107.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。本章的主軸是「骨髓做不出血球」這一大類疾病——血球低不是因為周邊被破壞（溶血、ITP、脾腫大），而是因為造血本身衰竭。讀的時候抓三個臨床支點：第一，看到全血球減少（pancytopenia）就一定要做骨髓檢查，因為光看周邊血分不出再生不良、低增生型 MDS、白血病、骨髓纖維化或腫瘤浸潤；第二，再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）多半是免疫機轉（T 細胞攻擊造血幹細胞），所以「換掉免疫系統（移植）」或「壓制免疫系統（免疫抑制）」兩條路都能治；第三，MDS 是老年人的後天株系（clonal）疾病，一端是骨髓衰竭、另一端是進展成急性骨髓性白血病（AML），治療要先用預後評分把病人分層。把 AA、MDS、PNH 三者放在同一張光譜上理解——它們共享免疫機轉與基因不穩定性，臨床上甚至可能互相轉變或同時存在。
107.1.0.1 📌 一頁重點
- 骨髓衰竭症候群的鑑別從「骨髓形態」切入：全血球減少 + 低細胞性骨髓 → 想 AA、低增生型 MDS、少見的無白血病性白血病；全血球減少 + 正常或高細胞性骨髓 → 想典型 MDS、PNH、骨髓纖維化、骨髓浸潤、以及全身性疾病（SLE、脾功能亢進、B12/葉酸缺乏、銅缺乏、HIV、結核等）。
- 再生不良性貧血：定義是全血球減少 + 骨髓低細胞性（脂肪取代造血組織）。後天型多為免疫媒介（T 細胞驅動、IFN-γ 誘導 CD34 細胞表現 Fas 而凋亡）；少數為遺傳型（Fanconi、端粒疾病、Shwachman-Diamond 等）。歐洲與以色列年發生率約每百萬 2 例，泰國與中國約每百萬 5–7 例；年齡呈雙峰（青少年/二十多歲一峰、老年再一峰）。
- 嚴重度（傳統定義）：三項中符合兩項——嗜中性球 <500/μL、血小板 <20,000/μL、矯正網狀紅血球 <1%（或絕對網狀紅血球 <60,000/μL），且骨髓 <25% 細胞性。在現代免疫抑制時代，絕對網狀紅血球 >25,000/μL、淋巴球 >1000/μL 是更好的療效與長期預後指標。
- AA 治療兩條路：年輕、有全合適手足捐贈者 → 造血幹細胞移植（HSCT）為首選（兒童手足全合移植長期存活 ~90% 以上）；無捐贈者或年長 → 三合一免疫抑制（馬血清 ATG + cyclosporine + eltrombopag），誘導 70–80% 病人脫離輸血依賴。整體存活在移植與免疫抑制相當，但移植能根治、免疫抑制留有復發與株系演化（clonal evolution，約 10–15% 在十年內）風險。
- MDS：老年人（平均發病 >70 歲）的後天造血幹細胞株系疾病，特徵是無效造血造成的血球減少 + 形態異常（dysplasia）+ 進展成 AML 的高風險。約一半病人有細胞遺傳學異常（−5/5q−、−7/7q−、+8、20q− 等）；分類同時看形態、blast 比例、細胞遺傳學與分子突變（WHO 第五版與 ICC）。
- MDS 預後與治療看分層：IPSS-R（2012 修訂） 與納入分子資料的 IPSS-M（2022） 分風險。低風險以支持治療為主（輸血+鐵螯合、ESA、5q− 用 lenalidomide）；高風險用去甲基化藥（azacitidine、decitabine，HMA），唯一根治仍是 HSCT。
- PNH/clonal 關係：AA 病人約半數在診斷時就用流式細胞儀測得 PNH 株系，PNH 株系強烈暗示免疫機轉、預示對免疫抑制有反應；AA、PNH、低風險 MDS 之間界線常模糊。
