397.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。這一章要先把兩個常被混用的詞分清楚：甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）是「全身甲狀腺素過多」這個狀態，甲狀腺亢進（hyperthyroidism）則是「甲狀腺本身合成與分泌過多」這個機轉。兩者不是同義詞——甲狀腺炎把儲存好的荷爾蒙漏出來，也會造成甲狀腺毒症，但甲狀腺本身並沒有「亢進」。掌握這個區分，你就能理解為什麼鑑別診斷的核心工具是「放射性碘攝取率（RAIU）」：甲狀腺自己在拼命做荷爾蒙的，攝取率高；只是把庫存漏出來或荷爾蒙從外面來的，攝取率低。讀的時候抓住一條主線：定義與病因 → Graves’ 的自體免疫機轉與眼病變 → 診斷流程 → 三種根本治療的取捨 → 甲狀腺風暴等急重症 → 亞臨床與懷孕等特殊族群。
397.1.0.1 📌 一頁重點
- Thyrotoxicosis = 甲狀腺素過多的「狀態」；Hyperthyroidism = 甲狀腺功能過度造成的「病因」。最主要的甲狀腺毒症病因是 Graves’ disease、毒性多結節性甲狀腺腫（toxic MNG）、毒性腺瘤（toxic adenoma）。
- Graves’ 占甲狀腺毒症的 60–80%，女性盛行率可達 2%，是男性的約十倍，好發 20–50 歲。
- 鑑別靠放射性核種掃描與攝取：Graves’ 是瀰漫性高攝取；破壞性甲狀腺炎、異位甲狀腺、人為甲狀腺毒症是低攝取；毒性腺瘤與毒性 MNG 則呈局部高攝取。彩色都卜勒超音波（血流增加 vs 破壞性炎）可避免使用放射線。
- 診斷生化：原發性甲狀腺亢進 → TSH 被抑制、free T4/T3 升高；亞臨床 → TSH 抑制但 free T4 正常；TSH 分泌型腦下垂體腺瘤 → TSH 不適當地正常或升高且 T4/T3 升高。
- 三種根本治療：抗甲狀腺藥（thionamides）、放射碘（¹³¹I）、甲狀腺切除術，沒有單一最佳解，常需多次治療才緩解。β-blocker 用於控制交感症狀。
- 甲狀腺風暴（thyroid storm）罕見但致命，治療下死亡率仍 4–17%；處置順序是抗甲狀腺藥 → 一小時後才給碘 → propranolol → 類固醇 → 支持與治療誘因。
- 懷孕：第一孕期用 PTU（避免 methimazole 致畸），之後轉 methimazole；目標 free T4 在懷孕參考值上緣；放射碘為絕對禁忌。
397.1.0.2 一、甲狀腺毒症的定義與病因地圖
甲狀腺毒症定義為甲狀腺素過多的狀態，不等於甲狀腺亢進——後者特指甲狀腺功能過度的結果。不過實務上，造成甲狀腺毒症的主要病因確實是「甲狀腺亢進」這一類，包括 Graves’ disease、毒性多結節性甲狀腺腫（toxic MNG）與毒性腺瘤（toxic adenoma）。原文的 Table 396-1 把所有病因分成三大類，醫學生可以這樣記：
第一類是原發性甲狀腺亢進（primary hyperthyroidism），也就是甲狀腺自己過度運作：Graves’ disease、toxic MNG、toxic adenoma，加上一些少見原因——有功能的甲狀腺癌轉移、TSH 受體的活化突變、Gsα 的活化突變（McCune-Albright syndrome）、卵巢甲狀腺腫（struma ovarii），以及碘過量引起的 Jod-Basedow 現象。
