492.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。孕期內科（Medical Disorders During Pregnancy）是會診醫學（Consultative Medicine）的核心。內分泌科 (盧醫師專科) 在孕期扮演關鍵角色：Gestational Diabetes（妊娠糖尿病）、Thyroid disorders in pregnancy（孕期甲狀腺）、Pre-existing endocrinopathy + pregnancy（既存內分泌疾病合併懷孕）。掌握 (1) 孕期生理變化；(2) HDP（妊娠高血壓四分類）；(3) GDM 篩查與治療；(4) 孕期甲狀腺處置 = 通用 90% 病房 / 門診情境。

492.1.0.1 📌 一頁重點

懷孕期間母體所有器官系統都會因 fetoplacental unit（胎盤胎兒單位）所釋放的賀爾蒙與機械壓迫而發生劇烈但可預期的生理改變。臨床上判斷「異常 vs 正常孕期變化」要先把以下生理基線記熟，才不會誤治。

  • 孕期生理變化 (Physiologic Changes)：

    • CV 心血管: Cardiac output（心輸出量）↑ 30-50%（主要 stroke volume ↑）、HR ↑ 10-20 bpm、SVR（systemic vascular resistance，全身血管阻力）↓ → BP 在 Q2（第二孕期）下降後 Q3 回升
    • Renal 腎臟: GFR（glomerular filtration rate，腎絲球過濾率）↑ 50% → serum Cr ↓（正常 < 0.8）；glycosuria（尿糖）可生理性出現；proteinuria 上限可到 300 mg/24 h
    • Hematologic 血液: 紅血球量 ↑ 但血漿 ↑ 更多 → dilutional anemia（稀釋性貧血）；hypercoagulable state（高凝狀態，6 倍 VTE 風險）；WBC ↑（生理性）
    • Endocrine 內分泌:
      • Estrogen ↑ → TBG（thyroxine binding globulin，甲狀腺結合球蛋白）↑ → total T4/T3 ↑，但 free T4/T3 大致維持
      • hCG（人類絨毛膜促性腺激素）結構與 TSH 類似 → 直接刺激 thyroid → Q1（第一孕期）TSH 略低（生理性）
      • 肝 SHBG ↑、insulin resistance（胰島素阻抗）↑（placental lactogen + GH-variant）
      • cortisol ↑、aldosterone ↑、prolactin（PRL）↑

  • HDP 妊娠高血壓四分類 (Hypertensive Disorders of Pregnancy)：

    • Chronic HTN（慢性高血壓）：懷孕前已有 或 < 20 週發現
    • Gestational HTN（妊娠高血壓）：> 20 週新發、無 proteinuria 與 severe features
    • Preeclampsia（子癇前症）：BP ≥ 140/90 + proteinuria（尿蛋白 > 300 mg/24 h 或 P/Cr ratio ≥ 0.3）或 末端器官受損（thrombocytopenia、LFT ↑、Cr ↑、肺水腫、神經學症狀）
    • Eclampsia（子癇症）：子癇前症 + 全身性 tonic-clonic seizure
    • HELLP syndrome：Hemolysis（溶血）+ Elevated LFT（肝功能上升）+ Low Platelets（血小板 < 100K）
    • 治療：methyldopa / labetalol / extended-release nifedipine（避 ACEi/ARB - teratogenic 致畸）；急性嚴重高血壓用 IV labetalol 或 hydralazine；severe preeclampsia / eclampsia 加 MgSO4（硫酸鎂）抗 seizure；Delivery（生產）是唯一根治
    • 預防：高風險者 (chronic HTN, prior preeclampsia, DM, SLE, multifetal) 於 12-28 週起 aspirin 81 mg/d

  • GDM 妊娠糖尿病 (內分泌科核心)：

    • 篩查時點：24-28 週 OGTT
    • Two-step（美國主流）：50 g GCT（glucose challenge test）→ 若 1 h ≥ 130-140 → 100 g OGTT 3 hr；2 個以上異常 = GDM
    • One-step（IADPSG/WHO）：75 g OGTT 2 hr；任 1 異常 = GDM
    • 目標 glycemic targets：
      • Fasting < 95 mg/dL
      • 1-h postprandial < 140 mg/dL
      • 2-h postprandial < 120 mg/dL
    • 治療順序：
      1. MNT（medical nutrition therapy，營養治療）+ 運動 → 多數可控
      2. Insulin = 首選藥物（不過胎盤、安全性最高）
      3. Metformin / glyburide = 替代（無法接受 insulin 者；長期胎兒影響仍未明）
    • 產後追蹤：6-12 wk 做 75 g OGTT 篩 T2DM；終身 T2DM 風險 ↑ 7-10 倍，5 年內 10% 發展 T2DM

