 LNAA transporter 把其他 amino acid 擋在血腦屏障外 → 神經傳導物質（dopamine, serotonin, norepinephrine）合成下降
  • Phenylalanine 同時抑制 tyrosinase → melanin 合成下降 → hypopigmentation（皮膚、頭髮淺色）
  • Phenylacetate 累積 → 「鼠味（mousy odor）」（皮膚、頭髮、尿液）
432.1.0.3.3 臨床表現（未治療新生兒 → 成人）
  • 出生正常 → 逐漸 microcephaly + developmental delay
  • Intellectual disability（嚴重）
  • 抽搐、過動、自閉樣行為
  • Eczema
  • 皮膚 / 頭髮 / 眼睛 hypopigmentation
  • 「鼠味」
  • EEG abnormalities
432.1.0.3.4 診斷
  • 新生兒篩檢（Guthrie test → tandem MS） — 台灣全面篩
  • 確診：plasma amino acid（phenylalanine 高 + tyrosine 低 / 正常）
  • 排除 BH4 缺陷型：pterin profile、DHPR activity、BH4 loading test
  • DNA test PAH gene
432.1.0.3.5 治療
  1. 飲食限制 phenylalanine（low-phenylalanine medical food + tyrosine 補充）
    • 目標 plasma phenylalanine 120-360 μmol/L 終生
    • Dietary phenylalanine restriction 在血中 phenylalanine > 360 μmol/L 啟動
    • 兒童順從度好，青少年 / 成人順從度差 → 復發 executive function deficit + 精神症狀
  2. BH4（sapropterin, Kuvan） — 部分 PAH residual activity 患者有反應，可放寬飲食
  3. Pegvaliase（Palynziq）：pegylated phenylalanine ammonia lyase（細菌酵素），SC 注射，將 phenylalanine 直接轉成 trans-cinnamic acid + ammonia
    • 22E 新治療亮點
    • 細菌來源 → 免疫反應風險（hypersensitivity, anaphylaxis） 限制 use
    • 部分患者可恢復「正常飲食」
432.1.0.3.6 Maternal PKU Syndrome（盧醫師強調）

「Reproductive age 女性 PKU 患者，若懷孕前未嚴格控制 phenylalanine，胎兒會嚴重受害 — 即使胎兒本身只是 carrier」

  • 胎兒風險（非 PKU 但暴露於高 phenylalanine）：
    • 嚴重 intellectual disability
    • Microcephaly
    • Congenital heart disease（10-15%）
    • IUGR
    • 顏面異常
  • 預防：
    • 受孕前 2 個月起嚴格限制
    • 懷孕期間 plasma phenylalanine 目標 120-360 μmol/L
    • Multidisciplinary（產科 + metabolic + 營養）
    • 母乳哺餵可能（個別化）