第二類是有甲狀腺毒症但沒有真正亢進（thyrotoxicosis without hyperthyroidism）：亞急性甲狀腺炎、無痛性（silent）甲狀腺炎，以及其他造成甲狀腺破壞的原因——藥物（amiodarone、cytokines、tyrosine kinase inhibitors、免疫檢查點抑制劑）、放射線、腺瘤梗塞，還有外源性甲狀腺素的攝取（人為甲狀腺毒症）。這一類的共通點是甲狀腺本身沒有在製造荷爾蒙，所以放射性核種攝取低。
第三類是次發性甲狀腺亢進（secondary hyperthyroidism）：TSH 分泌型腦下垂體腺瘤、甲狀腺素阻抗症候群（偶有甲狀腺毒症表現）、分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）的腫瘤。要注意，後兩者的循環 TSH 其實是低的。
這張地圖最實用的價值，是讓你在床邊看到一個甲狀腺毒症病人時，腦中自動分出「高攝取（甲狀腺自己在做）」與「低攝取（漏出來或外來）」兩條路，再往下鎖定診斷。
397.1.0.3 二、Graves’ Disease 的流行病學與自體免疫機轉
Graves’ disease 占所有甲狀腺毒症的 60–80%，是甲狀腺亢進最常見的單一原因。盛行率因族群而異，反映基因與碘攝取的差異——高碘攝取與較高的 Graves’ 盛行率相關。它發生在約 2% 的女性身上，男性發生率約為其十分之一；很少在青春期前發病，典型在 20–50 歲，但老年人也會發生。
致病機轉與自體免疫性甲狀腺低下類似，是環境與基因的組合：HLA-DR 多型性，以及 CTLA-4、CD25、CD40、PTPN22、FCRL3、CD226 等免疫調節基因，再加上 TSH 受體（TSH-R）本身的基因，共同構成易感體質。同卵雙胞胎的一致率（concordance）為 20–30%，異卵雙胞胎則 <5%，說明基因重要但非全部。間接證據顯示壓力是重要環境因子，推測透過神經內分泌影響免疫系統；抽菸是 Graves’ 的中度危險因子，更是眼病變（ophthalmopathy）的主要危險因子。碘攝取突然增加可能誘發 Graves’，產後期 Graves’ 發生率約增加三倍。此外，在高效抗反轉錄病毒治療（HAART）或 alemtuzumab 治療後的免疫重建期、以及免疫檢查點抑制劑（如 nivolumab、pembrolizumab）治療後，也可能出現 Graves’。
Graves’ 的甲狀腺亢進，是由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulins, TSIs）所造成。這些抗體由甲狀腺內以及骨髓、淋巴結中的淋巴球合成，會持續刺激 TSH 受體。臨床上偵測的是TSH 受體抗體（TRAb）免疫分析——測病人血清中是否含有能把標記過的 TSH 或單株 TSH 受體抗體從受體上置換下來的抗體。甲狀腺毒症病人若驗到 TRAb，就意味著 TSI 的存在。這個檢驗在監測懷孕的 Graves’ 病人時特別有用，因為高濃度 TSI 會穿過胎盤造成新生兒甲狀腺毒症。另外，Graves’ 病人也常合併其他甲狀腺自體免疫反應，甲狀腺過氧化酶（TPO）抗體與甲狀腺球蛋白（Tg）抗體在多達 80% 的病例中出現。由於同時存在的淋巴球性甲狀腺炎也會影響甲狀腺功能，所以 TSI 的濃度與甲狀腺素濃度之間沒有直接相關。
397.1.0.4 三、Graves’ 眼病變（甲狀腺眼疾）的機轉與表現
