116.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

116.2.0.1 📌 Cram Sheet

116.2.0.1.1 🔥 高 yield 15
  1. MM 經典 CRAB: Calcium ↑, Renal failure, Anemia, Bone lytic lesion；任一 + clonal plasma ≥ 10% = MM
  2. IMWG MDE 22E 加入: marrow ≥ 60%, FLC ratio ≥ 100, MRI ≥ 1 focal lesion ≥ 5 mm — 任一即診斷
  3. Skeletal imaging gold standard: WBLDCT / MRI / PET-CT（plain x-ray 已淘汰，sensitivity 30%）
  4. High-risk cytogenetics: del(17p) / t(4;14) / t(14;16) / +1q
  5. R-ISS staging: β2M + albumin + LDH + cytogenetics → I 5-yr OS 82% / III 40%
  6. Frontline transplant-eligible: Dara-VRd × 4–6 → ASCT → Lenalidomide maintenance（GRIFFIN）
  7. Frontline transplant-ineligible: DRd (MAIA, median PFS > 60 mo)
  8. Bortezomib SC + 每週：減少 PN；要 acyclovir HSV/zoster prophy
  9. Lenalidomide DVT prophy：aspirin (low-risk) / DOAC or LMWH (high-risk)
  10. R/R 三線後：BCMA CAR-T (Ide-cel, Cilta-cel CARTITUDE-1 ORR 98%) + Bispecific (teclistamab, elranatamab, talquetamab GPRC5D 22E)
  11. WM 標記: IgM monoclonal + MYD88 L265P > 90%；hyperviscosity → plasmapheresis
  12. WM 治療: Ibrutinib + rituximab (MYD88+/CXCR4 wt 反應最好)；rituximab IgM flare 警覺
  13. POEMS: Polyneuropathy + Organomegaly + Endocrinopathy + M-protein (IgA λ) + Skin changes + VEGF ↑↑ + sclerotic（不是 lytic！）骨病灶
  14. Anti-CD38 (dara/isa) 干擾 type-and-screen → blood bank 標牌
  15. Solitary plasmacytoma：local RT 40 Gy → cure 多；仍要長期 follow-up（10–15%/yr 前 10 年進展 MM）
116.2.0.1.2 🔢 必背數字
項目 數字
MM median age 70
MGUS prevalence > 50y 3.2%
MGUS prevalence > 70y 7.5%
MGUS → MM 進展率 ~ 1% / 年
SMM → MM 進展率 ~ 10% / 年（前 5 年）
Solitary plasmacytoma 進展 MM 10–15% / yr 前 10 年
高 risk SMM 2/20/20 M > 2g/dL, FLC > 20, marrow > 20%
MDE marrow plasma ≥ 60%
MDE FLC ratio ≥ 100
MDE MRI focal lesion ≥ 5 mm
Solitary plasmacytoma RT 40 Gy
Bisphosphonate 月給 12–24 個月 → q 3 mo
MM median OS (modern) 8+ 年
Cilta-cel CARTITUDE-1 ORR 98% / CR 82%
WM MYD88 L265P 頻率 > 90%
WM IgM 在 intravascular 80%（plasmapheresis 有效原因）