432.1.0.4 🩺 3️⃣ Homocystinuria（高胱胺酸尿症）— 內分泌必懂

432.1.0.4.1 流行病學 + 機轉
  • 盛行率約 1:450,000（古典型 CBS 缺陷）
  • 酵素：Cystathionine β-synthase（CBS） — pyridoxal phosphate (B6) 依賴酵素，把 homocysteine + serine 合成 cystathionine
  • 遺傳：AR
  • 其他型：5,10-methylenetetrahydrofolate reductase（MTHFR）、methionine synthase（cblG）、methionine synthase reductase（cblE）、combined methylmalonic acidemia-homocystinuria（cblC, D, F, J）
432.1.0.4.2 病理生理
  • CBS 缺陷 → homocysteine 累積 + methionine 累積
  • Homocysteine 是 thrombogenic + atherogenic + 損傷血管內皮
  • Homocysteine 與 collagen 交聯異常 → 骨脆 + 結締組織異常
  • Homocysteine 干擾 fibrillin → ectopia lentis
432.1.0.4.3 臨床表現（4 大系統）
  • 眼：Ectopia lentis（水晶體脫位）— 向下、向中（與 Marfan 向上相反）
  • 骨骼：
    • Marfanoid habitus（高瘦 + 蜘蛛指）
    • Osteoporosis — 年輕（30-40 歲）就出現
    • 脊柱側彎、漏斗胸 / 雞胸
    • 膝外翻
  • 神經：智能障礙（約 50%）、抽搐、精神症狀
  • 血管 / 血液：
    • 早發 thrombosis（DVT、PE、cerebral, coronary, renal artery）
    • 第一個 10 年內就可能出現致死性 vascular event
    • Atherosclerosis 早
432.1.0.4.4 鑑別 Marfan vs Homocystinuria（盧醫師強調）
特徵 Marfan Homocystinuria
遺傳 AD AR
基因 FBN1 CBS（多）/ MTHFR
Ectopia lentis 方向 向上 向下
骨骼 Tall + arachnodactyly Tall + arachnodactyly（marfanoid）
Osteoporosis 通常正常 BMD 早發 osteoporosis
Thrombosis 罕見 早發 DVT / arterial thrombosis
Intellectual disability 罕見 約 50%
心血管 Aortic root dilatation / dissection Atherosclerosis、coronary thrombosis
Plasma homocysteine 正常 > 100 μM（顯著上升）
Plasma methionine 正常 上升
Vit B6 治療反應 無 ~50% 有反應
432.1.0.4.5 診斷
  • Plasma total homocysteine（通常 > 100 μM，正常 5-15 μM）
  • Plasma methionine 上升 + free homocystine 出現（古典 CBS）
  • Plasma amino acid + urine amino acid
  • 部分 cases 新生兒篩 methionine 上升可偵測（mild variant 可能漏掉）
  • DNA test CBS gene 確診
432.1.0.4.6 治療（核心 4 步驟）
  1. Pyridoxine（vit B6）25-500 mg/d — 約半數 CBS 患者有反應（B6-responsive 型）
    • B6 是 CBS 的 cofactor，補充可激活殘留酵素活性
    • 開始 200-300 mg/d，觀察 plasma homocysteine 反應，monitor 6-8 週
  2. Methionine restricted diet（低蛋白 + 特殊配方）
    • 不反應 B6 者更需嚴格
    • 補充 cystine（becomes essential）
  3. Folate（folic acid 5-10 mg/d）+ vitamin B12（hydroxycobalamin）+ B6
    • Methylenetetrahydrofolate 是 remethylation pathway 的關鍵
    • B12 缺乏會惡化 hyperhomocysteinemia
  4. Betaine（甜菜鹼）
    • 替代 remethylation pathway，把 homocysteine 轉回 methionine
    • 劑量 6-9 g/d 分次
    • 不反應 B6 + 嚴格飲食仍 homocysteine 高者必加
432.1.0.4.7 內分泌 takeaway（盧醫師強調）

「年輕 osteoporosis + ectopia lentis + thrombosis = 三聯徵 → 抽 plasma total homocysteine」

  • 30-40 歲女性不明 osteoporosis：先排除 hyperthyroidism、hypercortisolism、coeliac、premature ovarian insufficiency、homocystinuria、osteogenesis imperfecta type I
  • 若加上 DVT / arterial thrombosis 病史 → homocystinuria 強烈懷疑
  • 加上 ectopia lentis（向下）→ 幾乎確診
432.1.0.4.8 Hyperhomocysteinemia（高同半胱胺酸血症）— 不是 homocystinuria
  • 定義：plasma total homocysteine 上升但不到 homocystinuria 水準（通常 15-50 μM）
  • 病因：
    • CBS / MTHFR heterozygote
    • MTHFR C677T polymorphism（常見）
    • B6 / folate / B12 缺乏
    • CKD（最常見後天原因）
    • Hypothyroidism
    • Smoking、停經後女性、老化
    • 藥物：methotrexate, nitrous oxide, isoniazid, valproate, givosiran, antiepileptic
  • 風險：CAD、stroke、PVD、DVT；神經管缺損（孕期）、Alzheimer
  • 治療：folate 1-5 mg/d + B12 + B6；若 > 30 μM 補充可降低 stroke 風險

