412.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。男性健康（men’s health）之所以能成為內科裡一門獨立學科，是因為大家有一個共識：男性與女性終其一生在「對疾病的易感性、疾病的臨床表現、以及對治療的反應」上都不同；連帶地，男性與女性看待疾病後果、就醫動機也不一樣。本章想傳達兩個核心概念。第一，男女最主要的兩大死因其實一樣，都是心臟病與癌症，但男性在「意外、自殺、他殺」上死亡風險明顯較高，而且 2010 年後美國中年男性出現了由藥物過量、酒精相關肝病與自殺驅動的「絕望之死（deaths of despair）」。第二，雖然主要的醫療威脅沒變，但實際走進男性健康門診的男性，多半是為了性、生殖與泌尿問題而來——睪固酮缺乏、年齡相關睪固酮下降、性功能障礙、肌肉變形症與合成代謝雄性類固醇（AAS）使用、下泌尿道症狀（LUTS）、攝護腺癌治療的併發症——這些才是本章的真正主軸。讀的時候請抓住一條心法：男性的高死亡率有一部分來自行為與就醫障礙（覺得求醫不夠「man」、羞於談性與老化），所以辨識問題、主動篩檢、共享決策（shared decision-making）才是男性健康的精神。

412.1.0.1 📌 一頁重點

死因與壽命性別差距：男女前兩大死因相同（心臟病、癌症），但男性死於意外、自殺、他殺遠多於女性。15–34 歲男性的死亡中，意外傷害、他殺、自殺合計超過四分之三；35–64 歲以心臟病、癌症、意外傷害為首；≥65 歲以心臟病、癌症、下呼吸道感染、中風為主。1999–2010 年男女各年齡層死亡率都下降，但 2010 年後年輕與中年男性死亡率回升、壽命縮短，歸因於藥物過量、酒精性肝病與自殺（「deaths of despair」），與經濟社會處境惡化、婚姻與勞動參與下降相關。
男性偏高的疾病：神經發展與退化性疾病、物質使用障礙（含增強表現藥物與酒精）、糖尿病、心血管疾病、肝硬化、攝護腺癌／黑色素瘤／胰臟癌。女性則自體免疫、憂鬱症、風濕病、骨質疏鬆偏高。男性僅一條 X 染色體，較易得 X 性聯遺傳病；老化時 Y 染色體流失與心臟病（尤其心衰）、某些癌症、壽命縮短有關。
年齡相關睪固酮下降（andropause / LOH）：睪固酮從第三個十年（30 多歲）開始緩降；因 SHBG 隨年齡上升，游離睪固酮下降幅度大於總睪固酮。EMAS 中 40–70 歲社區男性僅 2.1% 同時具備總睪固酮 <317 ng/dL、游離睪固酮 <64 pg/mL 與性功能症狀。診斷靠兩次清晨空腹睪固酮偏低 + 症狀，不做全面篩檢。
TRT 證據（TTrials / TRAVERSE）：對「確診且有症狀」的中老年男性，睪固酮能改善性慾與性活動、憂鬱症狀、活力、貧血、肌肉量與骨密度；對勃起功能效果小且不一致、對重度憂鬱症與認知無效。安全性上 TRAVERSE 顯示主要心血管事件不增加，但紅血球增多、靜脈栓塞、心房顫動風險上升，骨折數意外較多。
LUTS / BPH：LUTS 在 >65 歲約 50%、>80 歲約 70%；分儲尿、排尿、排尿後三類，常與勃起障礙並存。用 IPSS（國際攝護腺症狀分數）評估嚴重度。治療首選 α 阻斷劑，腺體大者加 5α-還原酶抑制劑（finasteride / dutasteride），PDE5 抑制劑可同時改善 LUTS 與勃起障礙。
攝護腺癌：美國男性最常見惡性腫瘤，多為低惡性度、侷限性、預後極佳。根除術或放療後 40–50% 在術後 18 個月仍認為性功能是中到重度困擾；雄性素剝奪治療（ADT）帶來更多代謝與骨骼併發症。
心理健康與自殺：男性憂鬱常以憤怒、退縮、物質使用表現而被低估；男性死於自殺的比例高於女性，AAS 使用者死亡風險高（一研究為一般人的 4.6 倍，且自殺占 32%）。