107.1.0.2 一、骨髓衰竭的全貌與分類
骨髓衰竭疾病包含再生不良性貧血、骨髓增生不良症候群（MDS）、純紅血球再生不良（PRCA）以及其他單一株系的血球減少。它們的共同點是血球低源於造血不足，而不是周邊破壞——這是與溶血性貧血（紅血球被破壞）、ITP 或脾腫大（血小板被破壞）、免疫性白血球減少（顆粒球被破壞）的根本區別。骨髓也可能因感染、發炎或癌症而繼發受損。
臨床上把這些症候群依骨髓的主要形態特徵分類（原文 Table 107-1）。雖然多數時候骨髓病理就能區分，但有些疾病彼此太接近，診斷會很棘手——尤其再生不良性貧血與低增生型 MDS 之間最難分。病人甚至可能同時帶有兩三種相關疾病，或一個診斷逐漸演變成另一個。許多骨髓衰竭症候群共享免疫媒介的骨髓破壞與某種程度的基因組不穩定性，後者使惡性轉化率升高。內科與基層醫師要能辨識這類疾病，因為不治療的話生活品質與預後都差，而有效療法雖然存在，選擇與執行卻複雜到需要血液腫瘤專科照護。次世代定序找出致病突變雖已革命性地改變診斷，但結果常需專科判讀。
107.1.0.3 二、再生不良性貧血：定義、病因與免疫機轉
再生不良性貧血的定義很乾淨：全血球減少加上骨髓低細胞性，骨髓被脂肪取代。造成「空骨髓」的途徑有三：物理化學損傷、免疫媒介的造血細胞破壞，或遺傳症候群的一環。後天型（多為免疫媒介）要與體質性（遺傳）區分；後天型內部又要把「化療、移植前處置、意外輻射暴露後一定會發生」的可預期骨髓損傷，與「偶發的免疫性再生不良」分開。典型的免疫性 AA 表現很刻板：原本健康的年輕成人突然血球低下，發病前可能有血清陰性肝炎或服用某個可疑藥物——這種情況診斷不難。
病因雖多由臨床關聯推論（原文 Table 107-2、107-3），但要記住「關聯不等於因果」，在個別病人身上不一定可靠：
- 輻射：骨髓再生不良是輻射的主要急性後遺症；輻射損傷 DNA，依賴活躍有絲分裂的組織最易受害。值得注意的是，MDS 與白血病是輻射的晚期效應，但再生不良性貧血大概不是。
- 化學品：苯（benzene）是惡名昭彰的骨髓衰竭原因，與再生不良性貧血、急性白血病都有流行病學、臨床與實驗連結；但即使重度暴露的工人也只有少數發病，顯示個體易感性也重要。隨著工業暴露受規範，苯相關血液疾病已減少。
- 藥物：化療藥的骨髓抑制是劑量依存、人人會有；而一大群藥物的特異質反應（idiosyncratic） 則無明確劑量關係。1980 年代歐洲大型研究量化了關聯較強的藥物——非類固醇止痛劑、磺胺類、抗甲狀腺藥、某些精神科用藥、penicillamine、allopurinol、gold。但這些特異質反應極為罕見，即使風險上升 10–20 倍，在如此罕見的疾病中也只意味著數十萬暴露者中寥寥數例。
- 感染：許多病毒與細菌感染會造成暫時、輕度的血球下降。AA 偶可在傳染性單核球增多症後出現；parvovirus B19 是純紅血球再生不良的原因，極少造成全面骨髓衰竭。
- 肝炎後骨髓衰竭：約占病因的 ~5%，病人多是年輕男性、在肝臟發炎後 1–2 個月發病，後續全血球減少非常嚴重。此肝炎為血清陰性（非 A、非 B、非 C），連深度定序都找不到病原，推測為免疫媒介。
- 免疫疾病：對免疫缺陷者輸入未照射血品造成的輸血相關 GVHD（必死於骨髓再生不良）、罕見的嗜伊紅性筋膜炎、胸腺瘤合併低免疫球蛋白血症、SLE 等。
- 懷孕：極罕見，可能隨分娩或流產而緩解。