432.1.0.5 🩺 4️⃣ Maple Syrup Urine Disease（MSUD, 楓糖尿症）

432.1.0.5.1 機轉 + 臨床
  • 酵素：Branched-chain α-ketoacid dehydrogenase（BCKD）complex — 降解 BCAA（leucine, isoleucine, valine）
  • 遺傳：AR
  • 累積 BCAA + 對應 α-ketoacid → 神經毒性
432.1.0.5.2 表現
  • Classic（新生兒型）：出生後幾天嬰兒 lethargy + 嘔吐 + 肌張力異常 + 抽搐 + coma；尿液 / 汗液 / 耳垢「楓糖漿味」
  • Intermediate / intermittent / mild：成人可在感染、手術、禁食壓力下急性發作
    • 急性 ataxia + encephalopathy + cognitive change
    • Plasma leucine ↑↑
432.1.0.5.3 診斷 + 治療
  • Plasma amino acid: leucine, isoleucine, valine 均上升；alloisoleucine 出現是特徵
  • Urine organic acid: branched-chain α-keto / α-hydroxy acid
  • 治療：
    • 急性發作：Stop protein + IV glucose + insulin + lipid；嚴重需 hemodialysis
    • 慢性：低 BCAA 飲食 + 特殊配方 + thiamine（B1）試（部分 thiamine-responsive 型有效）
    • 重症 / 反覆代謝危機 → liver transplantation

432.1.0.6 🩺 5️⃣ Tyrosinemia Type I

432.1.0.6.1 機轉
  • 酵素：FAH（fumarylacetoacetate hydrolase） — tyrosine 降解路徑最末段
  • 遺傳：AR
  • 累積 fumarylacetoacetate + maleylacetoacetate → 肝、腎毒性 + 致癌
432.1.0.6.2 臨床
  • 嬰兒型：嚴重 hepatocellular failure + coagulopathy + ascites + hypoglycemia + 「煮高麗菜味」（boiled cabbage odor）
  • 慢性型：兒童肝硬化 + HCC 風險高（30% 兒童期） + 腎小管功能異常 + 神經病變 + 類 porphyria 急性發作
  • Succinylacetone in urine 為 hallmark
432.1.0.6.3 治療（22E 標準）
  • NTBC（nitisinone, Orfadin） — 抑制 4-hydroxyphenylpyruvate dioxygenase，阻止下游有毒代謝物形成
    • 1-2 mg/kg/d PO，monitor succinylacetone
    • 戲劇性改善預後 + 降 HCC 風險
  • + 低 tyrosine / phenylalanine 飲食（NTBC 治療後 tyrosine 會累積）
  • 嚴密肝 imaging（HCC 監測）
  • 嚴重時 liver transplantation

432.1.0.7 🩺 6️⃣ Urea Cycle Disorders（UCD, 尿素循環缺陷）— 成人科必認

432.1.0.7.1 概念
  • 尿素循環（urea cycle） 在肝細胞把蛋白質代謝產生的 ammonia 轉成 urea 排出
  • 任何環節酵素 / transporter 缺陷 → hyperammonemia + glutamine 累積 → 腦水腫 + 神經毒性
  • 整體盛行率約 1:35,000
  • 多 AR，唯一例外：OTC（ornithine transcarbamylase）deficiency 為 X-linked，且是最常見的 UCD
432.1.0.7.2 主要酵素 + 表現
酵素 遺傳 Plasma citrulline Urine orotic acid 特徵
N-acetylglutamate synthase（NAGS） AR 低 / 無 正常 罕見；carglumic acid 特效藥
Carbamoyl phosphate synthase 1（CPS-1） AR 低 / 無 正常 嚴重新生兒型
Ornithine transcarbamylase（OTC） XL 低 / 無 高 最常見；女性 carrier 可成人發作
Argininosuccinate synthase（ASS） AR 極高 高 Citrullinemia type 1
Argininosuccinate lyase（ASL） AR 中等高 + argininosuccinic acid 高 Argininosuccinic aciduria + 三色頭髮
Arginase AR 正常 高 進行性 spastic paraplegia + 輕 hyperammonemia
432.1.0.7.3 Classic 新生兒型表現
  • 出生 1-4 天 refuse to eat → lethargy → coma → 死亡
  • 高 ammonia（> 200-1000 μmol/L）
  • 呼吸性鹼中毒（hyperventilation 因腦水腫）
  • 多被誤診為 sepsis
432.1.0.7.4 成人型 / 女性 OTC carrier 表現（盧醫師強調）

「OTC 女性 carrier 因 X-inactivation 隨機性，部分 hepatocyte 表達 mutant，當壓力來臨時 ammonia 清除能力不足」