細胞激素（cytokines）在甲狀腺相關眼病變中扮演主角。 活化的 T 細胞浸潤眼外肌，釋放 IFN-γ、TNF、IL-1 等細胞激素，使纖維母細胞活化、增加糖胺聚醣（glycosaminoglycans）的合成；糖胺聚醣會吸住水分，造成特徵性的肌肉腫脹。疾病晚期則出現不可逆的肌肉纖維化。眼眶後脂肪增加也是組織膨脹的另一原因。眼眶內壓力上升可導致突眼（proptosis）、複視（diplopia）與視神經病變。機轉雖未完全清楚，但 TSH-R 是表現於眼眶組織的甲狀腺自體抗原，而眼眶纖維母細胞上 IGF-1 受體（IGF-1R）的異常訊號傳遞也被認為有關——這正是新型單株抗體治療（如 teprotumumab，降低 TSH-R/IGF-1R 複合體濃度、減弱訊號）的理論基礎。
臨床上要分清楚：眼瞼後縮（lid retraction）造成的「瞪視」外觀，可發生於任何甲狀腺毒症，是交感神經過度活躍的結果。但 Graves’ 有其特異的眼徵，合稱 Graves’ ophthalmopathy，也叫甲狀腺眼疾（thyroid eye disease, TED）——之所以用後者命名，是因為 10% 的患者在沒有甲狀腺亢進時就出現眼病變（這些人多半有自體免疫性甲狀腺低下或甲狀腺抗體）。眼病變的發作在 75% 病人是落在甲狀腺毒症診斷的前後一年內，但有時可早於或晚於甲狀腺毒症數年，這就是部分「甲狀腺功能正常型眼病變」的由來。
約三分之一的 Graves’ 病人有臨床上明顯的眼病變，但若用超音波或 CT 檢查眼眶，多數病人都能測到腫大的眼外肌等細微變化。單側徵象見於約 10% 的眼病變病人。最早的症狀通常是砂礫感、眼睛不適與流淚過多；約三分之一有突眼，可用眼球突出計（exophthalmometer）測量，嚴重時眼瞼睡眠中無法閉合會造成角膜暴露與損傷。眼眶周圍水腫、鞏膜充血與結膜水腫（chemosis）也很常見。5–10% 的病人肌肉腫脹嚴重到出現複視（典型在向上向外看時）。最嚴重的表現是眼眶尖部的視神經受壓，造成視乳突水腫、周邊視野缺損，若不治療會永久失明。
臨床上有「NO SPECS」這個助記法（0 無徵象/症狀、1 僅徵象、2 軟組織侵犯、3 突眼 >22 mm、4 眼外肌侵犯即複視、5 角膜侵犯、6 視力喪失）。但原文提醒，NO SPECS 不足以完整描述眼疾，病人也不一定按分級進展，評估與治療時較推薦能評量疾病活性的系統（如歐洲 Graves’ 眼眶病變小組發展的 EUGOGO 系統）。當眼疾活躍且達中重度時，應與眼科共同評估管理，並做客觀測量（眼裂寬度、螢光素角膜染色、眼外肌功能、眼內壓、視野、視力、色覺，以及 CT 或 MRI 眼眶影像）。
此外，甲狀腺皮膚病變（dermopathy）發生於 <5% 的 Graves’ 病人，幾乎都伴隨中重度眼病變，最常見於小腿前外側（故稱脛前黏液水腫 pretibial myxedema），典型是無發炎、硬結、深粉紅或紫色、像「橘皮」外觀的斑塊。甲狀腺杵狀指（acropachy）是 <1% 病人才有的杵狀指變化，與皮膚病變的關聯極強，若 Graves’ 病人有杵狀指卻無皮膚與眼眶侵犯，應另找杵狀指的其他原因。這三者（眼病變、皮膚病變、杵狀指）近年發生率下降，可能是因為對甲狀腺疾病更早辨識與治療之故。
397.1.0.5 四、甲狀腺毒症的臨床表現（全病因共通）
甲狀腺毒症的症狀與徵象，依嚴重度、病程長短、個人對甲狀腺素的敏感度與年齡而異。原文 Table 396-2 依頻率列出：症狀包括活動過度、易怒、煩躁不安、怕熱多汗、心悸、疲倦無力、食慾增加卻體重減輕、腹瀉、多尿、月經稀少與性慾減退；徵象包括心搏過速（老人可有心房顫動）、手抖、甲狀腺腫、皮膚溫暖潮濕、近端肌肉無力與肌病變、眼瞼後縮或遲滯（lid lag）、男性女乳症。