  • Pre-existing T1/T2 DM in pregnancy：

    • Pre-conception counseling（受孕前諮詢）目標 HbA1c < 6.5%
    • Folate（葉酸）4 mg/d（一般孕婦 0.4-0.8 mg；DM 需高劑量降 NTD）
    • 停用 SGLT2i、GLP-1 RA、DPP4i、口服降血糖藥 → 改 Insulin
    • 監控 retinopathy、nephropathy（孕期可惡化）

  • Thyroid disorders in pregnancy (內分泌科核心)：

    • Hyperthyroidism（甲亢）：
      • 鑑別：Graves’（最常見）、gestational transient thyrotoxicosis（hCG 引發，hyperemesis gravidarum 妊娠劇吐 相關，TRAb−）
      • Q1（第一孕期）→ PTH（propylthiouracil）（避 methimazole 致畸 - aplasia cutis、scalp defect、esophageal/choanal atresia）
      • Q2/Q3 → 切回 methimazole（PTU 肝毒性持續使用風險）
      • 避：RAI（131-I）絕對禁忌、surgery 除非必要 (preferred Q2)
    • Hypothyroidism（甲低）：
      • Hashimoto 最常見
      • LT4（levothyroxine）需求 ↑ 30-50%（Q1 開始）
      • 目標 TSH：Q1 < 2.5、Q2/Q3 < 3.0
      • 確診懷孕 → 立即 LT4 + 25-30%（兩額外 pill/wk）→ q4-6 wk 測 TSH
    • Postpartum thyroiditis（產後甲狀腺炎）：產後 3-6 m hyperthyroid（destructive）→ hypothyroid → 多數 recover；20% 永久 hypothyroid

  • VTE（靜脈血栓栓塞）：6 倍 risk；postpartum > pregnancy；治療 LMWH（warfarin teratogenic Q1、Q2/Q3 短期 OK on mechanical valve；DOAC 避用）

  • Liver 孕期肝病：

    • AFLP（acute fatty liver of pregnancy）：Q3 急發；hyperammonemia、AKI、coagulopathy、hypoglycemia → urgent delivery + supportive；母體 fetal LCHAD（long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase）缺乏關聯
    • Intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠肝內膽汁鬱積）：Q3；搔癢（pruritus）+ bile acid ↑、可能 transaminitis；胎兒死亡風險 ↑ → UDCA（ursodeoxycholic acid） + 提前生產

  • Renal：pre-pregnancy Cr ≥ 1.5 → adverse outcome 風險高；CKD + pregnancy 需 MFM（maternal-fetal medicine）多專科照護

  • Cardiac：

    • Pulmonary HTN、severe LV dysfunction (EF < 30%)、severe MS/AS、severe aortic dilation、Fontan with complications = pregnancy 禁忌（mortality 高，建議終止）
    • Peripartum cardiomyopathy（圍產期心肌病）：Q3 / 產後新發 cardiogenic pulm edema；EF < 30% 多 progressive；TTN truncating mutation 相關
    • Mechanical valve：warfarin (Q2/Q3) → 36 週 bridge to heparin → 生產

  • Cancer：1/1400 pregnancies；常見 cervical、breast、melanoma、lymphoma；Q1 避 cytotoxic chemo（致畸/流產）；Q2/Q3 多藥安全

  • Neurology：epilepsy 用 lamotrigine / levetiracetam（避 valproate - NTD/IQ ↓）；folate 4 mg/d；MS：Q1-3 relapse ↓，postpartum 反彈

  • Infection：

    • 常規 screen：HBV、HCV、HIV、syphilis、gonorrhea、chlamydia、GBS（35-37 週）、rubella/varicella immunity、UTI/asymptomatic bacteriuria
    • 疫苗：Tdap 27-36 週、influenza、COVID-19；避 live vaccine（MMR、varicella）孕期

  • 內分泌科 takeaway（盧醫師重點）：

    1. DM 患者 pre-conception counseling 是 cost-effective intervention
    2. Pre-existing hypothyroid 一懷孕 LT4 立即 + 25-30%
    3. Adrenal insufficiency 母 → stress dose for delivery + 寶寶 21-OHD CAH 風險評估
    4. Pheochromocytoma + pregnancy = 高 mortality；應先處理再懷孕
    5. Prolactinoma：bromocriptine 安全 data 多 vs cabergoline 較少數據（但實務 cabergoline 也使用）

492.1.0.2 🩺 1️⃣ 孕期生理變化 — 為何要懂

孕期母體賀爾蒙與血流劇烈調整，許多「正常孕婦」的 lab 值在非孕族群會被判讀為異常。內科醫師會診若不熟悉這些變化，會誤把生理性結果當成病態處理。

492.1.0.2.1 Cardiovascular（心血管）
  • Cardiac output（心輸出量）: ↑ 30-50%（peak ~ 24 週）
    • Stroke volume（每跳輸出）↑ 30%
    • HR ↑ 10-20 bpm（生理性 tachycardia）
  • Systemic vascular resistance（全身血管阻力）: ↓（progesterone, NO, prostacyclin）
  • BP（血壓）: Q2 lowest（mid-pregnancy nadir 5-10 mmHg）→ Q3 回升至 baseline
  • Plasma volume（血漿容積）: ↑ 45%（peak ~ 32 週）
  • RBC mass: ↑ 25%（< plasma → dilutional anemia）

