476.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。全世界有一億人每年前往高海拔地區（滑雪、朝聖、登山、礦工、軍隊），他們都暴露在低氣壓缺氧（hypobaric hypoxia）之下而可能生病。高山病分三型，請從一開始就把它們釘在腦海裡：急性高山病（acute mountain sickness, AMS）是良性的，而高海拔腦水腫（high-altitude cerebral edema, HACE）與高海拔肺水腫（high-altitude pulmonary edema, HAPE）會致命。讀這章先抓三個主軸：①為什麼上山會缺氧、身體怎麼適應（acclimatization）；②AMS/HACE 是同一條神經學連續譜的兩端、HAPE 是獨立的肺問題；③不論哪一型，最關鍵的治療永遠是「下山（descent）」。

476.1.0.1 📌 一頁重點

共同病因是低氣壓缺氧：上升使大氣壓下降 → 吸入氣氧分壓下降 → 肺泡到組織的氧氣輸送（oxygen cascade）全程壓力都變低。身體的「掙扎反應（struggle response）」核心就是經頸動脈體（carotid bodies）驅動的過度換氣（hyperventilation），這是適應的基石。
高山病通常發生在 2500 m 以上，但 1500–2500 m 也有紀錄。直飛 3860 m 的人約 84% 會得 AMS；HACE/HAPE 發生率低很多（約 0.1–4%）。
AMS 是上升後 6–12 小時出現的非特異神經症狀（頭痛、噁心、疲倦、頭暈），身體理學檢查幾乎沒有發現，是臨床診斷（研究用 Lake Louise 評分）。
HACE 是 AMS 的延伸惡化端，是一種腦病變，標誌是步態不穩（ataxia）與意識改變，通常沒有局部神經學缺損。MRI 典型在胼胝體壓部（splenium of corpus callosum）有血管性水腫（vasogenic edema）的高訊號。
HAPE 是非心因性肺水腫，不一定先有 AMS，多在抵達後 2–4 天內發生。早期表現是運動耐受度下降、乾咳、休息時也喘與心跳快；機轉是不均勻的低氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction）造成局部過度灌流、肺微血管壓升高與「壓力破裂（stress failure）」。
預防鐵則：漸進上升——3000 m 以上每天睡眠高度增加 ≤300 m，每上升 3 天多排一個適應日。藥物預防首選 acetazolamide 125 mg 每 12 小時一次。
治療鐵則：下山、下山、下山；輔以氧氣、加壓袋（hyperbaric bag），HACE 用 dexamethasone、HAPE 用 nifedipine。

476.1.0.2 一、高海拔的缺氧生理與身體如何適應

上升到高海拔，第一個改變是大氣壓（barometric pressure）下降。空氣中氧氣的「比例」其實沒變（仍約 21%），但因為總壓力下降，吸入氣體中的氧分壓（partial pressure of oxygen）也跟著下降，於是從肺泡開始、一路到組織的整個「氧氣瀑布（oxygen cascade）」推動氧氣擴散的壓力都變小，結果就是缺氧。

身體面對這個壓力會出現一連串「掙扎反應（struggle response）」，其中最重要、也是適應基石的就是增加換氣（hyperventilation），這是由頸動脈體（carotid bodies）感受低氧後驅動的。但過度換氣會帶來副作用：呼出太多二氧化碳造成呼吸性鹼中毒（respiratory alkalosis），加上呼吸與流汗失水而脫水。鹼中毒可以很極端，例如在聖母峰峰頂動脈血 pH 可超過 7.7。麻煩的是，鹼中毒會在睡眠時壓抑呼吸驅動，導致週期性呼吸（periodic breathing）與夜間低血氧。

身體怎麼把過頭的鹼中毒拉回來？在適應早期，腎臟抑制碳酸酐酶（carbonic anhydrase）、排出稀釋的鹼性尿液，把血液 pH 慢慢拉回正常——記住這個機轉，因為等一下講的預防藥 acetazolamide 正是「用藥模仿這個腎臟適應」。其他正常適應還包括：交感張力上升；紅血球生成素（erythropoietin）上升使血色素與紅血球量增加；組織微血管密度與粒線體數目增加；以及 2,3-bisphosphoglycerate 上升以利氧氣釋放利用。