病理生理的核心是造血細胞區嚴重受損。骨髓被脂肪取代，CD34 抗原（早期造血細胞標記）細胞大幅減少，重症病人診斷時幹細胞池可能降到正常的 ≤1%。免疫機轉方面，最早的線索來自「用抗淋巴球球蛋白準備移植的病人，骨髓功能竟自行恢復」——這暗示了 AA 是免疫媒介。病人的血液與骨髓細胞能抑制正常造血前驅細胞生長，移除 T 細胞後體外造血改善；活化的細胞毒性 T 細胞群在成功免疫抑制後通常消退。第一型細胞激素（type 1 cytokines）參與其中，IFN-γ 誘導 CD34 細胞表現 Fas 而走向凋亡。免疫篩選甚至可造成造血幹細胞失去 HLA 表現，而 PNH 株系幾乎只見於免疫性骨髓衰竭。為何在常見暴露（藥物、血清陰性肝炎）下 AA 仍如此罕見？推測是基因決定的免疫反應特性，把正常生理反應轉成持續的自體免疫過程。
107.1.0.4 三、再生不良性貧血：臨床表現、檢查與診斷
臨床表現上，AA 可急可緩。出血是最常見的早期症狀——數天到數週的瘀青、牙齦滲血、流鼻血、月經量大、瘀點。雖然血小板低，大出血少見，但中樞神經的小量出血就可能釀成致命的顱內或視網膜出血。貧血症狀（倦怠、無力、喘、耳內搏動感）也常見。感染作為首發症狀反而不常見（這點與顆粒球缺乏症不同，後者早期就咽炎、肛門直腸感染或敗血症）。病人常「看起來好得出奇」，儘管血球極低；若有全身症狀與體重減輕，要去想其他全血球減少病因。理學檢查見瘀點瘀斑、皮膚黏膜蒼白；淋巴結腫大與脾腫大非常不典型，出現時要懷疑別的診斷。遺傳症候群線索：Fanconi 的咖啡牛奶斑與身材矮小、先天角化不良的指甲異常與口腔白斑、端粒疾病的早年白髮。
實驗室檢查：周邊血抹片見大紅血球（MCV 常上升）、血小板與顆粒球稀少、網狀紅血球極少。出現不成熟骨髓細胞要想白血病/MDS、有核紅血球想骨髓纖維化或腫瘤浸潤。骨髓切片（應 >1 cm）優於抽吸，可見大量脂肪、造血細胞占 <25%，且殘餘造血細胞形態應正常（巨核細胞大幅減少甚至消失）。輔助檢查很關鍵：對兒童與年輕成人用 diepoxybutane 或 mitomycin C 做染色體斷裂試驗以診斷 Fanconi anemia；端粒長度極短指向端粒疾病；骨髓細胞遺傳學在 MDS 常異常、在典型 AA 應為陰性；流式細胞儀測 PNH 是敏感檢查，PNH 株系強烈暗示免疫媒介。基因組學（germline panel 查 50+ 基因、myeloid neoplasm panel 查約 100 個 MDS/AML 反覆突變基因）愈來愈常規——spliceosome 與 cohesin 家族突變在 MDS 常見、在 AA 則屬意外。
診斷多半直接：全血球減少 + 脂肪化骨髓即可。免疫性 AA 是年輕人的病，在全血球減少的青少年或年輕成人應列為首要診斷。最重要的鑑別是「後天 vs 體質性 AA」與「AA vs MDS」：MDS 偏向有形態異常（尤其巨核細胞與骨髓系前驅細胞）、典型細胞遺傳學異常與體細胞突變。要留意「免疫性 AA 與低風險 MDS 的界線並不清楚」——帶 13q 或 20q 缺失者可能對免疫抑制反應良好，而 DNMT3A、ASXL1 突變兩病都可見。
107.1.0.5 四、再生不良性貧血：治療（免疫抑制 vs 移植）
嚴重後天性 AA 可被治癒（用幹細胞移植置換缺失的造血細胞與免疫系統）或被改善（壓制免疫系統，讓殘餘骨髓功能恢復）。要先把幾個原則釘住：糖皮質素不能當主要治療（且增加黴菌感染風險）；可疑藥物或化學品要停掉；但自發恢復罕見，除非血球只是輕度下降，否則不建議觀望等待。