臨床意義：孕婦 baseline HR 80-90 屬常態；勿因 HR ↑ 直接懷疑 hyperthyroid 或 pheochromocytoma。

492.1.0.2.2 Renal（腎臟）
  • GFR: ↑ 50%（peak Q2）
  • Serum Cr ↓: 孕婦 normal < 0.8 mg/dL；Cr 1.0 在孕婦已是 abnormal（不要套非孕族群的 1.2 上限）
  • Renal plasma flow: ↑ 80%
  • Glycosuria: ↑（生理性 glucose 重吸收下降）→ dipstick glucose+ 不等於 DM
  • Proteinuria: 上限 300 mg/24 h
  • 集尿系統 dilation（progesterone + 子宮壓迫）→ asymptomatic bacteriuria 風險 ↑ → 必篩
492.1.0.2.3 Hematologic（血液）
  • Dilutional anemia（稀釋性貧血）：Hb 通常 11-12 g/dL
  • Hypercoagulable state：factor I (fibrinogen)、II、VII、VIII、IX、X、XII ↑；protein S ↓、antithrombin III ↓
  • WBC ↑ 生理性，可至 12-15K（產後甚至 25K）—— 不要直接當感染
492.1.0.2.4 Endocrine（內分泌）— 盧醫師重點
  • Thyroid:
    • hCG 結構與 TSH α-subunit 共用 → cross-react TSH receptor → Q1 stimulate thyroid → free T4 略 ↑, TSH 略 ↓（生理性）
    • Estrogen ↑ → TBG ↑ → total T4/T3 ↑ ~ 50%（free 不變）
    • 解讀 thyroid panel 必用 trimester-specific reference
  • Adrenal：cortisol ↑（CBG ↑ + 真實分泌）；aldosterone ↑（progesterone 抗 mineralocorticoid 代償）
  • Glucose：placental lactogen + cortisol + GH-variant → insulin resistance ↑（Q2 起）→ 母體切換用 ketone 供能，胎兒拿 glucose
  • Prolactin：↑ 至 200-400 ng/mL（lactotroph hyperplasia）；解讀 prolactinoma 失準
  • Pituitary：volume ↑ 30%（lactotroph）；Sheehan syndrome 風險 ↑（產後出血 + 缺血 necrosis）
492.1.0.2.5 Respiratory（呼吸）
  • 子宮上推 diaphragm → FRC ↓，但 TV ↑、minute ventilation ↑ → mild respiratory alkalosis（PaCO2 ~ 30 mmHg 是正常）
  • 不要看到 PaCO2 30 直接懷疑代謝性疾病代償

492.1.0.3 🩺 2️⃣ HDP（Hypertensive Disorders of Pregnancy）

孕婦 BP ≥ 140/90 mmHg（兩次相隔 4 小時）= 異常。在懷孕期間 16% 的生產併發 HDP，是孕產婦死亡的主要原因之一。分類重點看「時間點」與「有無 severe features / 末端器官受損」。

492.1.0.3.1 四分類
分類 出現時間 Proteinuria Severe features
Chronic HTN 懷孕前 或 < 20 週 可有可無 —
Gestational HTN > 20 週 無 無
Preeclampsia > 20 週 有，或 end-organ damage 有 = severe
Eclampsia > 20 週 preeclampsia + seizure 一律 severe
492.1.0.3.2 Preeclampsia 診斷標準

BP ≥ 140/90（兩次間隔 4 小時，> 20 週） 加 其中一項： - Proteinuria ≥ 300 mg/24 h 或 P/Cr ratio ≥ 0.3 - 無 proteinuria 但符合 end-organ damage: - Thrombocytopenia（platelet < 100K） - LFT 升至 ≥ 2× 上限 - Cr > 1.1 mg/dL 或加倍 - 肺水腫 - 神經 / 視覺症狀

492.1.0.3.3 Severe Features（嚴重型）任 1
  • BP ≥ 160/110
  • 持續頭痛（不被止痛藥緩解）
  • 視覺改變
  • 持續上腹痛 / RUQ pain
  • Platelet < 100K
  • LFT ≥ 2× 上限
  • Cr > 1.1 mg/dL
  • 肺水腫
492.1.0.3.4 HELLP Syndrome

Hemolysis（溶血，LDH ↑、haptoglobin ↓、schistocytes） + Elevated LFT + Low Platelets（< 100K）。屬 preeclampsia with severe features 的特殊亞型，死亡率高，常因母體 hepatic capsule rupture、CVA、placental abruption。