116.2.0.2 ⭐ 高 yield 表

116.2.0.2.1 MGUS / SMM / MM / Solitary 鑑別
Disease M-protein Marrow PC CRAB/MDE
MGUS < 3 g/dL < 10% 無
SMM ≥ 3 g/dL or marrow ≥ 10–60% 10–60% 無
MM 任 ≥ 10% +
Solitary plasmacytoma 通常無 局部 局部 only
116.2.0.2.2 CRAB Criteria + MDE（IMWG 2014）
條件 定義
Calcium > 11 mg/dL（or > 1 mg/dL above ULN）
Renal CrCl < 40 or Cr > 2
Anemia Hb < 10 (or > 2 g/dL drop)
Bone ≥ 1 lytic lesion on imaging
MDE-1 Marrow plasma ≥ 60%
MDE-2 FLC ratio ≥ 100
MDE-3 ≥ 1 focal lesion ≥ 5 mm on MRI
116.2.0.2.3 R-ISS Staging
Stage β2M (mg/L) Albumin (g/dL) Cytogenetics LDH 5-yr OS
I < 3.5 ≥ 3.5 Standard Normal 82%
II 中間 中間 Standard Normal 62%
III ≥ 5.5 — High High 40%
116.2.0.2.4 MM 治療藥物 quick
Class 代表藥物 主要副作用
IMiD Lenalidomide (R), Pomalidomide (P), Thalidomide (T) DVT, neutropenia, rash, lenalidomide → 2nd cancer
Proteasome i Bortezomib (V) - SC; Carfilzomib (K) - IV; Ixazomib (I) - oral V → PN, zoster；K → 心臟（CHF, HTN）
Anti-CD38 mAb Daratumumab (Da/D) - SC; Isatuximab (Isa) - IV Infusion reaction；type-and-screen interference
Anti-SLAMF7 Elotuzumab (E) Infusion reaction
BCMA ADC Belantamab mafodotin Eye toxicity (keratopathy) — 監測
SINE Selinexor (S) Nausea, fatigue, thrombocytopenia, hyponatremia
HDAC i Panobinostat (Pa) Diarrhea, prolonged QT
Alkylator Melphalan (M, 200 mg/m² ASCT 條件下), Cyclophosphamide, Bendamustine Myelosuppression, t-MN
BCMA CAR-T Ide-cel (Abecma), Cilta-cel (Carvykti) CRS, ICANS, prolonged hypogamma
Bispecific antibody Teclistamab (BCMA), Elranatamab (BCMA), Talquetamab (GPRC5D) CRS (mostly mild), ICANS, infection
116.2.0.2.5 Frontline 邏輯
Patient Regimen
Transplant-eligible (< 70, fit) Dara-VRd × 4–6 (or Isa-KRd) → ASCT → Lenalidomide maintenance
Transplant-eligible high-risk 同上 + len + bortezomib (or ixazomib) maintenance
Transplant-ineligible DRd (MAIA); 或 modified VRd-lite
116.2.0.2.6 R/R 治療 (≥ 2 lines)
已用 換 class
已 PI + IMiD + Anti-CD38 (DKd, Isa-Pd, Dara-Pd)
已 PI + IMiD + anti-CD38 CAR-T (Ide-cel, Cilta-cel) or Bispecific
已 4+ lines, 包括 anti-CD38 Bispecific (teclistamab, elranatamab, talquetamab) or belantamab mafodotin
116.2.0.2.7 22E 重要試驗
試驗 Regimen 結論
GRIFFIN Dara-VRd vs VRd transplant-eligible Dara-VRd 較深 response, ↑ MRD−
MAIA DRd vs Rd transplant-ineligible DRd median PFS > 60 mo（vs 34 mo Rd），OS benefit
IsKia Isa-KRd 高 MRD− rate transplant-eligible
GMMG-HD7 Isa-VRd 同 frontline 試驗
DETERMINATION 早 ASCT vs 延遲 ASCT after VRd 早 ASCT 較長 PFS, OS 同
CARTITUDE-1 Cilta-cel R/R ORR 98%, CR 82%
CARTITUDE-4 Cilta-cel 二線 取代多種 standard regimen
MajesTEC-1 Teclistamab R/R ORR ~ 63%
MagnetisMM Elranatamab R/R ORR ~ 60%
MonumenTAL Talquetamab GPRC5D R/R ORR ~ 70%
116.2.0.2.8 WM Quick Reference
Feature WM IgM MM
Marrow Lymphoplasmacytic Plasma cell with t(11;14)
Lytic bone 罕 +
Hyperviscosity + 罕
MYD88 L265P > 90% 罕
治療 BTK i + R 同 standard MM
116.2.0.2.9 POEMS Syndrome
條件 定義
Mandatory Polyneuropathy + monoclonal protein (typically λ)
Major Castleman’s, sclerotic bone lesion, VEGF ↑
Minor Organomegaly, endocrine, skin, papilledema, edema, thrombocytosis