造血幹細胞移植（HSCT） 是年輕且有完全組織相容手足捐贈者的首選。一旦診斷確立、病人適合移植，就要儘早做 HLA 配型；移植候選者要避免輸入家屬的血以免對組織相容抗原致敏。手足全合移植在兒童的長期存活率約 90% 或更好；成人因慢性 GVHD 與感染風險較高，併發症與死亡率上升。多數病人沒有合適手足捐贈者：高解析配型的非親屬捐贈者（unrelated donor）成果可與手足相當（但 GVHD 與感染較多）；臍帶血是兒童的選項；HLA 半相合（haploidentical）家屬捐贈愈來愈流行（捐贈者幾乎一定找得到），移植後 cyclophosphamide 能有效預防 GVHD。骨髓衰竭的移植方案除替代捐贈者外，現多不含輻射以避免晚發癌症。
免疫抑制治療（IST） 是多數缺乏全合捐贈者病人的選擇。歷史上發現加 cyclosporine 到 ATG 能提高反應率並維持緩解，而血小板生成素模擬劑（TPO mimetics）意外地在難治型病人單藥就能救援、在初治病人合併免疫抑制也提升反應。現行標準是「三合一」：ATG + cyclosporine + eltrombopag，誘導 70–80% 病人達血液學恢復（脫離輸血、白血球足以防感染）。Eltrombopag 加到第一線馬血清 ATG，使整體與完全反應率分別升到約 80% 與 50%，三合一於 2018 年成為 FDA 核可的標準治療；eltrombopag 最早是在難治情境取得授權，當時反應率 ~40%。幾個臨床細節要記：
- 馬血清 ATG（horse ATG）比兔 ATG 有效（兔 ATG 可能減少調節型 T 細胞），需住院靜脈輸注；約第 10 天可能出現血清病（serum sickness）——類流感症狀加皮疹與關節痛，故同時給 methylprednisolone 緩和異種蛋白反應。
- Cyclosporine 口服、依血中濃度調整，重要副作用是腎毒性、高血壓、抽搐（部分中心改用 tacrolimus）。
- Eltrombopag（TPO 模擬劑）每日一次給 6 個月，主要副作用是肝毒性；推測機轉是刺激造血幹細胞。
兒童對免疫抑制反應特別好；老年病人易因共病出問題。早期且強的血液學反應與長期存活相關，顆粒球改善通常在治療 2 個月內可見。復發常見（多在 cyclosporine 或 eltrombopag 減量/停藥時），多數但非全部對重新給藥有反應。株系演化（孤立染色體異常或發展成 MDS）在十年內約 10–15%，部分病人甚至演變成白血病；血球出現不利變化時要做骨髓檢查。整體而言，移植與免疫抑制的存活相當，但成功移植能根治、免疫抑制後留有復發與惡性演化風險。在有手足捐贈者的成人中，年齡與嗜中性球減少嚴重度是抉擇關鍵：年長者用 ATG+cyclosporine 較好，嗜中性球極低則偏向移植；免疫抑制失敗者日後仍可用移植救援。
雄性素（androgens） 療效未經對照試驗證實，但偶有反應，尤其帶端粒基因缺陷者；性荷爾蒙在體外上調端粒酶活性，對中度疾病可試 3–4 個月。支持治療是病人能活到接受根治治療的關鍵：嚴重嗜中性球缺乏發燒時要立即經驗性給廣效抗生素（不等培養），持續發燒要想黴菌（Candida、Aspergillus）並及時給抗黴菌藥——這正是 AA 預後改善的主因之一。血小板預防性輸注目標維持 >10,000/μL（<5,000/μL 時腸道滲血劇增）；紅血球輸注維持血紅素約 70 g/L（有心肺疾病則 90 g/L）；慢性貧血約在第 50 次輸血時加鐵螯合劑（deferoxamine、deferasirox）防續發性血鐵沉積。血小板缺乏時禁用 aspirin 與 NSAID。EPO 與 G-CSF 在 AA 無效。