代謝率上升使病人食慾增加卻體重減輕，但約 5% 反因食量大增而體重上升。神經精神方面常見過動、緊張、易怒，最終有些病人感到容易疲倦；失眠與專注力下降常見，老年人的「淡漠型甲狀腺毒症（apathetic thyrotoxicosis）」可能被誤認為憂鬱症。細微手抖（fine tremor）是常見徵象，請病人伸出手指、檢查者用掌心感覺指尖最易誘發。神經學表現包括反射亢進、肌肉萎縮、無肌束顫動的近端肌病變；舞蹈症罕見。甲狀腺毒症有時合併一種低鉀性週期性麻痺，在亞洲男性特別常見，但其他族群也會發生。
心血管方面，最常見是竇性心搏過速並常伴心悸。高心輸出量造成洪脈、脈壓增寬與主動脈收縮期雜音，在老人或既有心臟病者可惡化心絞痛或心衰竭。心房顫動在 >50 歲較常見；單純治療甲狀腺毒症，就能讓多達 75% 無潛在心臟問題的病人轉回正常竇性節律。
皮膚通常溫暖潮濕，病人抱怨多汗與怕熱；可有掌紅斑、甲床分離（onycholysis），較少見搔癢、蕁麻疹與瀰漫性色素沉著。頭髮可變細，多達 40% 出現瀰漫性脫髮，恢復正常甲狀腺功能後仍會持續數月。腸胃通過時間縮短，排便次數增加、常腹瀉、偶有輕度脂肪便。女性常月經稀少或無月經；男性可有性功能障礙、罕見女乳症。甲狀腺素直接促進骨吸收，長期甲狀腺毒症會造成骨質疏鬆，多達 20% 病人有輕度高血鈣（高尿鈣更常見），有甲狀腺毒症病史者骨折率略增。Graves’ 的甲狀腺通常瀰漫性腫大為正常的兩到三倍，質地堅實但不結節，因腺體血流增加與高動力循環，在甲狀腺葉下外側緣最易聽到震顫或雜音（bruit）。
老年人的甲狀腺毒症表現可能不明顯或被掩蓋，主要以疲倦與體重減輕表現，即所謂淡漠型甲狀腺毒症——這提醒我們，不明原因的體重減輕或新發心房顫動的老人，務必排除甲狀腺問題。
397.1.0.6 五、實驗室評估與鑑別診斷
確認甲狀腺毒症存在與病因的檢查，原文整理於 Fig. 396-2。在 Graves’ 中，TSH 被抑制，總量與游離型甲狀腺素皆升高。有 2–5% 的病人（碘攝取邊緣地區更多）只有 T3 升高（T3 toxicosis）；相反的 T4 toxicosis（總量與游離 T4 升高而 T3 正常）偶見於碘過量誘發的甲狀腺亢進，因為過量碘提供了荷爾蒙合成的多餘基質。測量 TRAb 也很有用。可能造成診斷混淆的相關異常包括膽紅素、肝酵素與鐵蛋白升高，也可有小球性貧血與血小板低下。
鑑別診斷上，一個生化確認的甲狀腺毒症病人，若有瀰漫性甲狀腺腫、眼病變、加上自體免疫病的個人或家族史，Graves’ 診斷相當直接。缺乏這些特徵時，通常用 TRAb 測量確診；也可用放射性核種（⁹⁹ᵐTc、¹²³I 或 ¹³¹I）掃描與攝取——它能把 Graves’ 的瀰漫性高攝取，與破壞性甲狀腺炎、異位甲狀腺組織、人為甲狀腺毒症區分開，同時診斷毒性腺瘤或毒性 MNG。或者用彩色都卜勒超音波，藉血流增加（亢進）vs 破壞性炎來區分，並避免放射線。次發性甲狀腺亢進（TSH 分泌型腦下垂體腫瘤）也會有瀰漫性甲狀腺腫，但 TSH 未被抑制、且 CT/MRI 上看到腦下垂體腫瘤可提示此診斷。
要記得，甲狀腺毒症的臨床表現可以模仿恐慌發作、躁症、嗜鉻細胞瘤、惡性腫瘤相關的體重減輕——但只要 TSH 與游離 T4、T3 都正常，就能輕易排除甲狀腺毒症；TSH 正常也可排除 Graves’ 作為瀰漫性甲狀腺腫的成因。