常見急性發作 trigger： - 產後（postpartum catabolic state） — 經典 trigger - 手術、外傷 - 感染（特別 GI、urinary） - 長時間禁食 - 類固醇大劑量 / chemotherapy - Valproate（影響 carnitine + 阻 urea cycle） - Total parenteral nutrition（特別 high protein）

表現： - 急性意識改變 + 行為異常 + 嘔吐 - 蛋白厭惡史（protein aversion） - 反覆「不明 migraine、mood swings、chronic fatigue、disorientation」 - 急性肝酵素上升（misdiagnosed as nonspecific hepatitis） - 嚴重 → coma + 腦水腫 + 死亡

經典案例：年輕健康男性吃 high-protein diet（健身、生酮）後不明神智改變 → ammonia 顯著上升 → OTC deficiency mild variant。

432.1.0.7.5 診斷
  1. Plasma ammonia（必須新鮮 + on ice，不可放置；正常 < 35 μmol/L 成人）
  2. Plasma amino acid：
    • 所有 UCD glutamine 均上升（ammonia 緩衝）
    • Citrulline：proximal defect（NAGS, CPS-1, OTC）低 / 無；citrullinemia 極高；arginosuccinic aciduria 中等
    • Arginine 多正常 / 低，僅 arginase deficiency 顯著上升
  3. Urine orotic acid：OTC 缺陷顯著上升（與 CPS-1 / NAGS 鑑別關鍵）
  4. Plasma acylcarnitine + urine organic acid：排除 organic acidemia / FAOD
  5. DNA confirmation
432.1.0.7.6 Hyperammonemia 鑑別（不限 UCD）

不是所有 hyperammonemia 都是 UCD，盧醫師強調系統性鑑別：

病因 線索
肝衰竭 LFT 異常、INR ↑、PT ↑
Reye’s syndrome 兒童 viral infection + aspirin 史
Valproate toxicity 服藥史 + carnitine 低
Organic acidemia (MMA, PA) Anion gap acidosis + urine organic acid
Fatty acid oxidation defect Hypoketotic hypoglycemia + acylcarnitine profile
UCD Glutamine ↑ + 特定 citrulline / orotic acid 型態
TPN with excess protein Recent TPN history
Chemotherapy（asparaginase） 化療史
432.1.0.7.7 治療（急性 + 慢性）

急性 hyperammonemia 處理： 1. 停蛋白攝取 2. IV glucose + lipid（高熱量阻斷 catabolism） + 必要時 insulin 3. IV sodium phenylacetate + sodium benzoate（Ammonul）— priming 0.25 g/kg over 90 min + infusion over 24 hr；與 glutamine、glycine 結合形成 phenylacetylglutamine、hippuric acid 從尿排出 4. IV arginine（200 mg/kg/d） — 變成 essential amino acid（arginase deficiency 例外）；恢復 protein synthesis 5. Hemodialysis（最快移除 ammonia；ammonia > 300-500 μmol/L 或藥物無法降） 6. Carglumic acid（NAGS deficiency 特效；其他 proximal UCD 部分有效）

慢性管理： - 蛋白限制（多 1-1.5 g/kg/d 視 type） - Glycerol phenylbutyrate（Ravicti）or sodium phenylbutyrate（Buphenyl） — 慢性 nitrogen scavenger - Arginine / citrulline supplements（視 type） - 避免 trigger（pregnancy 多學科 plan、steroid 短期 if 必要、valproate 避免） - 嚴重 / 反覆 → liver transplantation

432.1.0.8 🩺 7️⃣ Organic Acidurias（簡介）

432.1.0.8.1 主要疾病
  • Methylmalonic acidemia（MMA） — methylmalonyl-CoA mutase or B12 cofactor 缺陷
  • Propionic acidemia（PA） — propionyl-CoA carboxylase 缺陷
  • Isovaleric acidemia — isovaleryl-CoA dehydrogenase 缺陷；「汗腳臭味（sweaty feet odor）」
  • Glutaric acidemia type 1 — glutaryl-CoA dehydrogenase；progressive 基底核 dystonia
  • 3-methylcrotonylglycinuria — 「貓尿味」
432.1.0.8.2 表現
  • 新生兒 acute metabolic crisis：metabolic ketoacidosis + hyperammonemia + hypotonia + 嘔吐 + 嗜睡 → coma
  • 成人 / mild：反覆嘔吐 + ataxia + 蛋白厭惡
432.1.0.8.3 治療
  • 急性：IV glucose + lipid + carnitine + 矯正酸中毒 + 必要時 hemodialysis
  • 慢性：低蛋白 + 特定 amino acid restriction + L-carnitine + 維生素（B12 for cblA/cblB MMA, biotin for biotinidase deficiency）