492.1.0.3.5 病理機轉
  • 胎盤 ischemia + 母體 inflammation
  • 血管新生失衡：sFlt-1（soluble fms-like tyrosine kinase 1，抗血管新生）↑ + PlGF（placental growth factor）↓
  • sFlt-1 / PlGF ratio ≥ 40 = 兩週內 progression to severe preeclampsia 風險高（22E 收入）
  • 腦循環 autoregulation 失靈 → 即使 BP 中度升高也可 CVA
492.1.0.3.6 治療

急性嚴重高血壓 BP ≥ 160/110： - IV labetalol 20 mg → q10 min titrate（max 300 mg） - IV hydralazine 5-10 mg q20 min - PO immediate-release nifedipine 10-20 mg q20-30 min

慢性 / 維持： - Methyldopa（最久 safety data） - Labetalol - Extended-release nifedipine - 避 ACEi / ARB / direct renin inhibitor（teratogenic，Q1 心臟畸形、Q2/3 fetal renal failure + oligohydramnios）

Preeclampsia with severe features / Eclampsia 加 MgSO4 預防 / 控制 seizure： - Load 4-6 g IV over 15-20 min - Maintenance 1-2 g/h IV - Monitor：deep tendon reflex、RR、Cr（renal failure 累積中毒） - 中毒 antidote：calcium gluconate IV

根治 = Delivery： - Preeclampsia w/o severe features → 37 週生產（先 expectant） - Preeclampsia with severe features → ≥ 34 週生產；< 34 週可在 tertiary center expectant + corticosteroid (betamethasone) 加速胎兒肺成熟 - Eclampsia / HELLP / 失代償 → 不論週數 立即生產

492.1.0.3.7 預防：Aspirin 81 mg/d
  • 時機 12-28 週起（最好 < 16 週）
  • 對象：chronic HTN、prior preeclampsia、DM、CKD、SLE、APS、multifetal pregnancy、obesity、family Hx
492.1.0.3.8 長期 implication
  • 曾 preeclampsia 者 → 未來 CV disease 風險 2-4 倍；應 lifetime CV prevention（AHA 2021 statement）

492.1.0.4 🩺 3️⃣ GDM 與孕期 DM（盧醫師專科）

孕期 fetoplacental unit 釋 placental lactogen、GH-variant、cortisol 增加母體 insulin resistance（胰島素阻抗）。胎盤代謝 insulin 加速。當母體 β-cell 代償不足 → GDM 顯現（Q2 末 / Q3 初最明顯）。

492.1.0.4.1 篩查
  • 時點：24-28 週
  • 高風險者（BMI ≥ 30、prior GDM、家族 DM、PCOS）：早期 / 第一次產檢 即篩
492.1.0.4.2 診斷

Two-step（美國主流，ACOG）： 1. 50 g GCT（無需空腹）→ 1 h glucose - ≥ 130-140 mg/dL（cutoff 依機構）→ 進入 step 2 2. 100 g OGTT 3 hr（須空腹）： - Fasting < 95 - 1 h < 180 - 2 h < 155 - 3 h < 140 - ≥ 2 個 abnormal = GDM

One-step（IADPSG / WHO，國際多採）： - 75 g OGTT 2 hr（空腹） - Fasting < 92、1 h < 180、2 h < 153 - 任 1 abnormal = GDM

492.1.0.4.3 治療目標
時點 目標 (mg/dL)
Fasting < 95
1-h postprandial < 140
2-h postprandial < 120
492.1.0.4.4 治療階梯
  1. MNT（營養治療）+ 運動：carb 35-45%、規律分餐；多數可控
  2. 達標不及（飲食 1-2 週後超過 25-30% 目標未達） → Insulin
    • 多用 NPH + regular 或 detemir / aspart（lispro）
    • 多採 basal-bolus
    • Insulin 不過胎盤，最安全
  3. Metformin：第二替代；過胎盤但臨床數據安全；胎兒長期 adiposity 議題
  4. Glyburide：第三替代；過胎盤、胎兒 hypoglycemia 風險、現較少用
492.1.0.4.5 監測
  • SMBG（自我血糖）q空腹 + 餐後 4 次/天
  • HbA1c 孕期不可靠（紅血球週轉 ↑ 假性偏低），改用 SMBG + CGM（continuous glucose monitoring；T1DM 已 evidence-based）
  • 第三孕期 fetal ultrasound 監測 macrosomia + polyhydramnios
492.1.0.4.6 生產
  • 良好控制 → 39 週前後 induction 或 spontaneous
  • Estimated fetal weight ≥ 4500 g → 考慮 cesarean（避肩難產 shoulder dystocia + 神經叢損傷）
  • 分娩中 tight glucose control → 降低新生兒 hypoglycemia（胎兒高 insulinemia 反彈）
492.1.0.4.7 產後追蹤
  • 生產 6-12 週：75 g 2-h OGTT 篩 T2DM
  • GDM 終身 T2DM 風險 ↑ 7-10 倍；5 年內 ~ 10% 進展 T2DM
  • 持續定期 follow up；MNT + 運動 + 哺乳可降風險
  • 後續懷孕 GDM 復發率 30-70%
492.1.0.4.8 Pre-existing DM（pgDM, pre-gestational DM）— 內專重點
  • Pre-conception counseling：HbA1c < 6.5% 目標降胎兒 congenital malformation
  • Folate 4 mg/d（一般 0.4-0.8 mg；DM 高劑量降 NTD）
  • 停藥：SGLT2i、GLP-1 RA、DPP4i、口服 sulfonylurea → 全改 Insulin
  • 受孕後 insulin 需求：Q1 0.7-0.8 U/kg → Q3 0.9-1.2 U/kg（隨 insulin resistance 加重）
  • T1DM 多用 insulin pump + CGM；evidence-based
  • 評估末端器官：retinopathy（孕期可惡化，pre-conception laser 必要時做）、nephropathy（pre-existing 蛋白尿者 preeclampsia 風險 ↑）、neuropathy、CVD
492.1.0.4.9 Pearls
  • 大胎兒 + 羊水多（polyhydramnios）= 血糖控制不佳的 imaging hint
  • DM 孕婦的 stillbirth 風險 ↑ → 第三孕期密集 fetal surveillance
  • 胎兒 hyperinsulinemia → 新生兒 hypoglycemia + hyperbilirubinemia + polycythemia + RDS

