465.3 🩺 內科專科考前版

對象：內科、精神科、急診專科醫師。本章在專科層次的價值不在「酒癮怎麼診斷」，而在三件事的精緻度：①把急性中毒、戒斷、DT、Wernicke 放進同一個神經化學框架（GABA-NMDA 鐘擺）來推理處置；②在戒斷藥物選擇上理解長效 vs 短效 benzodiazepine 的權衡、以及為何抗精神病藥被排除；③在維持期把效果中等的藥物（naltrexone / acamprosate / disulfiram）放回「以心理社會治療為主體、藥物為加成」的正確位置。同時要熟悉酒精對各器官系統的隱性影響，因為這些常先以內科表現掩蓋酒癮本質。

465.3.0.1 一、神經化學框架：一條鐘擺解釋全部

酒精對腦的影響幾乎遍及所有神經傳導系統，但臨床推理只要抓住一條鐘擺：急性飲酒增強 GABA（尤其 GABA 受體的氯離子通道）並抑制突觸後 NMDA 興奮性麩胺酸受體——這帶來抗痙攣、助眠、抗焦慮、肌肉鬆弛等中樞抑制效果。慢性飲酒則代償性地增加 GABA 受體密度、上調 NMDA 受體次單元。一旦血中濃度快速下降，鐘擺甩向另一端：GABA 相關活性下降、NMDA 興奮性增強，臨床就表現為震顫、自律神經過度活躍、戒斷癲癇乃至 DT。

這個框架直接決定治療邏輯。戒斷的本質是「中樞抑制劑驟降」，所以補回另一種有交叉耐受的抑制劑（benzodiazepine）再緩慢撤除，讓鐘擺平穩回到中點，就是最合理的處置。也因此 acamprosate 在維持期抑制 NMDA 以減輕遷延性戒斷的殘餘興奮，機轉上正好對應慢性期 NMDA 上調這一端。

同一框架也涵蓋獎賞與復發：酒精像所有愉悅活動一樣急性升高 ventral tegmentum 區與相關腦區的多巴胺，並牽動皮質醇與 ACTH 等壓力荷爾蒙——中毒時的獎賞感與血中濃度下降時的憂鬱感由此而來。多巴胺（尤其 nucleus accumbens）又與酒精引起的 opioid 受體變化緊密相連，急性酒精釋放 β-endorphin，這正是 naltrexone 以鴉片拮抗降低獎賞、減少飲酒愉悅感的理論依據。此外血清素急性上升後受體上調、菸鹼乙醯膽鹼與大麻素受體系統也都參與獎賞迴路。

代謝層面，乙醇主要在肝臟代謝：細胞質的 ADH 產生乙醛（acetaldehyde），再由細胞質與粒線體的 ALDH 迅速分解；高血中濃度時微粒體系統（MEOS）負責 ≥10%。值得專科注意的是 ALDH 基因變異（僅見於日、中、韓族群）造成飲酒時強烈皮膚潮紅，這個表現型只降低酒精使用障礙風險、不影響其他物質使用障礙——這是基因如何透過中間表現型調節風險的經典例子。另一個遺傳特徵是對酒精的低反應性（low level of response）：需要更高劑量才達效果，可在飲酒生涯早期（後天耐受或 AUD 之前）就觀察到，且前瞻研究顯示它預測未來重度飲酒與酒精問題，但不預測其他藥物問題。整體而言約 60% 的 AUD 風險歸因於基因（涉及數百個各自解釋 <1% 的變異，故常以 polygenic risk score 處理）。

465.3.0.2 二、急性中毒與躁動的專科處置

嚴重中毒第一優先是生命徵象與呼吸抑制、心律不整、血壓不穩的處理。專科要養成反射：疑似酒精中毒就同時懷疑共同中毒，必要時做毒物篩檢，特別針對其他 CNS 抑制劑（benzodiazepine）與 opioid——這會改變呼吸抑制的處置與是否需要拮抗劑的判斷。