432.1.0.9 🩺 完整 cases

432.1.0.9.1 Case 1：35 歲女，自述 25 歲時 unprovoked DVT，30 歲右側髖部 stress fracture；BMI 19，瘦長體型，輕度智能限制
  • 體檢：身高 175 cm（高於家族 mean），arachnodactyly +，雙側 ectopia lentis 向下脫位
  • DXA：lumbar T-score -3.2（osteoporosis）
  • 鑑別：homocystinuria 強烈懷疑
  • Plasma total homocysteine 165 μmol/L（正常 5-15）；plasma methionine 高
  • 尿 free homocystine +
  • DNA：CBS gene homozygous missense mutation
  • → Homocystinuria（classic CBS deficiency）
  • 治療：
    • Pyridoxine 300 mg/d × 6 週 → plasma homocysteine 降至 60（部分反應）
    • Folate 5 mg/d + hydroxycobalamin 1 mg IM monthly
    • Betaine 6 g/d 分 2 次
    • Methionine-restricted diet
    • Re-check plasma homocysteine 8 週目標 < 50（B6-responsive）or 仍 高 → 加嚴飲食 + 增 betaine
    • 抗血小板 / 抗凝血視個別 thrombosis 風險（已有 DVT → 長期 anticoag 個別化）
    • 骨：補鈣 + Vit D + 重新評估是否需 bisphosphonate（年輕女性需衡量風險）
    • 家族 cascade testing
432.1.0.9.2 Case 2：28 歲女 PKU 患者，多年未追蹤；計畫懷孕來諮詢
  • Plasma phenylalanine 1200 μmol/L（嚴重超標目標 120-360）
  • 飲食記錄：高蛋白咖啡 + 一般飲食
  • 衛教：
    • 懷孕前必須先把 phenylalanine 降回 120-360 μmol/L 至少 2 個月
    • Phenylalanine-restricted medical food（特殊配方）
    • 葉酸補充（一般孕婦標準 + PKU 額外監測）
    • 若懷孕但未控制 → maternal PKU syndrome 風險：嚴重 ID、microcephaly、CHD、IUGR
  • 介入：
    • 試 BH4（sapropterin）20 mg/kg/d × 4 週 → 評估反應
    • 嚴格 phenylalanine restriction diet（< 400 mg/d）
    • 每 1-2 週 plasma phenylalanine
    • Multidisciplinary metabolic + 產科 + 營養
    • 受孕前 plasma phenylalanine 達標 2 月後可考慮受孕
    • 懷孕全程 weekly phenylalanine monitoring
    • 胎兒 anomaly scan 16-20 週、fetal echocardiography 18-22 週
432.1.0.9.3 Case 3：32 歲女產後第 5 天，急性意識改變 + 過度通氣 + 嘔吐，ER plasma ammonia 280 μmol/L（正常 < 35）
  • 病史：第二胎產後；無肝病；第一胎產後也曾「不明 migraine + 行為改變」自行緩解
  • 一等親詢問：兄弟兒童期 unexplained encephalopathy 死亡（25 年前未確診）
  • LFT 正常；糖正常；anion gap 正常；urine ketone 陰性
  • 鑑別：UCD 強烈懷疑
  • 進階檢查：
    • Plasma amino acid: citrulline 低 + glutamine 顯著上升
    • Urine orotic acid 顯著上升
    • → OTC deficiency（X-linked carrier 女性產後 catabolic state 發作）
  • 急救：
    • 停 protein，IV 10% glucose + intralipid
    • IV sodium phenylacetate / benzoate（Ammonul） priming + infusion
    • IV arginine HCl 200 mg/kg/d
    • 隨時 hemodialysis 準備（ammonia 持續 ↑ 或 > 500）
    • ICU monitoring
  • 長期：
    • DNA OTC sequencing 確診
    • Glycerol phenylbutyrate 慢性 nitrogen scavenger
    • 蛋白限制 1.0-1.5 g/kg/d
    • Arginine supplement
    • 避免 trigger（valproate, high-dose steroid, 長時間禁食）
    • 受孕前 multidisciplinary plan
    • 家族 cascade testing（一等親女性、男性 hemizygote 兒童風險）
432.1.0.9.4 Case 4：18 歲男高中生，健身教練建議高蛋白生酮飲食 3 個月後突發意識混亂 + 嘔吐 + 行為異常
  • 急診：plasma ammonia 210 μmol/L；LFT 微高；糖正常；anion gap 正常；urine ketone 陰性
  • 病史：童年「不明嘔吐發作」幾次自行緩解，後人格細查發現「對肉類 / 蛋白厭惡」
  • → 疑 UCD 成人型發作（OTC mild variant 可能）
  • 急救同 Case 3
  • 確診：
    • Plasma amino acid: citrulline 低
    • Urine orotic acid 高
    • DNA: OTC missense mutation（hemizygous）
  • 長期：停高蛋白飲食 + protein-restricted diet（1.0 g/kg/d 起）+ phenylbutyrate + arginine + 衛教避免 trigger
432.1.0.9.5 Case 5：35 歲女，反覆「migraine」+ mood swings + chronic fatigue × 5 年，最近 valproate 治療 mood disorder 後急性意識改變
  • Plasma ammonia 180 μmol/L
  • 病史：valproate 開始第 4 週急性發作
  • → Valproate-induced hyperammonemia in OTC carrier
  • 急救 + 停 valproate + Ammonul + arginine
  • 確診：CGH OTC mild variant 後 fluent
  • 教訓：「不明反覆神經精神症狀 + valproate 啟動後惡化 → 想 underlying UCD」