492.1.0.5 🩺 4️⃣ Thyroid Disorders in Pregnancy（盧醫師核心）

孕期 thyroid axis 受兩股力量牽動：(1) Estrogen ↑ → TBG ↑ → total T4/T3 ↑；(2) hCG 在 Q1 高峰 → 直接刺激 TSH receptor → 一過性 TSH ↓ + free T4 略 ↑。解讀 thyroid panel 必用 trimester-specific reference。

492.1.0.5.1 TSH trimester-specific 參考值（內專必背）
孕期 TSH (mIU/L) 上限目標
Q1（< 14 週） < 2.5
Q2 / Q3 < 3.0

（局部 lab 可有 trimester-specific reference，原則上 upper limit ↓）

492.1.0.5.2 Hyperthyroidism in Pregnancy
492.1.0.5.2.1 鑑別
  1. Graves’ disease（最常見）：TRAb / TSI 陽性、可有 ophthalmopathy / goiter / pretibial myxedema
  2. Gestational transient thyrotoxicosis：hCG 過度刺激；常伴 hyperemesis gravidarum（妊娠劇吐）；TRAb 陰性；多自限 14-18 週緩解
  3. Toxic nodule、subacute thyroiditis、factitious：較少
492.1.0.5.2.2 治療：Q1 PTU、Q2/Q3 切回 methimazole
藥 致畸性 肝毒性 用法
Methimazole (MMI) Q1 致畸：aplasia cutis、choanal/esophageal atresia、scalp defect 低 Q2/Q3 首選
PTU (propylthiouracil) Q1 致畸少（preferred Q1） 肝毒性 ↑（fulminant rare） Q1 首選
  • 目標：用最低劑量讓 free T4 維持在上限或略高（避免胎兒 hypothyroid）
  • 監測：每 4 週 free T4 + TSH
  • 避 RAI（131-I）（絕對禁忌：破壞胎兒甲狀腺、致畸）
  • Surgery 除非藥物失敗（preferred Q2）
  • 新生兒 monitoring：母 Graves（即便已 RAI/surgery 治癒）TRAb 仍可穿胎盤 → 新生兒 hyperthyroid / fetal goiter；母 TRAb > 3× 上限應監測
492.1.0.5.2.3 Hyperemesis gravidarum + transient hyperthyroid
  • hCG 高峰相關；自限；通常不需 antithyroid（除非 severe symptoms + 持續）
  • 重點：補水、止吐（doxylamine + B6 → ondansetron）、thiamine、folate；嚴重者監測 refeeding 電解質
492.1.0.5.3 Hypothyroidism in Pregnancy
492.1.0.5.3.1 為什麼必治
  • 母體未控甲狀腺功能不全 → fetal neurodevelopmental impairment + 流產 + preeclampsia + 早產 + low birth weight
492.1.0.5.3.2 病因
  • Hashimoto’s thyroiditis（已開發國家最常見）
  • Iodine deficiency（全球最常見）
  • Post-thyroidectomy、post-RAI、neck RT
492.1.0.5.3.3 治療：Levothyroxine
  • 確診懷孕後立即 + 25-30%（兩額外片/週）
  • 預估全替代 dose 1.6-2.0 μg/kg/d（孕期 vs 非孕 1.6）
  • 目標 TSH：Q1 < 2.5、Q2/Q3 < 3.0
  • 監測：q4-6 週測 TSH 直至穩定 + 每 trimester 至少 1 次
  • 空腹 ≥ 30-60 min before food；避 Ca / Fe / PPI / 咖啡 within 4 h
  • 產後即可恢復 pre-pregnancy dose
492.1.0.5.4 Postpartum Thyroiditis
  • 5-10% 產後出現；autoimmune 機轉
  • 三期：destructive hyperthyroid（產後 1-6 m）→ hypothyroid（4-8 m）→ 多 recover within 12 m
  • 20% 永久 hypothyroid → 終身 LT4
  • 治療：hyperthyroid 期 β-blocker symptomatic；不用 antithyroid（不是 hyper-production）；hypothyroid 期 LT4

