70.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。淋巴結腫大（lymphadenopathy, LAP）是基層門診裡相當常見的發現，可觸及的脾臟腫大（splenomegaly）則少見得多。本章要建立的核心判斷力只有一條主線：絕大多數 LAP 是良性的，醫師真正的任務是分辨「哪些可以追蹤觀察、哪些非切片不可」。學習時把握三個提問——病史告訴我這是在什麼情境下發生的？身體檢查的部位、大小、質地、有無壓痛、有沒有合併脾腫大提供了什麼線索？需不需要、什麼時候做切片？脾臟那一段則要從它的生理功能（品管紅血球、製造抗體、清除被抗體標記的細菌與血球）反推出腫大的三大機轉，並理解脾功能亢進與無脾後的感染風險。

70.1.0.1 📌 一頁重點

LAP 流行病學定錨：基層門診裡逾三分之二的 LAP 是非特異性或上呼吸道感染（病毒或細菌）所致，惡性僅 <1%。一份研究中被轉介評估的 LAP 有 84% 是良性，16% 是惡性（淋巴瘤或轉移性腺癌）；良性者裡 63% 找不到病因（非特異/反應性），其餘最常見的特定病因是傳染性單核球增多症、弓形蟲症與結核。記住這個底色：大多數病人只需少量檢查。
LAP 評估三軸：全身性 vs 局部性、壓痛（急性發炎，包膜被快速撐開）vs 無壓痛、可移動（多良性）vs 固定（多惡性，與周邊組織沾黏）。
局部 LAP 的部位意義：枕部反映頭皮感染；耳前部伴結膜炎與貓抓病；頸部最常見且多良性（上呼吸道、口腔牙齒、單核球增多症），惡性主要是頭頸、乳房、肺、甲狀腺轉移；鎖骨上與斜角肌淋巴結腫大「永遠是異常」，左側即 Virchow’s node（典型來自胃腸道原發癌，也可來自肺、乳房、睪丸、卵巢）；腋下多為同側上肢感染，惡性想到黑色素瘤、淋巴瘤、女性乳癌；腹股溝多為下肢感染或性病。
何時切片：病史與身體檢查指向惡性時應「即早」切片——年長、長期吸菸者的單一硬、無痛頸部淋巴結；任何鎖骨上腫大；單一或全身性、質地硬、可移動而疑似淋巴瘤者。首選切除性切片（excisional biopsy），不可拿細針抽吸（FNA）當第一步，因為診斷淋巴瘤需要的組織量與結構 FNA 給不了。
脾腫大三大機轉：①功能性增生／肥大（清除缺陷紅血球的「工作性肥大」如遺傳性球形紅血球症、海洋性貧血；對感染或免疫疾病的免疫性增生）②脾或門脈血流異常造成的被動鬱血（肝硬化、肝靜脈阻塞、心衰）③浸潤（淋巴瘤、轉移癌、類澱粉沉積、Gaucher 病、骨髓增生性疾病的髓外造血）。
巨脾（超出左肋緣 >8 cm 或重量 ≥1000 g）鑑別很窄：慢性骨髓性白血病、淋巴瘤、毛細胞白血病、骨髓纖維化伴髓樣化生、真性紅血球增多症等。
脾功能亢進：脾腫大 + 一種或多種血球減少 + 骨髓正常或增生 + 脾切除後改善。無脾後抹片可見 Howell-Jolly bodies，最嚴重的後果是有莢膜細菌的猛爆性敗血症。

70.1.0.2 一、淋巴結腫大：先分辨正常與異常

評估 LAP 的第一個動作，其實是先判斷它「正不正常」。健康兒童與年輕成人常可摸到柔軟、扁平、小於 1 cm 的頷下淋巴結；健康成人的腹股溝淋巴結即使達 2 cm 也視為正常。這些都不需要進一步檢查。只有當醫師判斷某顆淋巴結「不對勁」時，才開始追求更精確的診斷。

要建立的心理底色是：LAP 大多數是良性的。在基層門診裡，超過三分之二的病人病因是非特異性或上呼吸道感染（病毒或細菌），惡性者不到 1%。在一份被轉介評估 LAP 的研究中，84% 得到的是良性診斷，其餘 16% 才是惡性（淋巴瘤或轉移性腺癌）；而良性那群裡，63% 完全找不到致病原（屬非特異或反應性），剩下能找到特定病因的，最常見的是傳染性單核球增多症、弓形蟲症、結核。換句話說，絕大多數 LAP 病人只需要很少的檢查，醫師的高階任務是從這片良性海洋裡認出那少數需要積極處理的病人。

