441.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：囊狀動脈瘤破裂是首因、突發「最痛頭痛」、CT→腰椎穿刺找黃變、Hunt-Hess/WFNS/Fisher 三量表、血管痙攣第 4-14 天（第 7 天高峰）、nimodipine 60 mg q4h、低血鈉是鹽耗損禁限水、夾閉 vs 栓塞（ISAT 栓塞勝）。
441.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
441.2.0.1.1 1. 病因與表現
- 排除外傷後，最常見原因 = 囊狀（berry）動脈瘤破裂；其他：AVM、硬腦膜動靜脈绻管、原發腦內出血擴展。
- 中腦周圍（perimesencephalic）特發性 SAH 是良性的，血管攝影通常陰性。
- 典型：突然發作的劇烈頭痛（「the worst headache of my life」）——重點是「突然」不是「最痛」；常合併頸僵、嘔吐；近一半破裂瞬間短暫失去意識（ICP 驟升）。
- 前哨性出血（sentinel bleed）：突發無法解釋的頭痛要懷疑、徹查，可能大出血將至。
441.2.0.1.2 2. 流行病學數字（常考）
- 約 2% 成人帶顱內動脈瘤；女性相對風險 1.3。
- 動脈瘤性 SAH 整體死亡率 ~35%，約 1/3 到院前死亡。
- 未處理動脈瘤再出血率：前 2 週 ~20%、第一個月 ~30%、之後每年 ~3%；再出血死亡率約 50%。
- 未破裂動脈瘤 <7 mm 者 5 年破裂風險 0%；<3 mm 幾乎不破；巨大動脈瘤（>25 mm）每年破裂 8-10%。
441.2.0.1.3 3. 好發位置（背比例與「89% 前循環」）
- 前循環約 89%：MCA 34% > ICA 30% > 前交通 ACoA 12% = 後交通 PCoA 12%。
- 後循環約 11%。約 20% 病人有多顆動脈瘤（常雙側鏡像）。
- 破裂風險較高位置：基底動脈分岔、後交通動脈起點。
441.2.0.1.4 4. 診斷流程（鐵則）
- 先做 noncontrast CT → 72 小時內 >95% 看得到血。
- CT 陰性但高度懷疑 → 腰椎穿刺找 xanthochromia（黃變）：紅血球溶解→膽紅素，6-12 小時染黃、48 小時高峰、持續 1-4 週。
- 確診後 四血管 DSA（兩頸動脈+兩椎動脈）定位；CTA 為替代且可規劃治療。
- 只有「當下無 CT 可用」才在影像前先做腰椎穿刺。
441.2.0.1.5 5. 三套分級量表（最常考！）
- Hunt-Hess / WFNS = 臨床嚴重度（grade 越高預後越差；grade 4-5 死亡率可達 60%）。WFNS 看 GCS + 運動缺損。
- Modified Fisher = CT 出血量預測血管痙攣風險（薄<1mm / 厚≥1mm）：
| Grade | CT 表現 | 痙攣風險 |
|---|---|---|
| 0 | 無 SAH/腦室內出血 | 0% |
| 1 | 薄 SAH，無腦室內血 | 24% |
| 2 | 薄 SAH，有腦室內血 | 33% |
| 3 | 厚 SAH，無腦室內血 | 33% |
| 4 | 厚 SAH，有腦室內血 | 40% |
441.2.0.1.6 6. 四大遲發性神經缺損
再出血、腦積水、遲發性腦缺血（DCI/血管痙攣）、低血鈉。 - 再出血：第一個月 ~30%，高峰前 7 天，死亡率 50%。 - 腦積水：急性可放 EVD；慢性放 VP shunt。 - DCI / 血管痙攣（必背時間窗）：發生於 ~30% 病人，第 4-14 天出現、第 7 天高峰，遲發病殘死亡最大原因；血越多痙攣越多。 - 低血鈉：腦性鹽耗損（cerebral salt wasting），同時低鈉又低血容；禁用限水（會增中風風險）。
441.2.0.1.7 7. 核心治療
- Nimodipine 60 mg PO q4h 改善預後（可能保護缺血而非減痙攣；可致低血壓）。
- 修補前血壓：清醒者收縮壓 <160 mmHg（nicardipine/clevidipine/labetalol）；意識差者 CPP 目標 60-70 mmHg。
- 症狀性血管痙攣：誘發性高血壓（升 MAP，phenylephrine/norepinephrine）+ euvolemia；禁預防性升壓；藥物無效用血管內救援（動脈內擴張劑、血管成形術）。
- 動脈瘤修補：clipping vs coiling，ISAT：1 年栓塞組死亡/失能 24% vs 手術 31%（相對降 23%）。
- 早期修補（常 24 小時內）防再出血。
441.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「病人說『這是我這輩子最痛的頭痛、突然就來』+ 頸僵嘔吐？」→ SAH，先 noncontrast CT。
- 「CT 沒看到血但你還是很懷疑 SAH，下一步？」→ 腰椎穿刺找 xanthochromia（黃變）。
- 「SAH 後第 7 天意識變差、頭痛加劇？」→ 遲發性腦缺血/血管痙攣（時間窗 4-14 天）。
- 「SAH 後低血鈉怎麼治？能不能限水？」→ 腦性鹽耗損，補鹽/生理食鹽水/3% 高張鹽水，禁限水。
- 「SAH 預防遲發缺血的口服藥？劑量？」→ Nimodipine 60 mg q4h PO。
- 「動脈瘤好發在哪？」→ 前循環 89%，MCA 最多（34%）。
- 「第三對腦神經麻痺 + 瞳孔擴大 + 眼後痛？」→ 後交通動脈/內頸動脈交界動脈瘤。
- 「SAH 為什麼要早期關掉動脈瘤？」→ 防再出血（前 2 週 20%、高峰 7 天），並可安全使用誘發性高血壓治痙攣。
- 「SAH 不該用哪個抗癲癇藥？」→ Phenytoin（增病殘死亡）；若需用選 levetiracetam，療程 ≤7 天。
441.2.0.3 治療大原則（速記）
- 早期修補動脈瘤（24 小時內）防再出血 → 夾閉或栓塞（ISAT 栓塞 1 年預後較佳）。
- Nimodipine 60 mg PO q4h 全程給。
- 修補前：清醒收縮壓 <160；意識差 CPP 60-70；目標 euvolemia，避免高血容。
- 血管痙攣/DCI：誘發性高血壓（升 MAP）+ 必要時血管內救援；不預防性升壓。
- 低血鈉：補鹽、生理食鹽水、3% 高張鹽水；禁限水；勿糾正太快（防滲透性脫髓鞘）。
- 腦積水：急性 EVD，慢性 VP shunt。
- 不用類固醇、不常規用抗纖溶劑；避免 phenytoin；穿氣壓襪 + 術後 1-2 天皮下肝素防 DVT/PE。
來源：Harrison 22e Ch.440。