臨床病程方面，不治療通常會惡化（在有效療法問世前，死亡率為 10–30%）。輕度 Graves’ 有人自發復發與緩解；罕見會因 TSH-R 抗體功能活性的改變而在甲低與甲亢間波動。約 15% 治療後緩解的病人，會在 10–15 年後因破壞性自體免疫過程而發生甲狀腺低下。眼病變的病程不跟著甲狀腺疾病走，但甲狀腺功能異常會惡化眼徵；眼病變通常在最初 3–6 個月惡化，接著 12–18 個月進入平台期，然後部分自發改善（尤其軟組織變化）。約 5% 病程較猛爆，若有視神經受壓或角膜潰瘍須在急性期介入。放射碘治療會在一小部分病人（尤其抽菸者）惡化眼疾；抗甲狀腺藥與手術則對眼病變病程無不良影響。
397.1.0.7 六、Graves’ 的三大根本治療：抗甲狀腺藥、放射碘、手術
Graves’ 的甲狀腺亢進，治療策略不外乎兩條路：用抗甲狀腺藥減少荷爾蒙合成，或用放射碘（¹³¹I）／甲狀腺切除術減少甲狀腺組織。值得注意的是，沒有單一最佳解——歐洲、拉丁美洲、日本許多中心以抗甲狀腺藥為初始治療，北美則較常以放射碘為第一線，病人也常需要多次治療才達緩解。
397.1.0.7.1 抗甲狀腺藥（thionamides）
主要藥物是 thionamides：propylthiouracil（PTU）、carbimazole（美國無此藥）及其活性代謝物 methimazole。全部都抑制 TPO 功能，減少碘的氧化與有機化（organification）；它們還以未明機轉降低甲狀腺抗體濃度、提高自發緩解率。PTU 另外抑制 T4→T3 的去碘作用，但這個效果只在最嚴重的甲狀腺毒症才有意義，且被它較短的半衰期（90 分鐘 vs methimazole 6 小時）抵銷。由於 PTU 的肝毒性，美國 FDA 把它的適應症限縮在第一孕期、甲狀腺風暴、以及對 methimazole 有輕微不良反應的病人；使用 PTU 時建議監測肝功能。
劑量上，carbimazole 或 methimazole 起始通常 10–20 mg 每 12 小時，恢復甲狀腺功能正常後可改一天一次；PTU 為 100–200 mg 每 6–8 小時且通常分次給予。可用滴定法（titration regimen）隨甲狀腺毒症改善逐步減量；較少用的是阻斷-補充法（block-replace regimen）——高劑量抗甲狀腺藥合併左旋甲狀腺素（LT4）補充，以避免藥物誘發甲低。多數中心偏好滴定法以使用最低劑量並提供療效指標。治療後 4–6 週複查並依游離 T4 調整劑量；多數病人 6–8 週才達正常，而 TSH 常維持被抑制數月，並非敏感的療效指標。滴定法的維持劑量通常為 carbimazole/methimazole 2.5–10 mg、PTU 50–100 mg。
緩解率方面，滴定法在 12–18 個月可達到 30–60% 的最高緩解率，TRAb 轉陰者高於 TRAb 持續陽性者。年輕人、男性、抽菸者、有過敏史、甲亢嚴重或甲狀腺腫大者最易在停藥後復發，TRAb 持續者亦然，但結果難以預測。第一年要密切追蹤復發，之後至少每年追蹤。
副作用：常見的輕微副作用是皮疹、蕁麻疹、發燒、關節痛（1–5%），可能自行消退或換藥後改善。罕見但嚴重的副作用包括肝炎（尤其 PTU，兒童避免使用）、膽汁鬱積（methimazole/carbimazole）、血管炎，以及最重要的——顆粒性白血球缺乏症（agranulocytosis，<1%）。一旦出現嚴重副作用，必須停藥且不再使用。務必給病人書面衛教：出現喉嚨痛、發燒、口腔潰瘍等可能 agranulocytosis 的症狀時，立即停藥並緊急驗全血球計數。 由於發作是特異體質且突然，事前定期監測血球並無用處。
397.1.0.7.2 對症的 β-blocker