70.1.0.3 二、病史與身體檢查：年齡、部位、質地三把鑰匙

病史要還原 LAP 發生的「情境」。要主動問喉嚨痛、咳嗽、發燒、夜間盜汗、疲倦、體重減輕、淋巴結疼痛這些症狀，也要問年齡、性別、職業、寵物接觸、性行為，以及像 diphenylhydantoin（phenytoin）這類藥物的使用。年齡是強力的先驗機率：兒童與年輕成人的 LAP 通常是良性疾病——病毒或細菌上呼吸道感染、單核球增多症、弓形蟲症，某些國家還有結核；而過了 50 歲，惡性疾病的發生率上升、良性的下降。

身體檢查提供的線索包括：腫大的範圍（局部或全身）、淋巴結大小、質地、有無壓痛、淋巴結上方有無發炎徵象、皮膚病灶、以及有無脾腫大。對有抽菸史又出現頸部 LAP 的成人，務必做徹底的耳鼻喉檢查。「全身性」的定義是侵犯三處以上不相連的淋巴結區域，而局部（regional）則只侵犯單一解剖區。要提醒的是：許多病因局部與全身都能造成，所以這個區分在鑑別診斷上的用處有限。儘管如此，全身性 LAP 常與非惡性疾病相關——單核球增多症（EBV 或 CMV）、弓形蟲症、AIDS、其他病毒感染、SLE、混合性結締組織病；但成人的急慢性淋巴球白血病與惡性淋巴瘤也會造成全身性 LAP。

部位本身就是診斷線索。枕部 LAP 常反映頭皮感染，耳前部 LAP 伴隨結膜感染與貓抓病。最常見的局部 LAP 在頸部，且多為良性（上呼吸道感染、口腔牙齒病灶、單核球增多症或其他病毒），惡性主因則是來自頭頸、乳房、肺、甲狀腺原發的轉移癌。鎖骨上與斜角肌淋巴結腫大永遠是異常——它們引流肺與後腹腔，可反映淋巴瘤、其他癌症或這些區域的感染；左鎖骨上的 Virchow’s node 是被胃腸道原發癌轉移浸潤的典型，鎖骨上轉移也可來自肺、乳房、睪丸、卵巢，而結核、類肉瘤病、弓形蟲症則是非腫瘤性原因。腋下 LAP 多源於同側上肢的損傷或局部感染，惡性想到黑色素瘤、淋巴瘤、女性乳癌。腹股溝 LAP 多繼發於下肢感染或外傷，也可伴隨性傳染病（如花柳性淋巴肉芽腫、初期梅毒、生殖器疱疹、軟性下疳），並可被淋巴瘤或來自直腸、生殖器、下肢原發病灶（黑色素瘤）的轉移癌侵犯。

大小、質地與疼痛是評估的實用參數。面積 ≤1 cm²（即 1.0 cm × 1.0 cm 以內）幾乎都是良性、非特異反應性。在一份 9–25 歲做了淋巴結切片的回溯分析裡，最大直徑 >2 cm 可作為預測切片會驗出惡性或肉芽腫性疾病的一個判別點；另一研究則發現 2.25 cm²（1.5 cm × 1.5 cm） 是區分惡性/肉芽腫與其他病因的最佳大小切點。質地方面：壓痛來自包膜被快速腫大撐開（通常是發炎，但急性白血病也可快速腫大且痛）；淋巴瘤的淋巴結傾向大、分明、對稱、橡皮樣、堅實、可移動且無壓痛；轉移癌的淋巴結則常因固定於周邊組織而硬、無痛、不可移動。LAP 合併脾腫大暗示全身性疾病（單核球增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、SLE、類肉瘤病、弓形蟲症、貓抓病等）。

非表淺（胸腔或腹腔）的 LAP 通常是症狀導向檢查時發現的。胸腔 LAP 可能由胸部 X 光偶然發現，或因咳嗽喘鳴（氣道壓迫）、聲音沙啞（喉返神經受侵）、吞嚥困難（食道受壓）、或頸臉手臂腫脹（上腔靜脈或鎖骨下靜脈受壓）而查出。年輕人的縱膈腔 LAP 與單核球增多症、類肉瘤病相關；年長者則要想到原發肺癌（尤其吸菸者）、淋巴瘤、轉移癌（多為肺）、結核、黴菌感染與類肉瘤病。腹腔內或後腹腔淋巴結腫大通常是惡性的——多含淋巴瘤，年輕男性則要想到生殖細胞瘤。