432.1.0.10 ⚠️ 易犯錯誤

  • 不抽 plasma total homocysteine 而只看 LDL / triglyceride 篩查年輕 atherosclerosis
  • Marfan vs homocystinuria 不查 ectopia lentis 方向 + plasma homocysteine
  • OTC carrier 女性產後不明意識改變 沒查 ammonia → 誤診為 postpartum psychosis / hepatitis
  • Plasma ammonia 樣本未 on ice / 拖延處理 → 偽性升高（red cell glutamate 釋出）
  • PKU 成人女性懷孕前不控 → maternal PKU 對胎兒不可逆傷害
  • Valproate 給予 underlying UCD 患者 → 急性 hyperammonemia
  • 高蛋白生酮 / 低碳飲食 給 UCD mild variant → 急性發作
  • MSUD intermediate 成人發作 誤診為 stroke / encephalitis
  • Tyrosinemia type I 兒童期不啟動 NTBC → HCC 風險
  • Hyperammonemia 不查 urine orotic acid → 漏掉 OTC vs CPS-1 / NAGS 鑑別
  • Homocystinuria B6 試驗劑量過低 → 誤判為 B6 不反應
  • Betaine 給 cblG / cblE remethylation defect 反而效果好但需配 folate + B12

432.1.0.11 🔁 速記

  • Aminoacidopathy = parent amino acid 累積；Organic acidemia = 中間代謝物累積
  • PKU = PAH 缺陷，目標 plasma phenylalanine 120-360 μmol/L
  • Maternal PKU 預防：受孕前 2 個月起嚴控
  • Homocystinuria = CBS 缺陷，Marfanoid + ectopia lentis 向下 + thrombosis + osteoporosis + ID
  • Marfan vs Homocystinuria ectopia lentis：上 vs 下
  • Homocystinuria Rx：B6 + folate + B12 + betaine + 低 methionine 飲食
  • MSUD：BCAA + 楓糖味；急性 stop protein + IV glucose + 必要 dialysis
  • Tyrosinemia I：FAH 缺陷 → HCC；NTBC + 低 tyrosine 飲食
  • UCD 最常見：OTC（X-linked）
  • UCD 鑑別關鍵：plasma citrulline + urine orotic acid
  • Hyperammonemia 急救：停蛋白 + IV glucose + Ammonul + arginine + dialysis
  • OTC carrier 女性 trigger：產後、感染、手術、steroid、valproate、長時間禁食
  • Organic aciduria 特殊味：MMA（鞋臭）、isovaleric（汗腳）、3-MCC（貓尿）、tyrosinemia I（煮高麗菜）、PKU（鼠味）、MSUD（楓糖）

432.1.0.12 📚 進階

⚠️ AI 草稿。