要提醒的是，即使適應正常，上山仍會降低最大運動能力（每超過 1500 m 每上升 100 m 約降 1%），並因周邊血管收縮而增加冷傷害風險。一句話總結：如果上升的速度超過身體適應的速度，高山病就會發生。（題外補充：高山適應有遺傳基礎，HIF 缺氧誘導因子是總開關，藏族的 EPAS1 變異讓他們在高海拔仍維持較低血色素，這也與雪巴人善於登山的傳說有關。）

476.1.0.3 二、急性高山病（AMS）：症狀與 Lake Louise 評分

AMS 是上升到高海拔後 6–12 小時出現的神經學症候群，症狀都很非特異：頭痛、噁心、疲倦、頭暈，而且身體理學檢查幾乎找不到對應的客觀發現（paucity of physical findings）。正因如此，AMS 是純粹的臨床診斷；為了讓研究有一致標準，1991 年國際缺氧研討會制定了 Lake Louise 評分系統（Lake Louise Scoring System）（一般使用時會把睡眠障礙那一項拿掉）。

臨床上要把 AMS 和幾個「看起來很像」的狀況區分開：單純的精疲力竭、脫水、低體溫、宿醉、以及低血鈉（hyponatremia）。

最常見也最突出的症狀是頭痛，但它的機轉其實不清楚——因為腦本身是沒有痛覺的器官，只有腦膜含有三叉神經感覺纖維。高山頭痛的成因是多因子的，各種化學與機械因素最後都匯流到「三叉血管系統（trigeminovascular system）」這條共同路徑。臨床上頭痛對 NSAID 與類固醇有反應，間接提示花生四烯酸（arachidonic acid）途徑與發炎參與其中。

AMS 在病理生理上，低氣壓缺氧是主要的觸發；已知的伴隨變化包括顱內壓上升、交感活性增加、相對換氣不足、體液滯留與重新分布、氣體交換受損。嚴重低血氧可造成腦血流增加超過正常程度。不過，確切機轉至今未明，證據指向這是一個中樞神經系統的過程。

476.1.0.4 三、高海拔腦水腫（HACE）：AMS 的致命延伸

理解 HACE 的關鍵心態是：AMS 與 HACE 被視為「高海拔神經學疾病連續譜」的兩端——AMS 是良性的這一端，HACE 是致命的那一端，而且從 AMS 惡化到 HACE 可以很快。

HACE（而非 AMS）是一種腦病變（encephalopathy），它的標誌性表現是步態不穩（ataxia）與意識改變，呈現瀰漫性的大腦侵犯，但通常沒有局部神經學缺損。可能出現視乳突水腫（papilledema），更常見的是視網膜出血（retinal hemorrhages）——事實上在 5000 m 以上，連沒有 AMS/HACE 臨床症狀的人都常有視網膜出血。

機轉方面，MRI 研究顯示 HACE 的病生理成分是血管性（間質性）腦水腫（vasogenic cerebral edema）。在高山病的情境下，若 MRI 看到白質、特別是胼胝體壓部（splenium of corpus callosum）訊號增強，就可確認 HACE（胼胝體的含鐵血黃素沉積被視為 HACE 留下的「長期腳印」）。在嚴重 HACE，血管性水腫可進一步變成細胞毒性（cytotoxic / 細胞內）水腫。

促成腦水腫的可能機轉包括：低氧造成腦血管擴張下腦自動調節（autoregulation）受損、缺氧誘導的化學介質（histamine、arachidonic acid、VEGF）改變血腦障壁通透性、以及靜脈回流阻塞使腦微血管壓上升。其中 VEGF（血管內皮生長因子）特別值得記：它被認為是腦微血管滲漏的強力促進者，而dexamethasone 之所以能預防與治療，部分正是因為它能阻斷缺氧誘導的 VEGF 上調。