propranolol（20–40 mg 每 6 小時）或較長效的選擇性 β 受體阻斷劑（如 atenolol）可控制腎上腺素能症狀，尤其在抗甲狀腺藥起效前的早期階段，也用於甲狀腺毒性週期性麻痺。心房顫動者應與心臟科會診（或用 CHA₂DS₂-VASc 評分）考慮抗凝血——但多數會隨甲亢控制自發轉回竇性節律，通常不需長期抗凝。甲狀腺毒症時 warfarin 需減量，digoxin 則常需增量。
397.1.0.7.3 放射碘（¹³¹I）
放射碘造成甲狀腺細胞漸進性破壞，可作初始治療或抗甲狀腺藥失敗後的選擇。放射碘後有小機率發生甲狀腺風暴，可藉治療前至少一個月先用抗甲狀腺藥來降低風險；老年人或有心臟問題者都應先用抗甲狀腺藥加 β-blocker。carbimazole/methimazole 須在放射碘前 2–3 天停藥以達最佳碘攝取，並可在放射碘後 3–7 天恢復；PTU 有較持久的放射保護效果，須提前更久停藥，否則需用更大劑量放射碘。
劑量上，目前沒有能既達正常功能又低復發、低甲低的最佳劑量計算法；實務上依臨床特徵（甲亢嚴重度、甲狀腺腫大小——越大需越高劑量、放射碘攝取率——越高所需劑量越低）給固定劑量，¹³¹I 劑量一般介於 370 MBq（10 mCi）到 555 MBq（15 mCi）。多數權威傾向以「甲狀腺消融（ablation）」為目標而非追求功能正常，因為 LT4 補充很簡單，且多數病人 5–10 年內終究會變甲低。治療後數日須注意輻射安全防護，一般需避免與兒童及孕婦近距離長時間接觸 5–7 天。甲亢可在放射碘完全發揮效果前持續 2–3 個月，這段期間可用 β-blocker 或抗甲狀腺藥（放射碘後 5–7 天可恢復）控制症狀。放射碘後甲低風險第一年至少 10–20%，之後每年 5%。懷孕與哺乳是絕對禁忌，但治療後 6 個月可安全受孕。有眼病變（尤其抽菸者）須謹慎；活動性中重度眼疾者一般應避免放射碘，或在放射碘時給予 prednisone（0.2–0.5 mg/kg/d，6–12 週減量）以防眼疾惡化。整體而言放射碘並不增加癌症風險。
397.1.0.8 七、甲狀腺風暴（thyroid storm）
甲狀腺風暴（甲狀腺毒性危象）罕見，是甲狀腺亢進危及生命的急性惡化，伴隨發燒、譫妄、抽搐、昏迷、嘔吐、腹瀉與黃疸。即使治療，因心衰竭、心律不整或高熱導致的死亡率仍高達 4–17%。誘因通常是急性疾病（中風、感染、創傷、糖尿病酮酸中毒）、手術（尤其甲狀腺手術），或對部分治療/未治療甲亢病人施行放射碘治療。
處置需要密集監測與支持治療、找出並治療誘因，以及減少甲狀腺素合成的措施，順序如下：
- 大劑量 PTU（負荷劑量 500–1000 mg，之後 250 mg 每 4 小時）口服、經鼻胃管或經直腸給予；因其抑制 T4→T3 轉換，是此情境的首選抗甲狀腺藥。若無 PTU，可用 methimazole 20 mg 每 6 小時。
- 在第一劑 PTU/methimazole 之後一小時，才給穩定碘（SSKI 5 滴每 6 小時），透過 Wolff-Chaikoff 效應阻斷荷爾蒙合成。這個一小時的延遲很關鍵——先讓抗甲狀腺藥就位，碘才不會被當成新荷爾蒙的合成基質而反而加重病情。
- Propranolol 降低心搏過速與腎上腺素能表現（60–80 mg 口服每 4 小時，或 2 mg IV 每 4 小時）；高劑量 propranolol 也可降低 T4→T3 轉換。需小心避免急性負性肌力作用，部分病人會出現高心輸出量型心衰竭，短效靜脈 esmolol 可在監測心衰下控制心率。
- 糖皮質類固醇（如 hydrocortisone 300 mg IV 推注，之後 100 mg 每 8 小時）。