70.1.0.4 三、檢驗、影像與切片：什麼時候該動刀

LAP 的實驗室檢查要依病史與身體檢查所懷疑的病因量身訂做，而非一網打盡。事實上有一份家醫門診研究評估了 249 位年輕 LAP 病人，51% 完全沒做任何檢驗；有做的，最常見是 CBC（33%）、咽喉培養（16%）、胸部 X 光（12%）、monospot test（10%），只有 8 位（3%）做了切片，而其中一半還是正常或反應性。CBC 對急慢性白血病、EBV/CMV 單核球增多症、伴白血病相的淋巴瘤、化膿性感染、或 SLE 等免疫性血球減少很有用；血清學可驗 EBV、CMV、HIV、弓形蟲、Brucella 等；懷疑 SLE 就查 ANA 與抗 DNA 抗體。胸部 X 光通常陰性，但若有肺浸潤或縱膈腔 LAP 則指向結核、組織漿菌病、類肉瘤、淋巴瘤、原發或轉移肺癌，須進一步檢查。

影像（CT、MRI、超音波、彩色都卜勒）用來區分良惡性，尤其頭頸癌病人。CT 與 MRI 對頸部淋巴結轉移的診斷準確度相當（65–90%）。超音波可量長軸（L）、短軸（S）並算比值；在頭頸癌病人中，L/S 比 <2.0 對區分良惡性的敏感度與特異度皆達 95%，優於單純觸診或單測長軸短軸。

切片的適應症「並不精確」，但它是極有價值的診斷工具。決定可早可晚（最多可延後約兩週觀察）。當病史與身體檢查指向惡性時應即早切片：例如年長、長期吸菸者的單一、硬、無痛頸部淋巴結；任何鎖骨上 LAP；以及單一或全身性、堅實、可移動、疑似淋巴瘤者。若懷疑頭頸原發癌造成的單一硬頸部淋巴結，先做仔細的耳鼻喉檢查，任何可疑黏膜病灶先切片；若無黏膜病灶，則對最大的淋巴結做切除性切片（excisional biopsy）。細針抽吸（FNA）不可當第一步診斷工具——多數診斷需要的組織量超過抽吸所能提供，反而延誤確診；FNA 應保留給甲狀腺結節，以及已知原發診斷者的復發確認。基層門診裡 <5% 的 LAP 病人需要切片（轉診的血液腫瘤或耳鼻喉科則高得多）。

一個常被忽略的處置原則：沒有強烈細菌感染證據時不要給抗生素；類固醇更不可隨便用來治 LAP，因為它的溶解淋巴作用會掩蓋淋巴瘤、白血病、Castleman 病等診斷，並延遲傷口癒合或活化潛在感染——唯一例外是單核球增多症偶見的 Waldeyer’s ring 淋巴組織腫大造成危及生命的咽部阻塞。對指向良性的病人，可每 2–4 週追蹤，並囑咐淋巴結變大就回診。

70.1.0.5 四、脾臟的構造與生理：理解腫大機轉的基礎

要理解脾腫大，得先理解脾臟在做什麼。脾臟是網狀內皮器官，位於左上腹（LUQ）。它由紅髓（充血的血竇與網狀內皮細胞襯裡的索狀組織）與白髓（淋巴濾泡）組成，並位在門脈循環上。血液以約 150 mL/min 經脾動脈流入、分支成中央小動脈；大部分血液流進巨噬細胞襯裡的血竇與索（cords），而索是死路——紅血球要回到循環，必須擠過竇壁上的縫隙。老化或受損、變形能力差的紅血球過不去而被滯留、破壞、回收；帶有寄生蟲、核殘餘（Howell-Jolly bodies）或變性血紅素（Heinz bodies）的紅血球，其內含物會在通過縫隙時被「掐掉」，這個過程叫 pitting。

正常人類脾臟的生理角色有三：①在紅髓對紅血球做品管，移除老化與缺陷紅血球；②在白髓合成抗體；③從循環移除被抗體覆蓋的細菌與血球。它另有三項適應性功能：清除血中細菌與顆粒、對特定病原產生免疫反應、在骨髓不敷需求時進行髓外造血（這是重現胎兒時期的造血功能）。要記住：正常人類脾臟並不儲存或收縮釋出紅血球（這點與某些動物不同），但它含有約全身三分之一的血小板與相當數量的邊緣化嗜中性球，需要時可供應出血或感染所需。當上述任一正常功能被「加碼」時，就可能導致脾腫大。發育上還有個冷知識：約 20% 的人有副脾（accessory spleen）。

