479.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：散熱四機制（蒸發最有效、濕度 >70% 失效）、熱衰竭 vs 熱中暑（核心體溫 40.5°C＋CNS）、典型型 vs 勞動型熱中暑、冰水浸泡是 EHS 黃金標準、退燒藥/dantrolene 無效、與 MH/NMS 鑑別。
479.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
479.2.0.1.1 1. 散熱四機制與失效條件（基礎題）
- 蒸發（evaporation）＝最有效，但相對濕度 >70% 時逐漸失效。
- 輻射（radiation）：持續向環境散熱；炎熱氣候反成吸熱來源。
- 傳導（conduction）+ 對流（convection）：當環境溫度 > 皮膚溫度時失效。
- 重要物理事實：水的導熱是同溫空氣的 25 倍 → 冰水浸泡降溫效率高。
- 體溫調節中樞＝下視丘前部視前核（preoptic nucleus of anterior hypothalamus）。
- 環境熱負荷指標＝WBGT（濕球黑球溫度），優於只看溫濕度的 heat index（WBGT 還含輻射熱、風速）。
479.2.0.1.2 2. 熱衰竭 vs 熱中暑（最高頻考點）
| 熱衰竭 (heat exhaustion) | 熱中暑 (heatstroke) | |
|---|---|---|
| 體溫調節 & CNS | 仍維持正常 | 全面喪失 |
| 核心體溫 | <40.5°C（<105°F） | >40.5°C（104.9°F） |
| 中樞神經 | 正常（或僅輕微非特異） | 明顯異常（混亂/抽搐/昏迷） |
| 診斷 | 排除性診斷 | 三要素：熱暴露＋CNS 異常＋核心溫 >40.5°C |
| 病因 | 水分耗損 + 鈉耗損 | 體溫調節崩潰、常符合 SIRS |
- 記憶句：熱衰竭 CNS 正常、體溫 <40.5°C；一旦 CNS 明顯異常＋體溫 >40.5°C 就是熱中暑。
- 陷阱：部分熱衰竭病人離開熱環境後才惡化成熱中暑；部分熱中暑病人初期看似清醒（lucid）。
479.2.0.1.3 3. 典型型 vs 勞動型熱中暑（必背對照）
| 典型型 Classic (CHS) | 勞動型 Exertional (EHS) | |
|---|---|---|
| 族群 | 老年、慢性病、誘發藥物 | 年輕、原本健康 |
| 流行病學 | 熱浪（epidemic） | 零星（sporadic） |
| 活動/流汗 | 靜態、可能無汗、皮膚乾熱 | 運動中、常仍大量流汗 |
| 主要傷害 | CNS 為主 | 心肌/肝臟傷害 |
| 腎 / 凝血 | 少尿、輕度凝血病變 | 急性腎衰竭、DIC |
| 乳酸 / CK | 輕度乳酸中毒、CK 輕升 | 明顯乳酸中毒、橫紋肌溶解 |
| 血糖/鈣/鉀/鈉 | 正常血糖鈣鉀、（脫水）高血鈉 | 低血糖/低血鈣、高血鉀、低血鈉 |
- 記憶法：勞動型＝年輕運動員/軍人＋橫紋肌溶解＋急性腎衰＋DIC＋高血鉀＋低血鈉；典型型＝老人靜態熱浪＋乾熱無汗＋CNS 為主。
479.2.0.1.4 4. 併發症
- 肝細胞極熱敏感 → AST 先升，AST/ALT 最終可達正常 >100 倍。
- DIC 常在發病第一天後才出現。
- 腎衰竭（尤其 EHS）：直接熱傷害／橫紋肌溶解／容積耗損；尿可見肌球蛋白尿、紅血球/顆粒圓柱。
- 熱心肌病變 → 即使脫水 CVP 仍可偏高，可見非心因性肺水腫＋肺底囉音（但其實血容量不足）。
- >42°C 熱直接造成細胞傷害（酵素失能、氧化磷酸化不可逆解偶聯）。
479.2.0.1.5 5. 降溫策略
- 快速降溫＝CHS 與 EHS 共同救命關鍵。
- 冰水浸泡（ice-water immersion）＝勞動型 EHS 黃金標準；安全性以年輕健康 EHS 最確立，CHS 不適合。
- 典型型常用蒸發降溫：噴 15°C 涼水＋風扇吹，頸/腋/鼠蹊放冰袋。
- 降溫終點：降到約 38–39°C 就停，避免 afterdrop（過度降溫）。
- 低血壓先用等張晶體液小量推注，避免 α 升壓藥（妨礙降溫）；需強心：norepinephrine → epinephrine → dobutamine。
479.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「最有效的散熱機制？何時失效？」→ 蒸發；相對濕度 >70% 失效。
- 「熱衰竭與熱中暑怎麼分？」→ 核心體溫（40.5°C）＋中樞神經功能；熱中暑＝熱暴露＋CNS 異常＋>40.5°C。
- 「年輕軍人跑步後昏迷、大量流汗、CK 飆高、高血鉀？」→ 勞動型熱中暑（EHS），併橫紋肌溶解。
- 「熱浪中獨居老人、皮膚乾熱無汗、意識混亂？」→ 典型型熱中暑（CHS）。
- 「EHS 降溫首選？」→ 冰水浸泡；「降到幾度停？」→ 約 38–39°C。
- 「熱中暑可以給退燒藥嗎？dantrolene 呢？」→ 都無效；dantrolene 只對 MH 有效。
- 「熱中暑有心律不整先給藥還是先降溫？」→ 先快速降溫。
- 「全身麻醉後體溫飆高？」→ 惡性高熱，給 dantrolene。
479.2.0.3 治療大原則（速記）
- 熱痙攣：電解質液或鹽錠溶水（勿吞未溶鹽錠）。
- 熱衰竭：移離熱源、等張輸液（依電解質調整）、游離水缺損 24–48h 慢補；無反應者積極降溫至 39°C。
- 熱中暑（救命四步）：①持續核心測溫＋必要時插管 → ②立刻快速降溫（EHS 冰水浸泡 / CHS 蒸發降溫，降至 38–39°C 停）→ ③等張晶體液小量推注矯正低血壓（避 α 升壓藥）→ ④監測並處理 DIC（FFP/血小板）、橫紋肌溶解、腎衰竭等多重器官併發症。
- 禁忌：退燒藥、dantrolene（非 MH）、chlorpromazine、atropine、過度降溫。
來源：Harrison 22e Ch.478。