492.1.0.6 🩺 5️⃣ VTE in Pregnancy

  • 6 倍 risk；postpartum > pregnancy itself（產後 6 週風險最高）
  • 高凝體質：factor 上升 + protein S/ATIII ↓ + 子宮壓迫 venous stasis + 血管內皮損傷
  • D-dimer 不適用（生理性 ↑）
  • DVT 診斷：compression US + bilateral
  • PE 診斷：lower threshold 用 CTPA 或 V/Q scan（V/Q radiation 較低，但要視 contrast / iodine 考量）
  • 治療：LMWH
    • 不過胎盤、bridging 至生產
    • Warfarin Q1 禁忌（fetal warfarin syndrome：chondrodysplasia punctata、CNS 異常）；Q2/Q3 短期 ok（mechanical valve 例外）
    • DOAC 全孕期避用（safety data 不足）
  • 生產前停藥：therapeutic LMWH 24 h 前停（neuraxial anesthesia 安全），prophylactic 12 h 前停
  • 產後 6 週繼續 anticoag

492.1.0.7 🩺 6️⃣ 其他重要孕期內科議題

492.1.0.7.1 Cardiac
  • Pregnancy 禁忌（建議 termination）：pulmonary HTN、severe LV dysfunction (EF < 30% or NYHA III-IV)、severe MS/AS、severe aortic dilation > 50 mm、Fontan + complications、Eisenmenger
  • Peripartum cardiomyopathy（PPCM）：Q3 / 產後 5 個月內新發 cardiogenic pulm edema；EF < 30% 多 progressive；TTN truncating mutation 相關 ~ 10%
  • Marfan：aortic root > 40 mm → 高 dissection risk；> 45 mm 不建議懷孕；40-45 mm 考慮 operative vaginal delivery（避 Valsalva）
  • Mechanical valve：warfarin (Q2/Q3) → 36 週 bridge to heparin → 生產
  • Aortic dissection 在孕婦 chest pain ddx 永遠 keep high suspicion
492.1.0.7.2 Liver
  • AFLP（Acute Fatty Liver of Pregnancy）：
    • Q3 急發
    • Hypoglycemia + 肝衰 + AKI + coagulopathy + hyperammonemia + jaundice
    • 母體與胎兒 LCHAD（long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase）缺乏相關
    • 治療：urgent delivery + supportive；rarely 需 liver transplant
  • Intrahepatic cholestasis of pregnancy：
    • Q3、搔癢（掌心 / 腳底）、bile acid ↑、可能 LFT ↑
    • 胎兒死亡風險 ↑
    • 治療：UDCA + 36-37 週生產
492.1.0.7.3 Renal
  • pre-pregnancy Cr ≥ 1.5（or ≥ 133 μmol/L）→ adverse outcome 高
  • Glomerular disease + low C4 → 風險高
  • CKD + pregnancy：MFM + 內科共照
  • HD 與 transplant 不是絕對禁忌（但 high-risk）
492.1.0.7.4 Hematologic
  • Iron deficiency anemia 11% 在 Q3；ferritin 是 best marker
  • 篩 hemoglobinopathy（MCV / MCH / Hb electrophoresis）
  • Thrombocytopenia 5-10%；多 benign gestational；< 100K 要鑑別 ITP / preeclampsia / TTP
492.1.0.7.5 Cancer in Pregnancy
  • 1/1400；常見 cervical、breast、melanoma、lymphoma
  • Q1 避 cytotoxic chemo；Q2/Q3 多藥安全
  • 原則：「假設沒懷孕，我們會做什麼？再看哪些需因懷孕而調整」
492.1.0.7.6 Neurology
  • Epilepsy：lamotrigine、levetiracetam = 首選（valproate 致畸 + IQ ↓ 避用）
  • AED 孕期 clearance ↑ → 劑量需 titrate up（monthly drug level）
  • MS：Q1-3 relapse ↓，postpartum 反彈
  • Migraine / Headache：> 20 週新發 → 一律 evaluate preeclampsia / CVA / RCVS
492.1.0.7.7 Infections
  • 常規 screen 列表：
    • HBV (HBsAg)、HCV、HIV、syphilis (RPR/VDRL)、gonorrhea、chlamydia
    • GBS（35-37 週 vaginal/rectal swab → intrapartum penicillin 預防 neonatal sepsis）
    • Urine culture 第一次產檢（asymptomatic bacteriuria → 一律治療避 pyelonephritis）
    • Rubella、varicella immunity
  • 疫苗：
    • 可打：Tdap（27-36 週）、influenza、COVID-19、Hep B（不足者）
    • 避：MMR、varicella、yellow fever、HPV、LAIV（all live attenuated）
  • CMV 是先天感染最大宗；primary infection 高 risk
  • HSV：active lesion 生產時 → C/S；末段 4 週 acyclovir 預防 outbreak
  • Zika：CNS malformation、microcephaly；旅遊禁忌
  • HIV：ART 將 mother-to-child 從 20% → 1%；VL < 1000 可考慮 vaginal delivery