412.1.0.2 一、壽命的性別差距：為什麼男性活得比較短

男女最重要的兩大死因——心臟病與癌症——其實是一樣的，這點要先講清楚，否則容易誤以為「男性健康」就是另一套疾病。真正的差異在於男性在意外、自殺、他殺上的死亡風險顯著高於女性，而且不同年齡層的死因排序不同：15–34 歲男性的死亡有超過四分之三來自意外傷害、他殺與自殺；35–64 歲以心臟病、癌症、意外傷害為前三；65 歲以上則回到心臟病、癌症、下呼吸道感染與中風。此外男性在神經發展與退化性疾病、物質使用障礙、糖尿病、心血管疾病、肝硬化，以及攝護腺癌、黑色素瘤、胰臟癌的盛行率較高；女性則在自體免疫疾病、憂鬱症、風濕病與骨質疏鬆較高。

一個值得記的趨勢：1999 至 2010 年間，美國各年齡層男女死亡率都因心臟病、癌症、車禍與 HIV 死亡下降而改善；但 2010 年之後，年輕與中年男性的死亡率回升、壽命縮短，原因被歸結為藥物過量、酒精相關肝病與自殺增加，也就是所謂的「絕望之死（deaths of despair）」，尤其集中在白人非西語裔男性，與婚姻率、勞動參與率下降及經濟社會處境惡化相連。性別差異的生物學基礎仍未完全釐清，但有幾條線索值得記：男性只有一條 X 染色體，較易表現 X 性聯遺傳疾病；女性因隨機 X 去活化而體內帶有兩群表觀遺傳不同的細胞；而老化時 Y 染色體流失與心臟病（尤其心衰）、某些癌症及壽命縮短相關。把握一個總結：男性壽命較短，部分來自生物學，但相當一部分來自行為與就醫障礙——這正是男性健康介入的著力點。

412.1.0.3 二、年齡相關睪固酮下降（andropause / 遲發性性腺低下 LOH）

多個橫斷與長期追蹤研究（Baltimore Longitudinal Study、Framingham Heart Study、Massachusetts Male Aging Study、European Male Aging Study [EMAS]）已確立：睪固酮濃度隨年齡下降，這個下降從第三個十年（30 多歲）就開始、進展緩慢，其幅度與軌跡受肥胖、體重變化、共病與基因影響。因為性激素結合球蛋白（SHBG）在老年男性較高，游離（或生物可利用）睪固酮下降的幅度比總睪固酮更大，這是臨床判讀的重要細節。下降的機轉橫跨整個下視丘-腦垂體-睪丸（HPT）軸：GnRH 脈衝分泌減弱、LH 對 GnRH 的反應變差、Leydig 細胞數目減少且對 LH 反應變差；而 LH 隨年齡逐漸上升，提示睪丸本身功能下降才是雄性素降低的主因。

低睪固酮在流行病學上與許多結局相關：性慾下降與勃起變差、四肢骨骼肌量與肌力下降、行動受限與跌倒風險上升、內臟脂肪與胰島素阻抗及第二型糖尿病增加、全因與心血管死亡上升、骨密度與骨品質下降、骨折增加。要特別記一個 EMAS 的關鍵數字：40–70 歲社區男性中，僅 2.1% 同時具備總睪固酮 <317 ng/dL、游離睪固酮 <64 pg/mL 與性功能症狀；EMAS 也描述了「性功能症狀」與總睪固酮 <320 ng/dL、游離睪固酮 <64 pg/mL 的症候群式關聯。換句話說，真正符合「症候群」定義的人並不多，這也是 LOH 診斷需要謹慎的原因。另外有兩個容易考的對照：睪固酮與下泌尿道症狀、勃起障礙並無關聯，也與重度憂鬱症（major depressive disorder）無關，但與遲發、低度、持續的憂鬱（dysthymia）負相關。孟德爾隨機化研究還顯示，男性基因決定的較低睪固酮與較高的第二型糖尿病風險相關，而較高睪固酮與較高攝護腺癌風險相關。