→ 2 mandatory + 1 major + 1 minor = POEMS

116.2.0.3 🎯 自我檢測 20 題

  1. MM 經典 CRAB？ → Ca↑ / Renal / Anemia / Bone lytic
  2. IMWG 2014 MDE？ → marrow ≥ 60%, FLC ratio ≥ 100, MRI focal ≥ 5mm
  3. MM 影像 gold standard？ → WBLDCT / MRI / PET-CT（plain x-ray 過時）
  4. R-ISS Stage III 條件？ → β2M ≥ 5.5 + (LDH ↑ or high-risk cytogenetics)
  5. High-risk cytogenetics？ → del(17p), t(4;14), t(14;16), +1q
  6. 標準 risk 對 venetoclax 敏感的 cytogenetic？ → t(11;14)
  7. Transplant-eligible frontline 22E? → Dara-VRd → ASCT → Lenalidomide maintenance
  8. Transplant-ineligible 22E frontline? → DRd (MAIA)
  9. MGUS 進展率？ → ~ 1%/年
  10. SMM 進展率？ → ~ 10%/年（前 5 年）
  11. High-risk SMM 2/20/20？ → M > 2g/dL, FLC > 20, marrow > 20%
  12. Solitary plasmacytoma 治療？ → Local RT 40 Gy
  13. WM 標記 mutation？ → MYD88 L265P > 90%
  14. WM hyperviscosity 急救？ → Plasmapheresis
  15. WM 治療首選（MYD88+ CXCR4 wt）？ → Ibrutinib + rituximab
  16. WM rituximab 注意？ → IgM flare（先 plasmapheresis 或延後 R）
  17. BCMA CAR-T 兩種？ → Ide-cel (Abecma), Cilta-cel (Carvykti)
  18. Talquetamab 標靶？ → GPRC5D × CD3（不是 BCMA）
  19. POEMS 骨病灶特徵？ → Sclerotic（osteoblastic）（不是 MM 的 lytic）
  20. POEMS hallmark cytokine？ → VEGF ↑↑

116.2.0.4 🩺 PGY OSCE 場景

116.2.0.4.1 Scenario 1：65 歲男 incidental SPEP IgG 1.5 g/dL + 無症狀
  • Workup:
    1. 詳細病史 (B sx, bone pain, infection)
    2. CBC + Cr + Ca + albumin + LDH + β2M
    3. SPEP + UPEP + immunofixation + serum FLC
    4. 24-hr urine total protein + light chain
    5. Marrow biopsy + flow + FISH（決定是否 ≥ 10% PC）
    6. WBLDCT or MRI
  • 確認 MGUS（< 10% PC, 無 CRAB/MDE）
  • → W&W：每年 SPEP + CBC + Cr + Ca
  • 衛教：新症狀（骨痛、體重 ↓、感染）回診
116.2.0.4.2 Scenario 2：解釋 ASCT 流程給家屬
  • Stem cell collection：lenalidomide 6 個月內收集（避免 G-CSF 釋放受影響）
  • High-dose melphalan 200 mg/m² IV
  • 自體幹細胞 reinfusion
  • 7–14 日 nadir period（住院 + 隔離 + 抗生素）
  • Engraftment 約 2 週
  • 60–100 日 recovery
  • Maintenance therapy 從 day +90 開始
  • 預期 25–40% 額外 CR + 延長 PFS（OS benefit 有但不大）
116.2.0.4.3 Scenario 3：CAR-T 前後監測
  • Pre: 完整 disease assessment + comorbidity 評估 + IVIg 補充
  • Lymphodepletion: fludarabine + cyclophosphamide × 3 d
  • CAR-T infusion: outpatient（多醫院 inpatient × 2 wk）
  • CRS 監測 (day 1–14)：fever → tocilizumab + steroid; ICU 必要
  • ICANS 監測：意識改變 → ICU + steroid
  • Long-term: prolonged hypogamma → IVIg, B-cell aplasia, infection prophy
  • 二次 cancer monitor
116.2.0.4.4 Scenario 4：62 歲男 dizziness + 視力模糊 + 鼻血 + IgM 5.5 g/dL + Hb 9 + 眼底 retinal vein 段化
  • Hyperviscosity emergency （Waldenström’s）
  • 緊急 plasmapheresis（每日 1.5–2 容積，第一日效果立竿見影）
  • BMBx + MYD88 L265P + CXCR4 status
  • → Ibrutinib 420 mg/日 + rituximab（MYD88+ wt CXCR4 反應好）
  • 注意 rituximab IgM flare：第一個療程先做 plasmapheresis 或延後 rituximab introduction
  • 衛教：避免脫水 + 避免鼻塞拍打（出血）+ 早期就醫 if neurological 變化
116.2.0.4.5 Scenario 5：50 歲男 進行性下肢無力 + 肝脾腫大 + 男性女乳化 + 全身 hyperpigmentation + 影像 sclerotic 骨病灶
  • → POEMS syndrome 高度懷疑
  • 確認：SPEP（多 IgA λ）+ VEGF（顯著 ↑）+ neurology assessment + endocrine workup
  • 鑑別 Castleman’s disease（biopsy）
  • 治療：sclerotic 局部 → RT；廣泛 → IMiD + bortezomib + ASCT
  • 神經學症狀多在治療數月後改善（要耐心）

⚠️ AI 草稿。