攻擊行為先以安撫與介入團隊處理；持續攻擊時可用低劑量短效 benzodiazepine（lorazepam 1–2 mg PO/IV，可重複），但必須警覺不要讓生命徵象不穩或加重意識混亂。另一選擇是抗精神病藥（olanzapine 2.5–10 mg IM，必要時 2、6 小時重複）。要區分清楚：這裡用抗精神病藥是處理急性中毒下的躁動，與後文「戒斷症狀」不可用抗精神病藥是兩回事——後者因抗精神病藥可能增加癲癇風險而被排除。

代謝相關的鑑別陷阱專科要熟：空腹大量飲酒可在 6–36 小時內因抑制糖質新生造成暫時性低血糖與假性異常 OGTT；酒精性酮酸中毒則以血酮上升、血糖僅輕升、大陰離子間隙、輕中度乳酸上升、β-hydroxybutyrate/lactate 比 2:1–9:1（正常 1:1）為特徵，易與 DKA 混淆。

465.3.0.3 三、戒斷光譜的分層處置

戒斷症狀的時序是處置決策的骨幹：減量後 5–10 小時開始，第 2–3 天高峰，4–5 天改善，部分症狀（失眠、焦慮）以遷延性戒斷拖 4–6 個月。約 2% 出現戒斷癲癇、約 1% 出現 DT，兩者共享危險因子：年齡較大、合併內科問題、合併濫用其他藥物、飲酒量更高。

第一步是完整理學檢查，評估肝損傷、消化道出血、心律不整、感染、血糖與電解質失衡——這些潛在問題若早期辨識與矯正，可同時降低癲癇與 DT 風險。營養與 thiamine 同步處理：每日 50–100 mg 口服 thiamine 至少一週加多種 B 群。輸液要克制：多數酒癮病人正常或輕度過度水合（與 vasopressin 在血中濃度下降時增強分泌有關），除非有相關內科問題或近期顯著出血、嘔吐、腹瀉，否則避免 IV 輸液。

benzodiazepine 的長效 vs 短效權衡是專科該講清楚的：原理上用任何有交叉耐受的抑制劑壓住症狀再 3–5 天撤除即可，但 benzodiazepine 證據最充分（安全、便宜）。短效 benzodiazepine 適用於嚴重肝損傷或明顯腦損傷者（代謝負擔較小），但缺點是必須每 4 小時給藥以避免血中濃度劇烈波動而增加癲癇風險。多數情況選長效藥（如 chlordiazepoxide）：典型首日 chlordiazepoxide 25–50 mg 或 diazepam 10 mg q4–6h，之後 5 天遞減至零，並依戒斷徵象升降調量，病人睡著或出現姿勢性低血壓時暫停給藥（這是 symptom-triggered 給藥的核心精神，對應臨床常用的 CIWA 量表概念——依症狀嚴重度滴定劑量而非固定排程）。門診戒斷僅限狀況良好、僅輕微戒斷、無 DT 或戒斷癲癇病史者，每次給 1–2 天藥、每日回診測生命徵象、惡化即住院。

DT 是內科急症（死亡率達 5%），最好在 ICU 由訓練有素人員密切監測，病程 3–5 天不論治療。藥物用高劑量 benzodiazepine（曾報告 chlordiazepoxide 達 800 mg/日），無效者改密切監測下的 propofol 或 dexmedetomidine。照護焦點是找出並矯正內科問題、控制行為、預防受傷。抗精神病藥不建議用於戒斷治療——雖較不會加重混亂，但可能增加癲癇風險。戒斷癲癇通常只需足量 benzodiazepine；phenytoin 或 gabapentin 並未證明優於 benzodiazepine，且等抗癲癇藥達有效血中濃度時癲癇風險通常已過；罕見的癲癇重積狀態需積極處理。

465.3.0.4 四、器官系統的隱性表現（專科鑑別）

酒精的器官影響常先以內科問題現身，讓酒癮被掩蓋，專科要會「逆推」：

神經系統：約 35% 飲酒者經歷斷片（>0.20 為 en bloc、>0.12 為 fragmentary）；約 10% 出現周邊神經病變（雙側、遠端為主、似糖尿病）；約 1% 出現小腦退化/萎縮（漸進步態不穩 + 輕微眼震）；長期酒癮約 50% 在 MRI/CT 見腦室擴大與皮質溝變寬，戒酒可逆。需強調沒有單一「酒精性失智」症候群，該標籤只是描述慢性酒癮下不可逆認知改變（可能多重病因）。青少年發育中腦對酒精傷害可能特別脆弱。