476.1.0.5 四、高海拔肺水腫（HAPE）：獨立的致命肺問題

和 HACE（神經學疾病）不同，HAPE 主要是肺的問題，所以不一定要先有 AMS。它的時間特徵很有用：多在抵達高海拔後 2–4 天內發生，超過 4–5 天後就很少出現（因為肺血管已經重塑、適應、變得對缺氧較不敏感）。危險因子包括：上升速度太快、過去有 HAPE 病史、呼吸道感染、寒冷環境；而且男性比女性易感。本來就有造成肺高壓的心肺異常（如僧帽瓣狹窄、原發性肺高壓、單側肺動脈缺如）的人，即使在中海拔也可能 HAPE。

臨床表現由輕到重：最早可能只是運動耐受度下降到超過該海拔應有的程度；接著出現乾咳（雖然高山上咳嗽幾乎人人有，機轉不明），後可能咳出血絲痰；隨病情進展，休息時也出現呼吸快（tachypnea）與心跳快（tachycardia）是重要的惡化標記。聽診可能有囉音（crackles）但不具診斷性。胸部 X 光呈現斑塊狀或局部的浸潤、或條紋狀間質水腫，過去常被誤診為肺炎或心衰竭——但不會出現 Kerley B line 或蝴蝶翼（bat-wing）外觀。評估 HAPE 不需要做動脈血氣，用脈搏血氧（pulse oximeter）測血氧飽和度通常就夠了。

機轉是重點：HAPE 是非心因性肺水腫，肺動脈楔壓正常。核心是斑塊狀（不均勻）的低氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction），使某些區域過度灌流，造成肺微血管壓上升（>18 mmHg）與微血管「壓力破裂（stress failure）」。確切機轉未明，但內皮功能失調使一氧化氮（nitric oxide, NO，一種內皮衍生血管擴張劑）釋放減少扮演要角——HAPE 易感者呼出的 NO 較低，而磷酸二酯酶-5 抑制劑（PDE-5 inhibitor，如 tadalafil、sildenafil）能改善肺高壓也支持 NO 的角色。此外交感驅動增加造成肺靜脈收縮、以及肺泡上皮清除鈉與水的能力受損，也都被提出參與其中。

476.1.0.6 五、預防：漸進上升為本，acetazolamide 為輔

預防高山病最好的方法永遠是「漸進上升、留足適應時間」，這對 AMS、HACE、HAPE 都適用。保守的建議是：在 3000 m 以上，每天睡眠高度的增加 ≤300 m，並且每上升 3 天就多安排一個適應日。先在中間高度過一夜再往上走，能增進適應、降低 AMS 風險。近期曾在高海拔暴露過也有保護效果（例如先在 ≥2000 m 待一週，比直接從海平面上升，能讓 4300 m 的 AMS 發生率與嚴重度減半）。彈性的行程、額外的休息日很有幫助；旅人必須認識高山病症狀，一旦出現症狀就不要再往上走，任何 HAPE 或 HACE 的跡象都必須下山。適當（但不過量）的補水也有幫助。

藥物預防用在「有 AMS 病史」或「無法漸進上升」（如救援需快速上升、或必須直飛高海拔）的情況。

Acetazolamide 是 AMS 預防的首選藥。它抑制腎臟碳酸酐酶，造成快速的碳酸氫鹽利尿，導致代謝性酸中毒與過度換氣——也就是「用藥加速並模仿腎臟的正常適應」。劑量：125 mg 每天兩次，上山前一天開始服用，抵達目標高度後續服約 3 天。停藥後若症狀復發可再服。更高劑量並不需要。 一篇限縮於隨機對照試驗的統合分析顯示，acetazolamide 125 mg bid 預防 AMS 的相對風險降低約 48%。常見副作用是感覺異常與刺麻感（paresthesia），少見的有近視、嗜睡。它是非抗生素類磺胺（nonantibiotic sulfonamide），與磺胺抗生素的交叉反應低，嚴重反應罕見。

Dexamethasone（8 mg/天分次給）也有效；當 acetazolamide 有禁忌（如磺胺過敏史）時，預防可改用 dexamethasone 4 mg 每 12 小時。其他：ibuprofen（600 mg tid）與 acetaminophen（1 g tid）在隨機試驗中對 AMS 預防有益，但仍不確定它們是真的預防病生理、還是只是「遮蔽症狀」。已被證明無效的包括 Ginkgo biloba（銀杏）、spironolactone、medroxyprogesterone、鎂、鈣離子通道阻斷劑、制酸劑、可能還有吸入型 budesonide。一個重要警語：愈來愈多登山者為了拚峰頂而濫用類固醇等預防藥來提升表現，長期使用可能因嚴重副作用而釀成悲劇。