412.1.0.3.1 睪固酮補充治療（TRT）：TTrials 與 TRAVERSE 怎麼說

兩項大型隨機試驗提供了最完整的療效與安全資料。TTrials 是七個協調進行的安慰劑對照試驗，收 788 名 65 歲以上、兩次清晨空腹總睪固酮 <275 ng/dL，且有低性慾、行動受限或疲倦之一的男性。TRAVERSE 收 45–80 歲、兩次空腹清晨睪固酮 <300 ng/dL、有症狀且具冠心病或其高風險的男性，給經皮睪固酮凝膠或安慰劑長達 5 年，因樣本大、時間長，成為療效與長期安全的關鍵證據。

療效面要記住「有用」與「沒用」兩組對照。強證據有效：改善整體性活動與性慾（針對低性慾者）、緩解性腺低下症狀、改善有明顯憂鬱症狀者的憂鬱、提升活力、矯正並預防不明原因貧血（TRAVERSE 中約 15% 受試者有貧血）、增加肌肉量並減少全身與腹部脂肪、增加骨密度與估計骨強度。沒用或證據不足：對勃起功能效果小且各研究不一致；對沒有認知缺損者的認知功能無效；對重度憂鬱症無效；對糖尿病或前期糖尿病的血糖控制無效（所以不能單用睪固酮治糖尿病，這與在無性腺低下者另做的 T4DM 試驗結果不同）。一個細節：TTrials 中 50% 男性基線有明顯憂鬱症狀，但僅 1.5% 符合嚴格的 dysthymia 定義。

安全面最重要的一句：TRAVERSE 顯示睪固酮治療不增加主要心血管事件（非致死性心肌梗塞、心血管死亡、非致死性中風），也不惡化下泌尿道症狀，攝護腺癌、急性尿滯留與 BPH 相關手術或新藥的發生率都低且無顯著差異。但要記住風險：紅血球增多（最常見）、靜脈血栓栓塞、心房顫動、急性腎損傷上升，而且臨床骨折數在睪固酮組反而較多（與其增加骨密度的方向相反，屬意外發現）。

臨床原則因此很清楚：不對所有老年男性篩檢低睪固酮，檢測只給有症狀或理學徵象者。內分泌學會專家小組不建議對所有低睪固酮老年男性給 TRT，而是「對 >65 歲、有性腺低下症狀或情況（低性慾、明顯憂鬱、疲倦、不明原因貧血）且持續低睪固酮者，個別化提供」。決策四步驟：①以兩次以上清晨空腹睪固酮低於健康年輕男性下限 + 症狀來確立診斷（並考慮診斷本身的不精確性）；②衡量症狀負擔；③確認是否有會增加治療風險的情況（攝護腺癌、嚴重 LUTS、紅血球增多、高凝狀態）；④與病人共享決策，治療時搭配標準化監測。考慮 TRT 前要做攝護腺癌風險的基線評估。

412.1.0.4 三、下泌尿道症狀（LUTS）與良性攝護腺肥大（BPH）

LUTS 在老年男性非常普遍：約影響 50% 的 >65 歲男性與 70% 的 >80 歲男性，因影響睡眠、日常活動與情緒而損害生活品質，且常與勃起障礙並存。症狀分三類要會背：儲尿症狀（急尿、日夜頻尿、急迫性尿失禁）、排尿症狀（尿流慢或斷續、起尿困難、需用力、排尿疼痛、終末滴尿）、排尿後症狀（解尿不完全感、排尿後滴尿）。「過動性膀胱（overactive bladder）」指急尿伴或不伴急迫性尿失禁、常合併頻尿與夜尿，多因逼尿肌過度活動。要破除一個迷思：LUTS 過去都歸咎於 BPH，但其機轉複雜且多因，可能來自膀胱、膀胱頸、攝護腺、遠端括約肌、尿道的結構或功能異常，以及下泌尿道神經控制與自律神經失調；利尿劑、抗組織胺、抗憂鬱劑等具抗膽鹼性的藥也會引起或惡化 LUTS。只有在有 LUTS、且有攝護腺腫大與阻塞的客觀證據時，才能推定診斷為 BPH。