70.1.0.6 五、脾腫大：症狀、檢查與「可觸及不等於有病」

脾臟疾病最常見的症狀是左上腹的疼痛與沉重感，巨脾還會造成早飽。疼痛可來自脾臟急性腫大撐開包膜、梗塞或包膜發炎。脾破裂（外傷或浸潤性疾病撐破包膜）可造成腹腔內出血、休克與死亡，且破裂本身可能無痛。

可觸及的脾臟是脾臟疾病的主要身體徵象。正常脾臟重 <250 g，隨年齡縮小，正常完全位於肋骨內、超音波最大上下徑 13 cm，通常摸不到。但「摸得到脾臟」不等於「有病」：在 2200 名無症狀男大一新生中，3% 可觸及脾臟；追蹤 3 年仍有其中 30% 可觸及而疾病盛行率沒增加，10 年追蹤也無淋巴惡性證據；某些熱帶國家（如新幾內亞）脾腫大盛行率甚至達 60%。即使真的有病，脾腫大也未必反映原發疾病本身，可能只是對它的反應——例如何杰金氏淋巴瘤的可觸及脾臟，只有三分之二真的被癌侵犯。

身體檢查靠觸診與叩診（敏感度觸診 56–71%、叩診 59–82%，肥胖或剛進食者皆較不準），確認則靠影像。超音波是評估脾臟大小的首選（正常最大上下徑 13 cm），因高敏感度與特異度、安全、非侵入、快速、可移動、便宜，且可在床邊進行；核醫掃描準但貴且慢，但能顯示副脾組織；CT/MRI 準但設備不可移動且昂貴，MRI 相較 CT 無明顯優勢。要注意：並非所有 LUQ 腫塊都是脾臟，胃腸腫瘤、胰或腎的囊腫/腫瘤都可能假冒脾腫大。

鑑別診斷依機轉分三大類：①與某項脾功能相關的增生或肥大（如遺傳性球形紅血球症、海洋性貧血等需要大量清除缺陷紅血球的「工作性肥大」；以及對全身感染如單核球增多症、亞急性細菌性心內膜炎，或對免疫疾病如免疫性血小板低下、SLE、Felty 症候群的免疫性增生）②門脈高壓造成脾血流回流下降的被動鬱血（肝硬化、Budd-Chiari 症候群、心衰）③脾臟浸潤性疾病（淋巴瘤、轉移癌、類澱粉沉積、Gaucher 病、伴髓外造血的骨髓增生性疾病）。當脾臟「巨大」（超出左肋緣 >8 cm 或引流後重量 ≥1000 g）時，鑑別大幅收窄：絕大多數是非何杰金氏淋巴瘤、慢性淋巴球白血病、毛細胞白血病、慢性骨髓性白血病、骨髓纖維化伴髓樣化生、或真性紅血球增多症。

70.1.0.7 六、脾功能亢進、脾切除與無脾後的感染風險

脾腫大常伴隨血球變化，而其方向取決於背後的全身疾病——紅血球可正常、減少（海洋性貧血、SLE、肝硬化門脈高壓）或增加（真性紅血球增多症）；顆粒球可正常、減少（Felty、鬱血性脾腫大、白血病）或增加（感染、發炎、骨髓增生性疾病）；血小板也可正常、減少（鬱血性脾腫大、Gaucher、免疫性血小板低下時的隔離破壞增加）或增加（骨髓增生性疾病如真性紅血球增多症）。

脾功能亢進（hypersplenism） 是當 CBC 顯示一種或多種血球減少時應該想到的概念，其特徵為：脾腫大、一種以上血球減少、骨髓正常或增生、且脾切除後改善（最後這項較不精確，因為顆粒球減少在脾切除後的逆轉有時無法持久）。血球減少的機轉是血球元素被破壞增加——可能是腫大鬱血的索狀組織血流減慢（鬱血性脾腫大），或免疫媒介。脾功能亢進時各類血球在抹片上多呈正常形態，但紅血球可能因在腫大脾臟內滯留時間延長、流失表面積而呈球形。