純紅血球再生不良（PRCA）與單株系衰竭：成人 PRCA 多為後天（與胸腺瘤、大顆粒淋巴球增生、CLL、藥物、持續性 B19 parvovirus 等相關）；先天型即 Diamond-Blackfan anemia（核糖體病變，出生或幼兒期發病，多對類固醇有反應）。持續性 B19 感染的骨髓可見巨大原紅血球（giant pronormoblast），診斷靠血中病毒 DNA，幾乎都對靜脈免疫球蛋白有反應。後天 PRCA 多數對免疫抑制（類固醇、cyclosporine、ATG、azathioprine、cyclophosphamide）反應良好。
107.1.0.6 五、骨髓增生不良症候群（MDS）：定義、流行病學與病理
MDS 是一群異質性的血液疾病，特徵是(1) 骨髓衰竭造成的血球減少，與 (2) 進展成 AML 的高風險。典型表現是無效造血造成的貧血（常伴血小板與嗜中性球減少），骨髓形態異常（dysmorphic），並帶特定染色體異常或後天突變。「低風險」MDS 以骨髓衰竭主導臨床，「高風險」則因 blast 增加而以白血病進展為主。多數病人最終死於全血球減少的併發症或白血病進展，但也有相當比例死於與 MDS 無關的共病（老年族群）。分類從 1983 年 FAB 系統演進至今，現有 WHO 第五版與國際共識分類（ICC） 並行，兩者都整合形態、血球減少、骨髓 blast、細胞遺傳學與分子發現；ICC 新增「MDS/AML」類別強調疾病連續性，兩系統都新增了雙等位/multi-hit TP53 的分子定義亞型。診斷對專家也是挑戰，病理醫師間對形態判讀一致性不完美（巨核細胞變化比顆粒球去顆粒或紅血球異生更可靠），而正常人、維生素缺乏、藥物也可出現異生變化。
流行病學：MDS 是老年人的病，平均發病年齡 >70 歲，男性略多。發生率報告為每百萬 35 至 >100 例（老年人 120 至 >500 例），美國估計每年 3–4 萬新病例、盛行 6–12 萬人。MDS 在兒童罕見，出現時常有體質性基因基礎。繼發/治療相關 MDS（多與烷化劑、化療或輻射有關）則與年齡無關。
病因與病理生理：環境暴露（輻射、苯、抽菸）有關；治療相關 MDS 是癌症治療的晚期毒性（烷化劑潛伏期 5–7 年、拓樸異構酶抑制劑約 2 年）。後天性 AA、Fanconi anemia、其他體質性骨髓衰竭可演變成 MDS；<40 歲的 MDS 很可能是體質性的，應做生殖細胞基因篩檢。MDS 本質是株系造血幹細胞疾病——細胞增生失序、分化受損、造血異常，造成血球減少與白血病風險，符合「老化骨髓中幹細胞累積突變」。約一半病人有細胞遺傳學異常，且非隨機（5、7、20 的全部或部分缺失、第 8 對三體），數量與類型強烈相關於白血病轉化機率與存活。基因組學揭示約 100 個反覆突變基因：SF3B1 突變強烈關聯環狀鐵粒幼細胞（sideroblastic anemia）且預後較佳；EZH2、TP53、RUNX1、ASXL1 突變預後差。5q− 缺失造成核糖體蛋白基因半合子缺失（mimic 先天紅血球再生不良）。低風險 MDS 可能有免疫病理（血球減少可對免疫抑制反應）。
107.1.0.7 六、MDS：臨床表現、檢查、預後與治療
臨床表現以貧血主導早期病程（漸進的疲倦、無力、喘、蒼白），但至少一半病人無症狀，僅在常規血檢偶然發現。發燒與體重減輕較像骨髓增生性而非增生不良過程。理學檢查主要是貧血徵象，約 20% 有脾腫大。合併自體免疫症候群不少見；MDS 合併發炎性疾病（含 Sweet’s syndrome）要想到 VEXAS 症候群（UBA1 基因體細胞突變、骨髓前驅細胞空泡化）。年輕病人有刻板畸形（Fanconi 的矮小/拇指異常、端粒病的早年白髮、GATA2 缺乏的皮膚疣）要想體質性症候群——家族史在所有 MDS 病人都重要（GATA2 的 MonoMAC、生殖細胞 RUNX1 突變常先有多年輕度血小板低下）。
