92.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。攝護腺的良性與惡性變化都隨年齡增加——八十多歲男性的解剖學研究中，超過 90% 有增生變化、超過 70% 有惡性變化。因為這些疾病在老年人身上極為盛行，而老年人往往同時有其他致病與致死原因互相競爭，所以攝護腺疾病的核心思維是「風險調整（risk-adapted）」：把疾病看成一連串「臨床狀態（clinical states）」，每個狀態代表一個明確的臨床里程碑，治療與否取決於疾病範圍、目前症狀、未來出現症狀的風險，以及「死於攝護腺癌」相對於「死於其他原因」的風險。讀這章請抓兩條主軸：第一，良性（BPH）看的是膀胱出口阻塞的症狀與併發症，要和治療副作用權衡；第二，惡性（攝護腺癌）大多數人不會死於它，所以過度診斷與過度治療是真正的敵人，主動監測（active surveillance）是低風險病人的標準選項。

92.1.0.1 📌 一頁重點

BPH：增生發生在環繞尿道的移行帶（transition zone），造成下泌尿道症狀（LUTS，分阻塞性與刺激性兩類）。用 AUA 症狀指數（AUASI，即 IPSS）量化嚴重度與追蹤療效。無症狀者不論攝護腺多大都不需治療；無法排尿、肉眼血尿、反覆感染、膀胱結石者必須處理。藥物為 α 阻斷劑 + 5α 還原酶抑制劑（5ARI），詳見 Ch 411。
攝護腺癌流行病學：美國男性最常見的非皮膚惡性腫瘤、癌症死因第二位。2024 年估計約 299,010 新診斷、35,250 死亡。發生率／死亡率比極高——大多數確診者不會死於此病。
風險因子：年齡、African ancestry（黑人發生率高、分期較晚、惡性度高）、家族史（一位一等親風險增 2.5 倍）、BRCA2／HOXB13／ATM／PALB2 等胚系突變。
PSA：是攝護腺特異、非攝護腺癌特異；前列腺炎、BPH、攝護腺癌都會升高。傳統切點 PSA ≥4 ng/mL，但沒有任何 PSA 數值下癌症風險為零。
診斷流程：DRE → PSA →（second-line：4K Score、PHI、尿液檢測）→ mpMRI + PI-RADS → 影像導引切片 → Gleason 評分 → 分級組（grade group 1-5）。
分期影像：PSMA PET 大幅改變了轉移評估，GG3 以上術前用 PSMA PET 是現行最佳分期；骨掃描已多被取代。
局部治療：根除性攝護腺切除術、放射治療（IMRT／brachytherapy）、主動監測——三者癌症結果相當（ProtecT 試驗），差別在副作用。
轉移、未去勢（mHSPC）：ADT 為骨幹，加上 abiraterone／enzalutamide／apalutamide 或 docetaxel；現多偏好新型荷爾蒙藥優於 docetaxel。
去勢抗性（CRPC）：睪固酮 ≤50 ng/mL 仍進展。enzalutamide、abiraterone+prednisone、docetaxel、cabazitaxel、sipuleucel-T、radium-223、PARP 抑制劑（BRCA／DDR 突變）、¹⁷⁷Lu-PSMA-617。

92.1.0.2 一、解剖與病理基礎

攝護腺位於骨盆腔，緊鄰直腸、膀胱、攝護腺周圍與背靜脈叢、負責勃起功能的神經血管束（neurovascular bundles），以及負責被動尿控的尿道括約肌。理解這些鄰接結構很重要，因為根除性手術的兩大難題——尿失禁與勃起功能障礙——正是來自對括約肌與神經血管束的損傷。攝護腺由分支的管泡狀腺體構成，腺體外包覆纖維肌肉基質；上皮間隔裡有上皮細胞、基底細胞與神經內分泌細胞，PSA 就是由上皮細胞製造。攝護腺的上皮與基質細胞都表現雄激素受體（AR），並依賴雄激素生長。循環中主要雄激素是睪固酮（testosterone），會被攝護腺的 5α 還原酶轉換成效力更強的雙氫睪固酮（dihydrotestosterone）——這條轉換路徑正是 5ARI 與 ADT 用藥的生理基礎。

在解剖分區上有兩個臨床重點：尿道周圍腺體（移行帶）在青春期與 55 歲後因非惡性細胞增生而變大，這正是 BPH 的起源；而大多數癌症發生在周邊帶（peripheral zone），這個位置的癌在肛門指診（DRE）時可能摸得到、也可能摸不到。

92.1.0.3 二、攝護腺癌：流行病學與「臨床狀態」思維

美國癌症協會估計 2024 年約有 299,010 例新診斷攝護腺癌、35,250 例死於攝護腺癌。在美國，攝護腺癌是男性最常見的非皮膚惡性腫瘤、也是癌症死因的第二位。過去 30 年攝護腺癌的死亡絕對數下降，有人歸功於 PSA 篩檢的普及。要特別記住一個觀念：攝護腺癌的發生率／死亡率比相對於其他惡性腫瘤異常地高，多數確診的男性不會死於此病——這句話貫穿整章的治療哲學。

流行病學上，若有一位一等親罹病，被診斷的風險增加 2.5 倍，兩位以上更高；親屬在 65 歲前診斷者風險最大。目前估計約 40% 的早發型與 5-10% 的所有攝護腺癌是遺傳性的。族群差異明顯：在相同年齡下，African-American 病人發生率較高、診斷時分期較晚、腫瘤級別較高也更具侵略性，成因有基因、環境與社會因素之爭。全基因組關聯研究（GWAS）已找出超過 100 個易感基因座，估計可解釋多達 25% 的風險；BRCA2、HOXB13、ATM、PALB2 等突變明確增加風險。環境飲食方面，高脂飲食（如紅肉高溫烹調產生的多環芳香烴）可能增加風險；亞洲人移居西方後風險上升（部分反映西方較常做 PSA 篩檢）；番茄中的茄紅素（lycopene）、降膽固醇藥（statin）、不吸菸、避免肥胖則可能有保護或減緩進展的作用。