脾切除很少純為診斷而做，更多是為了巨脾的症狀控制、外傷破裂的疾病控制，或矯正脾功能亢進/免疫媒介破壞造成的血球減少。何杰金氏淋巴瘤只有在臨床第 I 或 II 期、單純考慮放療時才需脾切除分期；但因為「三分之一正常大小的脾臟其實已被侵犯、三分之一腫大的脾臟其實無瘤」，非侵入性分期不可靠，而現今全期皆用全身性治療，已使分期剖腹/脾切除沒必要。脾切除對毛細胞白血病、前淋巴球白血病、罕見的脾臟外套細胞或邊緣區淋巴瘤是有效的二三線治療。脾切除唯一的禁忌大概是骨髓衰竭——此時腫大的脾臟是唯一的造血組織來源。脾切除後立即期可見白血球增多（達 25,000/μL）與血小板增多（達 1 × 10⁶/μL），多在 2–3 週內回穩。

無脾或功能性無脾最嚴重的後果是對有莢膜細菌的感染易感性大增——肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、某些革蘭氏陰性腸內菌。<20 歲者尤其易發肺炎鏈球菌猛爆性敗血症；脾切除者 10 年敗血症的整體精算風險約 7%，肺炎鏈球菌敗血症的致死率高達 50–80%，約四分之一無脾者一生中會發生一次嚴重感染（以脾切後頭 3 年最高）。機轉是無法清除被調理素標記的細菌，加上對 T 細胞非依賴抗原（如細菌莢膜多醣）製造抗體的缺陷。處置：擇期脾切除前 2 週施打肺炎鏈球菌疫苗（並依建議於 5 年後補打），也應給腦膜炎雙球菌疫苗，並可給流感嗜血桿菌 b 型疫苗；無脾者要被教育成「任何不明原因的發燒都視為醫療急症」立即就醫。常規口服盤尼西林預防會誘導抗藥株，並不建議。無脾者也較易得寄生蟲病 babesiosis，應避開疫區（如美國麻州 Cape Cod）。

抹片上的線索很重要：未切脾者若出現 Howell-Jolly bodies（核殘餘）、Heinz bodies（變性血紅素）、嗜鹼性斑點、偶見有核紅血球，並伴紅血球大小形狀變異（anisocytosis、poikilocytosis），要懷疑脾臟被腫瘤浸潤而干擾了正常的 culling 與 pitting 功能。鐮刀型紅血球症病童常因反覆梗塞而「自體脾切除」，故 5 歲後若仍可觸及脾臟，要懷疑合併其他血紅素病變（如海洋性貧血或血紅素 C）。最後一個名詞要分清楚：hyposplenism（功能性低脾） 一詞優於 asplenism，因為真正的 asplenia（無脾畸形） 是罕見、特定且致命的先天異常——胚胎右側被複製到左側，肝長在脾該在的位置、有兩個右肺、心臟由兩個右心房與兩個右心室構成。

70.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

LAP 大多數良性——基層 >2/3 是非特異或上呼吸道感染、惡性 <1%；醫師的任務是認出那少數需要切片的病人，而非把每顆淋巴結都當癌。
年齡 + 部位是強力先驗機率：<50 歲偏良性、>50 歲惡性上升；鎖骨上 LAP 永遠異常，左側 Virchow’s node 想到胃腸道原發癌。
質地與壓痛幫忙分良惡性：淋巴瘤大、橡皮、可移動、無痛；轉移癌硬、固定、無痛；急性發炎或快速腫大則痛。
切片用切除性、不用 FNA 當第一步（淋巴瘤需要結構與組織量）；指向惡性就即早切片；不要隨便給類固醇（掩蓋淋巴瘤/白血病/Castleman 診斷）。
脾腫大三大機轉：工作性/免疫性增生、門脈高壓被動鬱血、浸潤性疾病；巨脾（>8 cm 或 ≥1000 g）鑑別很窄（CML、淋巴瘤、毛細胞白血病、骨髓纖維化、真性紅血球增多症）。
脾功能亢進四要件：脾腫大 + 血球減少 + 骨髓正常或增生 + 脾切除後改善。
無脾後感染風險：抹片見 Howell-Jolly bodies；有莢膜細菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌）猛爆性敗血症致死率高，務必術前 2 週接種疫苗、發燒當急症。（台灣臨床：結核性頸部淋巴結炎/scrofula 在台灣仍需鑑別，鎖骨上淋巴結合併胃癌轉移亦不少見，遇可疑淋巴結勿一律當反應性處理。）

來源：Harrison 22e Ch.070。