464.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：各疾病診斷要點（時間長度是關鍵）、首選藥、SSRI 起始低劑量、lithium 治療窗、Serotonin syndrome vs NMS、自殺風險評估、TCA 過量致死、clozapine 監測。
464.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
464.2.0.1.1 1. 焦慮類診斷要點（時間長度常考）
- 恐慌症（panic disorder）：反覆無預警恐慌發作，10 分鐘內達高峰、約 1 小時緩解；診斷需 ≥1 個月的擔憂或行為改變。常合併懼曠症。終生盛行率 2–3%。
- GAD：過度擔憂 ≥6 個月，難以控制，加六項中 ≥3 項（坐立不安、易疲倦、難專注、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙）。盛行率 5–6%。GAD 與恐慌症家族研究中獨立分離。
- 社交畏懼症：對社交/表現情境的特定恐懼。
- PTSD：創傷後病程 >1 個月；侵入、迴避、認知情緒負向改變、警覺增加。盛行率 5–10%。<1 個月為急性壓力症。
- OCD：強迫思考+行為，每天 >1 小時。盛行率 2–3%。與 Tourette 聚集，好發男性與長子。
464.2.0.1.2 2. 焦慮類首選藥
| 疾病 | 首選 / FDA 核准 | 重點 |
|---|---|---|
| 恐慌症 | fluoxetine/paroxetine/sertraline/venlafaxine | 起始用一般劑量 1/3–1/2；BZD 早期快速緩解 |
| GAD | escitalopram/paroxetine/duloxetine/venlafaxine | BZD 不超過 4–6 週；buspirone 需數週 |
| 表現焦慮 | propranolol 20–40 mg 事件前 2h | 對一般社交畏懼無效 |
| 社交畏懼 | paroxetine/sertraline/fluvoxamine CR/venlafaxine XR、MAOI | — |
| PTSD | paroxetine/sertraline（FDA 核准）、venlafaxine | 創傷早期勿給 BZD/SSRI；debriefing 反而有害 |
| OCD | clomipramine/fluoxetine/fluvoxamine/paroxetine/sertraline | clomipramine 療效與抗憂鬱作用無關；只 50–60% 單藥有效 |
464.2.0.1.3 3. 重度憂鬱症（MDD）診斷
- 憂鬱情緒或失去興趣 ≥2 週，九項中 ≥5 項（情緒、興趣、體重食慾、睡眠、精神運動、疲倦、罪惡感、專注、死亡念頭），至少一項是憂鬱情緒或 anhedonia。
- 特徵：全面失樂、清晨早醒、晝夜變化（早上更糟）、REM latency 縮短。
- dysthymia（持續性憂鬱症）：較輕但 ≥2 年。
- 60–70% 對任一藥有反應（足量用滿 6–8 週）；達緩解後續用 6–9 個月，≥2 次發作考慮無限期維持。
464.2.0.1.4 4. 雙相障礙（bipolar）
- 躁症（mania）：情緒高昂/易怒+活動增加 ≥1 週（或需住院），加 ≥3 項（4 項若只易怒）。
- 輕躁（hypomania）：≥4 天，不致明顯功能損害、不需住院、無精神病性。
- bipolar I = 至少一次完整躁症；bipolar II = 反覆憂鬱+輕躁；cyclothymia ≥2 年。
- 快速循環：一年 ≥4 次，多女性，可能與甲狀腺/抗憂鬱劑有關。
- 核心陷阱：雙相病人單用抗憂鬱劑會誘發躁症/加速循環。
464.2.0.1.5 5. 思覺失調症
- ≥2 項症狀（正性/負性/混亂）持續 1 個月，整體病程 ≥6 個月。
- 正性=妄想幻覺思緒混亂；負性=失樂退縮情感平淡（預後差、藥物反應差，佔 1/3）。
- 單卵雙胞胎同病率 50%、雙親皆患後代 40%。約 10% 死於自殺。
- 名詞：類思覺失調（病程不足）、情感思覺失調（合併獨立情緒障礙）、妄想症、短暫精神病（<1 個月）、catatonia。
464.2.0.1.6 6. 情緒穩定劑與抗精神病藥
- lithium：基石，急性躁症 300 mg bid/tid 起始，目標 0.8–1.2 meq/L，7–10 天見效；治療窗窄、降自殺風險；副作用——細顫、多尿、體重增加、甲狀腺低下、腎濃縮力下降；thiazide/tetracycline/NSAID 升高血中濃度。
- valproate：對快速循環/混合躁症可能優於 lithium；罕見肝毒性、胰臟炎。
- 抗精神病藥機轉=阻斷 D2；第一代高效價（haloperidol）易 EPS、低效價（chlorpromazine）較鎮靜抗膽鹼。
- clozapine：難治型/降自殺，但 agranulocytosis（1%）需每週驗 WBC、誘發癲癇（10%）。
- 遲發性運動異常（TD）：口舌咀嚼三聯，可不可逆，valbenazine（VMAT2 抑制劑）治療。
464.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「恐慌發作多久達高峰？」→ 10 分鐘內，約 1 小時緩解。
- 「為何恐慌症 SSRI 要從低劑量開始？」→ 避免初期加重焦慮（用一般劑量 1/3–1/2）。
- 「表現焦慮（怯場）首選？」→ propranolol 事件前 2 小時（對一般社交畏懼無效）。
- 「創傷剛發生可否立刻給 BZD？要不要 debriefing？」→ 都不要（debriefing 反而可能加重 PTSD）。
- 「憂鬱病人開抗憂鬱劑前最重要兩件事？」→ 判斷單相 vs 雙相、評估自殺風險。
- 「lithium 治療濃度？為何要密切監測？」→ 0.8–1.2 meq/L，治療窗窄、近中毒濃度。
- 「病人服 SSRI 又加了 MAOI 出現肌陣攣高熱？」→ Serotonin syndrome（SSRI+MAOI 絕對禁忌）。
- 「服 haloperidol 後高熱、肌肉僵硬、CPK 飆高？」→ NMS。
- 「思覺失調診斷的時間門檻？」→ 症狀 1 個月、整體病程 6 個月。
- 「難治型思覺失調首選？要監測什麼？」→ clozapine，每週驗 WBC（agranulocytosis）。
- 「束支傳導阻滯的憂鬱病人選什麼藥？」→ SSRI（TCA 禁用）。
464.2.0.3 治療大原則（速記）
- 焦慮：SSRI/SNRI 為長期主力；BZD 短期橋接（≤4–6 週），懷孕哺乳禁用；propranolol 治怯場。
- 憂鬱：足量用滿 6–8 週評估；難治型可加 lithium/甲狀腺素/非典型抗精神病藥；ECT 留給難治型與妄想型；ketamine/esketamine 快速且降自殺。
- 雙相：lithium 基石（valproate 對快速循環優）；維持期避免抗憂鬱劑。
- 思覺失調：抗精神病藥（低劑量達 >80% D2 阻斷即可），不順從用 LAI 長效針劑；clozapine 留難治型。
- 飲食障礙：厭食症死亡率最高、體重每週增 0.5–1 磅防再餵食症候群；暴食症用 SSRI+CBT。
- 人格障礙：DBT 為實證療法。
來源：Harrison 22e Ch.463。