492.1.0.8 🩺 7️⃣ 內分泌科 takeaway（盧醫師重點）

疾病 Pre-pregnancy / 受孕後處置
T1/T2DM HbA1c < 6.5%、folate 4 mg、停 SGLT2i/GLP-1/DPP4i/口服 → insulin
Hashimoto / hypothyroid LT4 一懷孕 + 25-30%、目標 TSH < 2.5 (Q1)
Graves’ Q1 PTU → Q2/Q3 methimazole；目標 free T4 上限；TRAb 監測
Pheochromocytoma mortality 高；最好 pre-pregnancy 處理；若孕期發現 α-block 14 d→β-block，Q2 surgery
Cushing’s pre-pregnancy 治療；孕期 metyrapone（首選）；surgery 可考慮
Adrenal insufficiency hydrocortisone replacement 持續；stress dose for labor / surgery；新生兒 21-OHD 篩查
Hypopituitarism LT4、hydrocortisone、estrogen withdrawal、考慮 GH 不影響受孕
Prolactinoma bromocriptine（最 safety data）；cabergoline 較少；micro 多 stop dopamine agonist；macro 需 follow + 視野；surgery 在 Q2
Acromegaly 多 stop somatostatin analogue；surveillance；pituitary 可 expand
Hyperparathyroidism 鈣 > 12 → surgery preferred Q2；neonatal hypocalcemia 風險

492.1.0.9 🩺 Case 完整解析

492.1.0.9.1 Case 1：32 歲 GDM 篩查 OGTT 陽性、BMI 32、家族 DM Hx

病史：32 歲 G2P1，BMI 32，懷孕 26 週，第一次 GDM 篩查 50 g GCT 1-h glucose 165 → 進入 100 g OGTT 3 hr：fasting 98、1-h 195、2-h 170、3-h 145 → 3 個 abnormal，診斷 GDM。家族母親 T2DM。

治療階梯： 1. MNT（營養治療）：低 GI carb、carb 40%、protein 25%、fat 35%；分 3 餐 + 2-3 snack 2. 運動：餐後 walking 15-20 min 3. SMBG 4 次/天（fasting + 3 餐後 1-h or 2-h） 4. 兩週後評估：fasting 都 > 95、餐後 > 140 / 120 5. 加 Insulin：開始 NPH 0.1 U/kg HS（覆蓋 fasting）、aspart 0.1 U/kg pre-meal；隨體重 + insulin resistance 加上去 6. 每週 phone 調整 dose 7. 第三孕期 fetal US：estimated weight 4000 g，多羊水 → 提示血糖控制可再緊 8. 39 週 induction、無 macrosomia 不必 C/S 9. 產後 6-12 週：75 g 2-h OGTT → fasting 102, 2-h 142 → impaired fasting + impaired tolerance → 終身 lifestyle + 定期 follow

Key teaching： - GDM 是「孕期 unmasked diabetes」，產後須 lifelong follow-up - BMI 32 + 家族 Hx + GDM → 5 年內 T2DM 機率 > 20%

492.1.0.9.2 Case 2：28 歲 Graves’ on methimazole 確診懷孕 8 週

病史：28 歲 Graves’ 患者，過去 1 年 methimazole 10 mg BID，TSH 0.5、free T4 正常，臨床 stable。月經停 6 週，今天 hCG +、超音波早期妊娠 8 週。

處置： 1. 立即切藥：methimazole → PTU 50 mg TID（Q1 致畸風險 - aplasia cutis） 2. 監測：q2 wk free T4 + TSH 直至穩定 3. 教育孕期 thyroid 動態：Q1 hCG 可能讓 free T4 略升、TSH 略低（生理性，可能需 PTU 降 dose） 4. Q2 進入（14 週）後切回 methimazole（PTU 肝毒性持續使用風險） 5. 監測 TRAb：第一次產檢、24-28 週、若 > 3× 上限 → 寶寶 fetal hyperthyroid 風險，新生兒科 stand-by 6. 避 RAI、最小 dose 維持 free T4 在上限（避胎兒 hypothyroid + goiter） 7. 產後 monitor：哺乳期 methimazole < 20 mg/d / PTU < 300 mg/d 可哺乳 8. 新生兒：cord blood TSH + free T4、TRAb；持續 follow neonatal thyroid