476.1.0.7 六、治療：下山是王道，分型用藥

不論哪一型高山病，最有效的治療都是「下山（descent）」，能下山就下山。下面依分型整理（對照 Table 475-1）：

分型	性質	處置重點（依原文）
AMS（輕度）	良性神經症候群	停止上升；acetazolamide 250 mg q12h；下山
AMS（中度）		症狀惡化時立即下山；有氧氣就低流量給氧；acetazolamide 250 mg q12h 與/或 dexamethasone 4 mg q6h；加壓治療
HACE	致命腦病變	立即下山或後送；給氧 2–4 L/min；dexamethasone 8 mg PO/IM/IV，續 4 mg q6h；無法下山時加壓治療
HAPE	致命非心因肺水腫	立即下山或後送；減少出力並保暖；給氧使 SpO₂ >90%；輔以 nifedipine 30 mg 緩釋 q12h；無法下山時加壓治療

幾個要記的細節：

輕度 AMS 單純休息加止痛可能就夠；中度 AMS 靠下山、acetazolamide 加（若有）氧氣多半足夠，即使只下降 400–500 m 也常能緩解症狀。中度 AMS 或早期 HACE，dexamethasone 4 mg（口服或非經腸）非常有效。要分清楚一個觀念：acetazolamide 是「治療」病生理，dexamethasone 是「遮蔽」症狀。

HACE 一旦診斷就必須立即下山。當因天候或夜暗無法下山時，可放進可攜式加壓袋（hyperbaric bag）模擬下山——加壓 1–2 小時常帶來戲劇性改善，和 dexamethasone 一樣能「爭取時間（buys time）」。在偏遠的高海拔地點（如朝聖地），事先帶上這個輕便（<7 kg）的加壓袋可能救命。

HAPE 的早期辨識至關重要，尤其當它沒有 AMS 的頭痛噁心先兆時——休息時的疲倦與呼吸困難可能是唯一初始表現。治療最有效的就是下山與補充氧氣（目標 SpO₂ >90%），把出力降到最低、讓病人保暖。口服緩釋 nifedipine 30 mg bid 可作為輔助治療，但下山與氧氣才是主軸。要避免用強效利尿劑（如 furosemide）。另外提醒：PDE-5 抑制劑與 nifedipine 在 AMS/HACE 的治療上沒有角色（它們是肺血管藥，用在 HAPE）；短期吸幾口氧氣罐或逛「氧氣吧」對預防 AMS 也沒用。

最後談「再上升」：AMS 症狀緩解後可逐步再往上。HAPE 的肺結構通常保存良好、可逆性快，所以有些人下山休息幾天後可緩慢再上升；但 HACE 在同一趟行程中通常不建議再上升。

476.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

三型高山病共同病因是低氣壓缺氧；AMS 良性，HACE 與 HAPE 致命。適應的基石是頸動脈體驅動的過度換氣。
AMS：上升後 6–12 小時的頭痛/噁心/疲倦/頭暈，是臨床診斷（研究用 Lake Louise）；要和脫水、低體溫、宿醉、低血鈉區分。
HACE 是 AMS 連續譜的致命端，標誌是步態不穩 + 意識改變；MRI 看胼胝體壓部血管性水腫。
HAPE 不一定先有 AMS，多在抵達後 2–4 天，機轉是不均勻低氧性肺血管收縮造成微血管壓力破裂；是非心因性、肺楔壓正常。
預防：漸進上升（>3000 m 每天睡眠高度 ≤300 m、每 3 天一個適應日）+ acetazolamide 125 mg bid（磺胺過敏改 dexamethasone 4 mg q12h）。
治療永遠先想下山；HACE 用 dexamethasone（8 mg 起）、HAPE 用 nifedipine（30 mg 緩釋），無法下山時用加壓袋爭取時間。

來源：Harrison 22e Ch.475。