實驗室：多數有貧血（可單獨或為雙/全血球減少），巨紅血球症常見；血小板大、缺顆粒、功能可異常（即使數量看似足夠也可能出血）；嗜中性球去顆粒、核分葉異常、可含 Döhle 小體。循環 myeloblast 與骨髓 blast 數相關，其量對分類與預後很重要。骨髓通常正常或高細胞性，但約 20% 低細胞到會與 AA 混淆；無單一形態特徵能確診 MDS，常見紅血球異生（核異常）、環狀鐵粒幼細胞、顆粒球去顆粒/核分葉不足、巨核細胞數減少或核紊亂。鑑別診斷要先排除 B12/葉酸缺乏、銅缺乏、病毒感染、藥物/化學毒性的暫時性異生；WHO 以骨髓 blast 20% 作為區分 AML 與 MDS 的標準。
預後差異極大——5q− 或鐵粒幼細胞貧血者可存活數年，高風險伴 blast 增加者僅數月。IPSS（國際預後評分系統）於 2012 修訂為 IPSS-R（整合骨髓 blast 比例、精細化細胞遺傳學分組、血球減少深度、以及年齡/體能/ferritin/LDH/β2-microglobulin 等，分 5 個風險等級）；2022 年納入分子資料的 IPSS-M 正成為現行標準工具。要記：即使「較低風險」MDS 也有顯著病態與死亡率。多數病人死於全血球減少併發症而非白血病轉化，約三分之一死於與 MDS 無關的疾病。血球急遽惡化、序列細胞遺傳學出現新異常、blast 增加、骨髓纖維化都是不良指標；治療相關 MDS 不論型別預後都極差。
治療依風險分層，且唯一根治是移植：
- 造血幹細胞移植是 MDS 唯一能根治的方法，選定族群 3 年存活率 ~50% 且持續改善；非親屬與手足成果相近，老年病人可用降強度處置（RIC，但復發風險較高）。移植的兩難在於：最該移植的高風險病人，移植相關死亡或復發機率也最高；而能耐受移植的低風險病人，用較不積極的療法也可能多年無恙。實際上只有一小部分 MDS 病人接受移植。
- 去甲基化藥（HMA）：azacitidine 與 decitabine——表觀遺傳調節劑，透過去甲基化讓異常 MDS 幹細胞分化成熟。Azacitidine 改善血球與存活（優於最佳支持治療），通常皮下注射、每 7 天/4 週週期、至少 4 個循環才評估反應，約 50% 病人血球改善、輸血需求下降；反應依賴持續用藥，多數最終難治或進展成 AML。Decitabine 與 azacitidine 相近，30–50% 病人血球反應、反應持續近一年。兩者主要毒性是骨髓抑制。HMA 常用於不適合移植的高風險病人；低風險病人也有效但應先考慮其他療法。口服 decitabine-cedazuridine 已 FDA 核可用於高風險 MDS。
- Lenalidomide（thalidomide 衍生物）對 5q− 症候群的貧血特別有效：高比例病人不僅脫離輸血、血紅素正常或近正常，連細胞遺傳學都正常化；口服，多在 3 個月內改善，毒性含骨髓抑制與深部靜脈栓塞/肺栓塞風險升高。
- 免疫抑制（ATG、cyclosporine、抗 CD52 單株抗體 alemtuzumab）在較年輕（<60 歲）且 IPSS 較好的 MDS 有效；回顧研究約 50% 主要為 refractory anemia 的病人對 ATG（多合併 cyclosporine）有反應，尤其低細胞性骨髓者。
- 低風險的支持治療還包括輸血 + 鐵螯合、以及在 EPO 偏低時用紅血球生成刺激劑（ESA）。
107.1.0.8 七、AA、MDS 與 PNH／clonal 的關係