精神共病：酒精暫時改變腦神經化學，可模擬情緒、焦慮、精神病症狀。約 40% AUD 曾達重鬱發作，但約半數是物質誘發、戒酒一個月內可不藥而癒。處置上，除短期抗精神病藥用於物質誘發精神病外，物質誘發精神症狀鮮少需要藥物，數天至 4 週內可恢復。反過來，思覺失調、躁鬱症、PTSD、恐慌症等先存精神疾病會增加未來 AUD 風險（可能來自遺傳脆弱性重疊、判斷受損、或自我用酒緩解症狀）。因此任何上述精神症狀的 workup 都應納入重度飲酒史。

消化道/肝胰：是出血性胃炎最常見原因之一；劇烈嘔吐致 Mallory-Weiss 撕裂；急性胰臟炎風險約三倍；脂肪肝在健康者可逆，但每日重度飲酒進展為酒精性肝炎、perivenular sclerosis 與肝硬化（約 15% 酒癮者）；C 型肝炎比率較高且飲酒加重肝惡化。

血液：MCV 增大（幹細胞效應）；合併葉酸缺乏可見過度分葉嗜中性球、網狀紅血球減少；白血球生成減少、顆粒球移動黏附下降、遲發型過敏受損（結核菌素可偽陰性）→ 感染與 HIV/肝炎易感；輕度血小板低下通常戒酒一週內恢復（除非肝硬化/脾腫大）。

心血管：每日三杯以上劑量依存升血壓（戒酒數週回正）；冠心病風險增六倍（與 LDL 上升相關）；心肌病變（四腔擴大、收縮力下降、心衰、附壁血栓、二尖瓣逆流）；holiday heart（重度飲酒後暫時性心房/心室心律不整，尤其陣發性心搏過速，無其他心臟病證據）。

生殖泌尿/胎兒/其他：男性可不可逆睪丸萎縮、精子數降；女性閉經、不孕、流產風險升；孕婦飲酒致 FASD/FAS（約 5% 重度飲酒母親之子），因致害劑量與時間窗未明確，建議完全戒酒；半數至三分之二有急性酒精性肌病；骨密度下降、股骨頭缺血性壞死風險升；皮質醇升、T4 輕降、T3 較明顯下降。癌症：女性每日 1.5 杯乳癌增 1.4 倍，每日四杯口腔/食道癌增約三倍，七至八杯以上多種癌症增約五倍。

465.3.0.5 五、辨識、診斷與維持期治療的精緻化

辨識：在富裕地區仍可透過問診（婚姻/工作問題、法律困難、意外史、內科問題、耐受性）加上實驗室標記抓出約 20% 有 AUD 的病人。兩項敏感/特異 ≥60% 的血液標記是 GGT（>35 U）與 CDT（>2.6%），合用更準、戒酒數週回正；輔以高 MCV（≥91）與血尿酸上升。AUDIT（10 題，≥8）等問卷僅為篩檢，確診須面談。SBIRT 流程（Screening、Brief Intervention、Referral to Treatment）為架構，簡短介入可用 FRAMES（Feedback、Responsibility、Advice、Menu、Empathy、Self-efficacy）與動機式晤談（motivational interviewing）落實，15 分鐘可行但常需多次。

診斷（DSM-5）：12 個月內 11 項中 ≥2 項（DSM-5 刪法律問題、加 craving，與 DSM-IV 一致性 >0.84）；輕度 2–3、中度 4–5、重度 ≥6。