評估上要做：用藥史（含草藥與成藥）、以國際攝護腺症狀分數（IPSS）評估嚴重度與困擾、必要時記排尿日誌；理學含肛門指診（DRE）、聚焦於會陰與下肢的神經學檢查；檢驗含尿液分析、空腹血糖、電解質、肌酸酐與 PSA。尿動力學檢查多數病人不需要，僅在考慮侵入性手術時建議；若出現腎水腫、腎功能不全、反覆尿路感染、血尿或急性尿滯留病史，應轉泌尿科。

治療要依症狀嚴重度、對生活的影響、自然病程與介入副作用做決定，因為輕中度 LUTS 常多年緩慢進展、甚至穩定或改善，所以輕症可衛教安撫並追蹤。生活調整（減少咖啡因與酒精尤其傍晚後、利尿劑改早上服、睡前少喝水、膀胱訓練、骨盆底運動與生物回饋、定時或二次排尿）即可減輕症狀。藥物治療：選擇性 α 腎上腺素拮抗劑通常是第一線（副作用有低血壓、頭暈、鼻塞、逆行或延遲射精，罕見虹膜鬆軟症候群 floppy iris syndrome）；對腺體腫大者，5α-還原酶抑制劑（finasteride 或 dutasteride）改善症狀與尿流、縮小攝護腺，長期使用能降低急性尿滯留與手術風險；5α-還原酶抑制劑 + α 阻斷劑合併能快速改善症狀並降低尿滯留與手術相對風險。PDE5 抑制劑（單用或加 α 阻斷劑）可同時改善 LUTS 與勃起障礙（透過膀胱、尿道、攝護腺的 NO-cGMP 途徑），但不改善尿流參數，且降血壓效果可能被 α 阻斷劑加成。抗膽鹼藥用於以急尿頻尿為主、且無餘尿過多的過動性膀胱。手術指徵：藥物無效、症狀仍進展，或出現急性尿滯留、腎水腫、腎功能不全、反覆尿路感染，或餘尿量 >膀胱容量 25%。

412.1.0.5 四、攝護腺癌與其治療的併發症

攝護腺癌是美國男性最常見的惡性腫瘤，多數人是低惡性度、侷限於器官的腫瘤，以根除性攝護腺切除、放射治療或主動監測（active surveillance）處理，長期存活前景很好。正因存活率高，注意力轉向了治療後的併發症——性功能障礙、體能下降、活力低落，這些對生活品質的衝擊很大。其病生理是多因的，但去神經（denervation）與睪固酮缺乏是重要推手。要記一個數字：根除術後雖隨時間部分恢復，但40–50% 的男性在術後 18 個月仍認為性功能是中到重度的困擾；手術或放療後大多會出現性功能障礙與尿失禁。

睪固酮缺乏在攝護腺癌男性中常見：一方面年齡本身就讓睪固酮下降，另一方面接受過攝護腺切除者的總與游離睪固酮甚至低於同齡無癌對照，並與疲倦、性功能障礙、行動受限與體能下降相關。關於「攝護腺癌病史者能否補睪固酮」，傳統上視為禁忌，理由是睪固酮促進轉移性攝護腺癌生長、而轉移癌在去勢與 ADT 後通常退縮。但本章指出睪固酮與攝護腺癌的關係其實複雜：流行病學與其統合分析未發現血清睪固酮或 DHT 與攝護腺癌一致相關；性腺低下或 Klinefelter 症候群者攝護腺癌死亡率反而較低；補睪固酮並不改變攝護腺內雄性素濃度或雄性素依賴基因表現。對於侷限性（pT2、N0、M0）、Gleason 6 或 7（3+4）、術前 PSA <10 ng/mL、且根除術後 PSA <0.1 ng/mL 並維持 >2 年的低復發風險者（10 年生化復發 <0.5%、局部復發 0.2%），可在個別化、密切監測 PSA 並與泌尿科密切會診下考慮 TRT。