- 其他：有感染給抗生素、cholestyramine 螯合甲狀腺素、降溫、氧氣、靜脈輸液。
397.1.0.9 八、Graves’ 眼病變與皮膚病變的治療
輕度眼病變不需積極治療，通常會自發改善。一般措施包括嚴格控制甲狀腺素濃度、戒菸、向病人說明自然病程。不適可用人工淚液、含石蠟的眼藥膏與附側框墨鏡緩解；眼眶周圍水腫可採較直立的睡姿或利尿劑；睡眠時角膜暴露可用眼罩或膠帶閉合眼瞼；輕度複視可用裝在眼鏡上的稜鏡改善。部分權威也建議 selenium 100 μg 每日兩次。
中重度眼病變（眼疾對日常生活的影響足以正當化治療風險）通常用靜脈 methylprednisolone（如每週 500 mg 共 6 週、再每週 250 mg 共 6 週），優於口服類固醇；6 週反應不佳通常表示需換治療。眼疾穩定後可手術緩解複視與矯正外觀。眼眶外照射放療療效不明，最好保留給類固醇無效者。Teprotumumab（IGF-1 受體的單株抗體抑制劑）能改善突眼、複視、臨床活性分數與生活品質，被建議作為活動性中重度眼病變且有顯著突眼或複視者的第一線治療，但可能受限於可得性與費用，復發率與類固醇相近（30%）。Rituximab 與 tocilizumab 是類固醇之後的第二線選擇。
威脅視力的眼病變（視神經受壓或角膜損傷）是急症，需立即高劑量靜脈類固醇（如 methylprednisolone 500–1000 mg 隔日給予）；若 2 週反應不佳，應考慮手術眼眶減壓（移除內側與下側眼眶壁的骨頭）。甲狀腺皮膚病變通常不需治療，必要時用高效價類固醇藥膏加封閉或壓迫敷料，teprotumumab 在部分病例也有效。
397.1.0.10 九、其他甲狀腺毒症病因與甲狀腺炎
破壞性甲狀腺炎（亞急性或無痛性）典型表現為短暫的甲狀腺毒症期，因預先形成的甲狀腺素釋放與 Tg 分解所致；真正的甲狀腺亢進並不存在，放射性核種攝取低可資證明，循環 Tg 通常升高。其他低/無攝取的甲狀腺毒症原因還包括人為甲狀腺毒症、碘過量，以及罕見的異位甲狀腺組織（卵巢甲狀腺腫 struma ovarii、有功能的轉移性濾泡癌）。全身放射性核種掃描可顯示異位組織；人為甲狀腺毒症則可藉臨床特徵與低 Tg 與破壞性甲狀腺炎區分。Amiodarone 治療在多達 10% 病人（尤其低碘地區）伴隨甲狀腺毒症。
亞急性甲狀腺炎（de Quervain，又稱肉芽腫性或病毒性甲狀腺炎）與多種病毒有關（mumps、coxsackie、流感、腺病毒、echovirus），也可發生於 SARS-CoV-2 感染或 COVID 疫苗後。好發 30–50 歲，女性為男性三倍。病理上甲狀腺呈斑塊狀發炎浸潤、濾泡破壞與多核巨細胞，最終數月後恢復正常。臨床上典型為疼痛、腫大的甲狀腺，可伴發燒，疼痛常轉移至下顎或耳朵，依病程可有甲亢或甲低表現，常有前驅上呼吸道感染。完全恢復是常態，但 15% 會發生晚發性永久甲低（尤其合併甲狀腺自體免疫者）。實驗室上甲狀腺功能經歷三相：甲狀腺毒症期、甲狀腺低下期、恢復期，約六個月走完；診斷靠高 ESR 加上低放射碘攝取（<5%），甲狀腺抗體陰性，T4/T3 比值低於 Graves’。治療以較大劑量阿斯匹靈或 NSAID 控制症狀（並用 PPI 護胃），不足時用 prednisone 15–40 mg 漸減 6–8 週；抗甲狀腺藥在甲狀腺毒症期沒有角色（因為是漏出來而非合成），β-blocker 可緩解症狀，甲低期延長時可低劑量 LT4（50–100 μg/d）補充。