維持期治療的核心定位是專科最該守住的觀念：復健的主體是認知行為與心理社會治療（提升戒酒動機、relapse prevention、發展不喝酒同儕圈、AA），門診接觸應維持至少 6 個月、最好一年。任何藥物的療效都應在心理社會治療的基礎上、以「額外增益」來衡量，因此效果量本來就中等且難以證明，加上症狀波動與 ≥20% 自發緩解，更需雙盲對照試驗確立 asset-to-liability ratio。失眠應以睡眠衛生處理、向病人保證會逐週改善，避免抑制劑類安眠藥（反彈失眠、成癮風險）與 trazodone 等鎮靜抗憂鬱劑（干擾隔日認知與睡眠結構），必要時偶用 OTC 抗組織胺。

維持期藥物（皆中等效果，須搭配心理社會）： - Naltrexone：鴉片拮抗，阻斷 opioid 受體 → 降 ventral tegmental 多巴胺獎賞、減少飲酒愉悅感；口服 50–150 mg/日或每月 380 mg 注射；可縮短後續復發。 - Acamprosate（Campral）：抑制 NMDA，減輕遷延性戒斷的輕微症狀；約 2 g/日分三次。 - Naltrexone + Acamprosate 併用：耐受性佳，部分研究顯示優於單用（非全部一致）。 - Disulfiram：抑 ALDH，飲酒後乙醛堆積以嚇阻飲酒。

自然史：首次飲酒平均年齡約 15 歲（兩組相近），但較早規律飲酒與酒醉、尤其合併行為問題者未來 AUD 風險較高。多數人二十多歲中期開始節制，AUD 者則持續惡化；首個重大酒精問題常見於青少年晚期至二十出頭。治療後至少一年內 >50% 顯著減量或全戒；持續重度飲酒則平均減壽約 10 年（早死主因：心臟病、癌症、意外、自殺）。

465.3.0.6 🎯 專科考前重點回顧

一條鐘擺貫穿全章：急性 GABA↑/NMDA↓（鎮靜）、戒斷 GABA↓/NMDA↑（興奮）；治療＝補抑制劑（benzodiazepine）緩撤、acamprosate 抑 NMDA 對應慢性上調端。
戒斷分層：5–10h 始、第 2–3 天高峰；2% 癲癇、1% DT；symptom-triggered（CIWA 概念）給長效 benzodiazepine，肝/腦損傷用短效但須 q4h；避免常規 IV 輸液。
DT 是急症（死亡率達 5%）：ICU、高劑量 benzodiazepine，無效用 propofol/dexmedetomidine；抗精神病藥不用於戒斷（增癲癇風險）但可用於急性中毒躁動（olanzapine）——兩者勿混。
Wernicke 三徵（眼肌麻痺＋失調＋腦病變）/ Korsakoff 失憶 = thiamine 缺乏；常規補 50–100 mg/日，先 thiamine 後葡萄糖。
維持期主體是心理社會（AA/CBT/relapse prevention、SBIRT、FRAMES、動機式晤談），藥物 naltrexone（鴉片拮抗）/acamprosate（抑 NMDA，可併用）/disulfiram（抑 ALDH）僅中等增益。
隱性器官表現逆推酒癮：holiday heart、出血性胃炎/Mallory-Weiss、急性胰臟炎、MCV 升高、GGT/CDT 升高、暫時性低血糖與假性 OGTT、酒精性酮酸中毒（β-OHB/lactate 2:1–9:1）。
遺傳/中間表現型：ALDH 變異（亞洲潮紅）只降 AUD 風險；低酒精反應性預測未來重度飲酒；約 60% 風險歸因基因（polygenic）。
精神共病判讀：約 40% AUD 曾重鬱、半數為物質誘發戒酒一月內緩解、多不需抗憂鬱藥；先存精神病提高 AUD 風險。

來源：Harrison 22e Ch.464。GABA-NMDA 機轉、ADH/ALDH/MEOS 代謝、戒斷時程與分層、DT 處置（含 propofol/dexmedetomidine、800 mg 上限）、長效/短效 benzodiazepine 權衡、Wernicke-Korsakoff 與 thiamine 順序、維持期藥物機轉與劑量、AUDIT/GGT/CDT、自然史與遺傳均對照原文。CIWA 為對應原文 symptom-triggered 給藥精神之臨床常用工具註記。