412.1.0.5.1 雄性素剝奪治療（ADT）的代謝與骨骼併發症

ADT 在遠端轉移可延長存活，在局部晚期合併放療或作為輔助治療也能改善存活，且越來越常用於侷限性疾病與生化復發。但因多數攝護腺癌男性死於非攝護腺癌的原因，辨識並處理 ADT 的副作用至關重要。ADT 造成的深度性腺低下會帶來：性功能障礙、血管舒縮症狀（潮熱）、男性女乳症、肌肉量與肌力下降、衰弱、脂肪增加、貧血、疲倦、骨質流失、憂鬱症狀，以及糖尿病與心血管疾病風險上升。GnRH 致效劑會快速誘發胰島素阻抗與高胰島素血症並增加新發糖尿病；長期 ADT 者代謝症候群盛行率 >50%；部分研究顯示心血管事件、血栓栓塞、認知功能障礙與急性腎損傷風險上升，且 ADT 顯著增加骨質疏鬆與骨折。

照護清單（Table 411-6）要會：權衡 ADT 利弊、評估是否可間歇性 ADT；基線評估空腹血糖、血脂、血壓、骨密度（DXA）與 FRAX；以運動、足量鈣與維生素 D 預防骨質流失，對曾有輕傷骨折者或 10 年主要骨質疏鬆性骨折風險 >20% 者給藥物（雙磷酸鹽、denosumab；zoledronic acid 與 denosumab 已核准用於預防此族群的骨骼相關事件）；監測體重與糖尿病，鼓勵生活型態介入（運動、控體重、血壓血脂血糖、戒菸），metformin 加生活型態可預防並改善代謝失調；潮熱可用 venlafaxine（無效再加 medroxyprogesterone 或 gabapentin），男性女乳症可用抗雌激素（如 tamoxifen）、芳香環酶抑制劑或局部放療。

412.1.0.6 五、心理健康、物質使用與 AAS（合成代謝雄性類固醇）

男性心理健康的關鍵問題是不易被辨識。男性憂鬱常不以典型情緒症狀表現，而以憤怒、退縮、物質使用呈現，因此常被低估；而男性死於自殺的比例高於女性。臨床上要對男性主動篩檢憂鬱與自殺風險，標準治療仍是抗憂鬱藥（SSRI/SNRI）加心理治療。物質使用方面，雖然男性整體較常見，但要記住一個反直覺的事實（原文 Ch.410 脈絡）：女性飲用等量酒精後血中濃度更高、且以較短飲酒史與較低飲酒量就發生酒精性肝病。

肌肉變形症（muscle dysmorphia）是一種身體形象障礙，病人病態地執著於肌肉與精瘦，對自己體型不滿、羞恥，社交與職業功能受損，且常合併情緒、焦慮與強迫症狀。這類病人幾乎全為男性，多從事重訓與健美，比一般人或無變形症的健美者更常使用增強表現藥物，尤其是 AAS。AAS 的非法使用 1950 年代起於舉重界，1980 年代擴散到一般人；多數使用者並非運動員，而是想看起來精瘦壯碩的休閒重訓者，常以「stacking」方式遞增劑量併用多種類固醇。

AAS 的危害驚人且重要：一項芬蘭研究中，菁英舉重者死亡風險為同齡一般男性的 4.6 倍，死因含自殺、心肌梗塞、肝衰竭與非何杰金氏淋巴瘤；瑞典資料也顯示使用者標準化死亡比偏高。在 AAS 使用者的死亡中，32% 為自殺、26% 為他殺、35% 為意外，且死亡中位年齡僅 24 歲，比海洛因或安非他命使用者還低。心血管上 AAS 可致促動脈粥狀硬化的血脂異常、增加血栓風險、心肌肥厚與纖維化、冠狀動脈斑塊增多。內分泌上長期 AAS 抑制 HPT 軸、抑制內生睪固酮與精子生成；停藥後可能出現性功能障礙、疲倦、不孕與憂鬱的戒斷性性腺低下，可持續一年以上甚至無法完全恢復，約 30% 使用者發展為 AAS 依賴；在某些男性健康門診，多達 25% 接受 TRT 的年輕男性其實是 AAS 戒斷性性腺低下。