無痛性（silent）甲狀腺炎發生於有潛在自體免疫甲狀腺疾病者，病程類似亞急性，但無痛、ESR 正常、TPO 抗體陽性。多達 5% 婦女在產後 3–6 個月發生，稱產後甲狀腺炎；典型先短暫甲亢 2–4 週、再甲低 4–12 週、然後恢復（但常只出現一相）。在第 1 型糖尿病婦女中常見三倍。不需類固醇；嚴重甲狀腺毒症症狀可用短期 propranolol，甲低期可暫時補 LT4 但 6–9 個月後撤除，之後每年追蹤（部分會永久甲低，並可能在後續懷孕復發）。
藥物誘發甲狀腺炎見於接受 cytokines（IFN-α）、tyrosine kinase inhibitors（sorafenib）、免疫檢查點抑制劑者，多為無痛性，治療同無痛性甲狀腺炎。TSH 分泌型腦下垂體腺瘤是罕見原因，特徵是甲亢病人卻有不適當正常或升高的 TSH、瀰漫性甲狀腺腫、T4/T3 升高，α 次單元升高可支持診斷，需綜合經蝶手術、放療與 octreotide。
397.1.0.11 🎯 醫學生最該記住的 9 件事
- 先分清楚 thyrotoxicosis（狀態）vs hyperthyroidism（機轉）：甲狀腺炎漏荷爾蒙也算甲狀腺毒症，但甲狀腺沒有「亢進」。
- 病因三大類：原發性亢進（Graves’、toxic MNG、toxic adenoma）、有毒症無亢進（甲狀腺炎、人為、碘過量）、次發性（TSH-oma、hCG 腫瘤）。
- Graves’ 占 60–80%，女性是男性約十倍，由 TSI/TRAb 持續刺激 TSH 受體所致；TPO/Tg 抗體在 80% 病例出現。
- 眼病變由細胞激素驅動，TSH-R 與 IGF-1R 是關鍵抗原；lid retraction 任何甲狀腺毒症都有，但突眼、複視、視神經受壓是 Graves’ 特異，視神經受壓會致盲是急症。
- 診斷：原發性亢進 TSH 抑制 + free T4/T3 升高；用放射性核種掃描/攝取或彩色都卜勒區分高攝取（Graves’/腺瘤/MNG）vs 低攝取（破壞性炎/人為/碘過量）；TRAb 可確認 Graves’。
- 三種根本治療各有取捨：抗甲狀腺藥（methimazole 為主，PTU 限第一孕期與風暴）緩解率 30–60%、要衛教 agranulocytosis（<1%，喉嚨痛/發燒立即停藥驗 CBC）；放射碘終究多會甲低、可能惡化眼疾、懷孕哺乳絕對禁忌；手術前需先控甲亢加 SSKI。β-blocker 全程對症。
- 甲狀腺風暴死亡率 4–17%，順序是抗甲狀腺藥（PTU 首選）→ 一小時後才給碘 → propranolol → 類固醇 → 支持與治療誘因；碘絕不能在抗甲狀腺藥之前給，否則變合成基質反而加重。
- 亞急性（de Quervain）甲狀腺炎疼痛、ESR 高、攝取低，三相病程，治療用 NSAID/類固醇而非抗甲狀腺藥；無痛性/產後甲狀腺炎無痛、ESR 正常、TPO+。
- 懷孕：第一孕期用 PTU（methimazole 致畸：aplasia cutis、後鼻孔閉鎖、氣管食道瘻管），之後轉 methimazole，目標 free T4 在懷孕參考值上緣；高濃度 TSI 可穿胎盤造成胎兒/新生兒甲狀腺毒症，須監測。
來源：Harrison 22e Ch.396。病因（Table 396-1）、症狀徵象（Table 396-2）、甲狀腺炎分類（Table 396-3）、甲狀腺毒症評估流程（Fig. 396-2）、亞急性甲狀腺炎病程（Fig. 396-3）均對照原文。（台灣臨床：甲狀腺毒性週期性麻痺在亞洲男性相對常見，急性發作以補鉀加非選擇性 β-blocker 處理、根本仍須控制甲亢。）