Key teaching： - Methimazole Q1 致畸是 “embryopathy”；最嚴重 aplasia cutis、scalp defect、choanal atresia - Switch back 主因 PTU 肝毒性 - TRAb 過胎盤 → 新生兒 evaluation 必做

492.1.0.9.3 Case 3：35 歲 chronic HTN + Cr 1.3、24 週 preeclampsia features

病史：35 歲 G3P2，past Hx HTN on labetalol 5 年，懷孕前 Cr 1.1（baseline）。24 週產檢：BP 158/102（兩次間隔 4 hr），主訴頭痛 + 上腹痛 2 天。Lab：Cr 1.3（vs baseline 1.1）、urine P/Cr ratio 0.6、platelet 95K、AST 78、ALT 65、LDH 280。

處置： 1. 診斷：Chronic HTN + superimposed preeclampsia with severe features（baseline 已 HTN，現 ↑ + end-organ damage：Cr ↑、platelet < 100K、LFT ↑、頭痛 + 上腹痛 severe symptom） 2. 入院 tertiary care（MFM + 內科） 3. 急性 BP control：IV labetalol 20 mg → q10 min titrate；目標 < 160/110 但 not < 130/80（避胎盤 perfusion） 4. MgSO4 預防 eclampsia：load 4-6 g IV over 15 min → 1-2 g/h IV maintenance；monitor reflex + RR + Cr（Cr ↑ 累積中毒） 5. Betamethasone（胎肺成熟）：12 mg IM × 2 dose 24 h apart（< 34 wk gestation） 6. Lab follow up：q6 h CBC、LFT、Cr、urine P/Cr 7. Expectant management 至 34 wk：條件 stable BP < 160/110 on meds、無 progression、胎兒 fine 8. 適時 delivery：若 LFT 持續 ↑、platelet 持續 ↓、頭痛持續、胎心不穩 → 即生產 9. 若 < 34 週 progression：immediate delivery（不為了 betamethasone 完成而 delay 嚴重 maternal disease） 10. 產後：BP 在 postpartum 1 週內可能 worsening；繼續 antihypertensive，6-12 週 follow up 11. 長期：此患者 lifetime CV disease 風險 2-4 倍 → aspirin、statin if indicated、annual BP + lipid + glucose

Key teaching： - “Chronic HTN” + 出現 superimposed preeclampsia 是高風險 - 24 週 + severe features → 平衡 maternal vs fetal risk - Eclampsia 預防 MgSO4 是 standard of care - 此族群 ASA 81 mg 應在 12-28 週就 start 預防

492.1.0.10 ⚠️ 易犯錯誤

  • 把孕婦生理性 tachycardia (HR 95) / mild proteinuria (200 mg) / dilutional anemia (Hb 10.5) 當異常
  • 套用非孕族群 Cr 1.2 上限 → 漏掉孕期 renal dysfunction
  • TSH 在 Q1 用非孕 reference → 誤診 hyperthyroid
  • HbA1c 在孕期當 control 指標（紅血球 turnover ↑ 假性偏低）→ 應用 SMBG / CGM
  • Graves’ 在 Q1 用 methimazole → aplasia cutis 風險
  • Hypothyroid 懷孕後 LT4 不調整 → 母 hypothyroid + 胎兒 neurodevelopmental
  • HDP 急性嚴重高血壓沒給 IV labetalol / hydralazine、沒 MgSO4
  • ACEi / ARB 沒在 pre-conception 切掉 → 胎兒 renal failure
  • VTE 用 DOAC 治療孕婦 → safety data 不足
  • Pre-existing DM 沒做 pre-conception counseling → HbA1c 高時受孕 → 胎兒 malformation
  • 不認識 AFLP / intrahepatic cholestasis → delay delivery → 母嬰危險

492.1.0.11 🔁 速記

  • 孕期生理變化：CO ↑ 30-50%、GFR ↑ 50%、TBG ↑ → total T4 ↑、dilutional anemia、hypercoagulable
  • HDP 四分類：Chronic HTN、Gestational HTN、Preeclampsia、Eclampsia
  • Preeclampsia 治療：methyldopa/labetalol/nifedipine + MgSO4 + delivery；避 ACEi/ARB
  • 預防 preeclampsia：高風險 ASA 81 mg 12-28 週
  • GDM 目標：FBS < 95、1-h < 140、2-h < 120
  • 孕期 hyperthyroid：Q1 PTU、Q2/Q3 methimazole
  • 孕期 hypothyroid：LT4 + 25-30%、目標 TSH < 2.5 (Q1)
  • VTE：LMWH；warfarin Q1 禁忌、DOAC 全程禁忌
  • AFLP：Q3、hypoglycemia + AKI + 凝血異常 → urgent delivery
  • Intrahepatic cholestasis：搔癢 + bile acid ↑ → UDCA + 早生

⚠️ AI 草稿，臨床應以最新指引為準。