偵測 AAS 的線索（Table 411-5）：「V」型壯碩外型、睪丸體積縮小（<15 mL）、過度在意精瘦與肌肉；檢驗見 LH、FSH、SHBG 受抑、血比容上升、HDL 偏低。臨床上多半直接、得體地詢問即可確診，確認檢測（尿液 LC-MS/MS、尿液睪固酮/表睪固酮比、13C:12C 同位素比質譜）很少需要。治療要針對病人就醫的症狀（不孕、性功能障礙、男性女乳症、憂鬱）並處理底層的身體形象障礙與成癮行為：認知行為治療、抗憂鬱藥、PDE5 抑制劑；恢復睪固酮可用選擇性雌激素受體調節劑、芳香環酶抑制劑或 hCG，其中 clomiphene 25–50 mg 隔日可使多數戒斷者恢復睪固酮（但性功能恢復不一定），hCG 1500–2000 IU 每週三次亦可。naltrexone 在動物可阻斷 AAS 依賴，提示鴉片成癮療法或許有益。

412.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

男女前兩大死因相同（心臟病、癌症），但男性死於意外、自殺、他殺較多；2010 年後年輕與中年男性壽命縮短，由藥物過量、酒精性肝病、自殺驅動（deaths of despair）。
睪固酮從 30 多歲緩降，游離睪固酮因 SHBG 上升而降得更多；EMAS 中 40–70 歲僅 2.1% 同時符合總 T <317、游離 T <64 pg/mL 加性症狀。診斷靠兩次清晨空腹低值 + 症狀，不做全面篩檢。
TRT 對確診且有症狀者能改善性慾、憂鬱症狀、活力、貧血、肌肉與骨密度；對勃起、重度憂鬱、認知、血糖控制無效。
TRAVERSE：主要心血管事件不增加，但紅血球增多、靜脈栓塞、心房顫動上升；不對所有老年男性篩檢，採共享決策。
LUTS >65 歲約 50%、>80 歲約 70%；分儲尿／排尿／排尿後三類，用 IPSS 評估；只有合併腺體腫大與阻塞才推定為 BPH。
BPH 治療：α 阻斷劑第一線；腺體大加 5α-還原酶抑制劑（降尿滯留與手術風險）；PDE5 抑制劑兼治 LUTS 與勃起障礙；手術指徵含尿滯留、腎水腫、反覆 UTI、餘尿 >膀胱容量 25%。
攝護腺癌是男性最常見惡性腫瘤，多為低惡性度、預後佳；根除術後 40–50% 在 18 個月仍受性功能困擾；ADT 的代謝症候群 >50%，需顧骨密度（FRAX >20% 或曾骨折給藥）、血糖與心血管。
AAS 危害大：死亡風險約一般男性 4.6 倍、死亡中位年齡僅 24 歲；長期使用抑制 HPT 軸，約 30% 成癮，門診 25% 年輕 TRT 者其實是 AAS 戒斷性性腺低下；恢復睪固酮可用 clomiphene 或 hCG。

來源：Harrison 22e Ch.411。EMAS 2.1%／總 T <317／游離 T <64、TTrials（788 名 ≥65 歲、T <275）、TRAVERSE（45–80 歲、T <300、5 年）、LUTS 50%/70%、攝護腺癌術後性功能困擾 40–50%、ADT 代謝症候群 >50%、AAS 死亡風險 4.6 倍與中位年齡 24 歲等均對照原文；性功能障礙見 Ch.409、AAS 與物質使用見 Ch.464/465。（台灣臨床：男性「看病不夠 man」的就醫障礙與羞於談性／心理問題的文化在台灣同樣常見，門診應主動營造隱私並開口篩檢憂鬱與自殺風險。）