把這三者放在同一光譜上是本章最重要的整合概念。PNH 源自造血幹細胞的 PIG-A 基因後天突變（正常人骨髓細胞中也有零星 PIG-A 突變），若突變幹細胞增生，產生缺乏 GPI 連結膜蛋白的株系。AA 病人在診斷時約半數以上能用敏感流式測得 PNH 株系——即使是小株系，也暗示免疫病理與對免疫抑制的反應性。臨床上常見互相轉變：初診斷為 PNH（尤其年輕人）者日後可能發展成全面骨髓再生不良；初診斷為 AA 者在血球恢復數年後可能出現溶血性 PNH。
AA 與 MDS 的界線同樣模糊：約 20% 的 MDS 骨髓低細胞到會與 AA 混淆，而免疫性 AA 與低風險 MDS 之間，帶 13q/20q 缺失者可能對免疫抑制反應良好，DNMT3A、ASXL1 突變兩病皆可見。AA 經免疫抑制治療後的株系演化（約十年內 10–15%） 正是朝 MDS／白血病方向走。理解這個光譜，就能明白為何這三種病要一起學、為何流式測 PNH、骨髓細胞遺傳學與分子定序在每個全血球減少病人都該做。
107.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- 全血球減少 → 一定做骨髓切片（>1 cm）：靠骨髓細胞性與形態才能分出 AA（脂肪化、<25% 細胞、無纖維化/惡性細胞）、MDS、白血病、纖維化或浸潤。
- 再生不良性貧血多為免疫機轉：T 細胞驅動、IFN-γ 誘導 CD34 細胞凋亡；所以「換免疫（移植）」或「壓免疫（IST）」都能治。歐洲/以色列年發生率約每百萬 2 例。
- 嚴重 AA 的傳統定義：嗜中性球 <500、血小板 <20,000、矯正網狀紅血球 <1%（三選二）+ 骨髓 <25%；現代更看絕對網狀紅血球 >25,000 與淋巴球 >1000 預測療效。
- AA 治療抉擇：年輕 + 有手足全合捐贈者 → 移植（兒童存活 ~90%）；否則 → 三合一 IST（馬血清 ATG + cyclosporine + eltrombopag），反應 70–80%，eltrombopag 三合一於 2018 年成 FDA 標準。
- AA 支持治療要點：發燒立即經驗性廣效抗生素、持續發燒想黴菌、血小板維持 >10,000、血紅素維持 70 g/L、第 50 次輸血起加鐵螯合；EPO/G-CSF 在 AA 無效。
- MDS = 老年（>70 歲）後天株系疾病：無效造血 + 形態異常 + AML 風險；約半數有細胞遺傳學異常，分類整合形態/blast/細胞遺傳學/分子（WHO5、ICC，含 multi-hit TP53 亞型）。
- MDS 預後看 IPSS-R（2012）/IPSS-M（2022）：低風險用支持治療 + 5q− 的 lenalidomide；高風險用 HMA（azacitidine、decitabine），唯一根治是移植（3 年存活 ~50%）。SF3B1 預後好、TP53/RUNX1/ASXL1/EZH2 預後差。
- AA、PNH、MDS 同一光譜：AA 診斷時約半數測得 PNH 株系（暗示免疫機轉、對 IST 有反應）；三者界線模糊、可互相轉變；故全血球減少病人都該做流式 PNH + 骨髓細胞遺傳學 + 分子定序。
來源：Harrison 22e Ch.107（Neal S. Young, Emma M. Groarke）。再生不良性貧血分類（Table 107-2、107-3）、WHO 2022/ICC MDS 分類（Table 107-5、107-6）、IPSS-R（Table 107-7）、PRCA 分類（Table 107-4）均對照原文核對。（台灣臨床：苯與農藥等職業暴露在問診時值得詢問；造血幹細胞移植與免疫抑制治療屬血液腫瘤專科處置，疑似病例應儘早轉介專科。）