整章治療架構建立在「臨床狀態模型」上：依「是否已確診、原發腫瘤狀態（已治療 vs 未治療）、影像上有無轉移、血中睪固酮濃度」把病人歸入單一狀態，直到進展才換狀態。疾病愈晚期，愈需要治療。這個模型還能區分兩個概念：治癒（cure，消滅所有癌細胞）與癌症控制（cancer control，把病程拖慢到不太可能造成症狀、轉移或縮短壽命）——對沒有症狀的病人而言，兩者在治療上可視為等效。即使記錄到復發，也不一定要立刻治療，而是看疾病在個人身上展開的「節奏（tempo）」。

92.1.0.4 三、無癌診斷狀態：篩檢爭議與診斷流程

預防：目前沒有任何藥物被核准用於攝護腺癌的預防。多項大型隨機化學預防試驗確立了 5ARI 可降低未來確診的風險，但被預防掉的大多是低風險、自然病程惰性、通常不需治療的癌，因此 5ARI 並未被核准作為預防用藥。各種維生素與補充劑在大型試驗中也都沒有被證實有效。

篩檢的核心爭議就在於：要在「偵測並治療那些放著不管會危害生命的有意義癌症」帶來的益處，與「過度治療大量臨床上無意義癌症」帶來的傷害之間取得平衡。最佳作法是醫病共享決策（shared decision-making, SDM）。指引上：

USPSTF：55-69 歲男性是否定期接受 PSA 篩檢「應為個人決定」，要先與醫師討論利弊；不建議 70 歲以上篩檢。
AUA：對適合者進行 SDM；對高風險者（黑人、胚系突變、強烈家族史）建議 40-45 歲開始篩檢；50-69 歲者每 2-4 年規則篩檢。
預期壽命短的無症狀病人沒有篩檢的理由；70 歲以上只在特定情況（如 70 歲前 PSA 高於中位數或整體健康極佳）才檢測。
因為 60 歲的單次 PSA 是未來致死性攝護腺癌的強力預測因子（AUC 0.90），PSA 很低（如 <1 ng/mL）者可拉長到每 4 年檢測一次，若維持 ≤1 ng/mL 甚至可在 60 歲停止篩檢。
90% 的攝護腺癌死亡發生在 PSA 位於最高四分位（>2 ng/mL）者，但這群人中只有少數會發展出致死性癌。

身體檢查（DRE）：聚焦攝護腺大小、對稱性、硬度與異常。癌典型表現為硬、結節狀、不規則、不對稱。整體而言 DRE 異常者約 20-25% 有攝護腺癌；但因偽陽性與偽陰性多，DRE 不被當作有效的篩檢工具。

PSA：是 kallikrein-related 絲胺酸蛋白酶（KLK3），由良性與惡性上皮細胞都會製造，所以是「攝護腺特異、非攝護腺癌特異」。血中以與蛋白酶抑制劑結合的形式及游離（free）形式存在，游離 PSA 較低時切片發現癌的機率較高。根除性切除後若攝護腺完全移除，約 6 週後 PSA 應測不到；術後仍可測得代表復發。1994 年 FDA 核准 PSA 用於早期偵測，普及後今日 70-80% 新診斷癌屬於臨床上器官局限。重要觀念來自 Prostate Cancer Prevention Trial：沒有任何 PSA 數值下癌症風險為零，PSA 只是幫助估計「若做切片會驗到癌」的可能性。

Second-line 篩檢：對 PSA 升高者進一步分層。4K Score（總 PSA、游離 PSA、intact PSA、human kallikrein 2 四種激肽釋放酶結合臨床資訊）、PHI（游離 PSA、總 PSA、[-2]proPSA 組合，預測力優於單用總 PSA 或游離 PSA）、尿液檢測（ExoDx、Select-MDx）。但目前對 PSA 升高最重要的分層工具是多參數攝護腺 MRI（mpMRI）——除了 T1/T2 影像外還包含擴散加權（可加動態對比）。用 PI-RADS 分級：PI-RADS 1-2 可安全免切片，PI-RADS 3-5 做標靶切片。在切片前加做 mpMRI 明確減少切片人數、減少 Gleason 6（grade group 1）的診斷，且不犧牲對臨床有意義癌的偵測，因此今日多數情況切片前都應先做 mpMRI。

攝護腺切片：以影像導引的針刺切片確立診斷，現行建議是延伸式 12 針切片（含周邊帶與可疑病灶導向取樣），MRI 導引優於單純超音波導引。PSA 升高但切片陰性者仍要追蹤，因為陰性切片不能排除未來診斷。

92.1.0.5 四、病理與分級：Gleason 與 grade group

切片各針要檢查有無癌、並量化癌的長度與佔比。確診的癌中 >95% 是腺癌（adenocarcinoma），其餘為鱗狀、移行細胞，或罕見的肉瘤樣、小細胞型。轉移到攝護腺很罕見，但大腸癌或膀胱移行細胞癌可直接侵犯。

組織學侵略性以 Gleason 評分系統衡量：把主要與次要腺體型態各從 1（分化良好）到 5（未分化）評分後相加，得到 6-10 的總分。最差分化區常決定生物行為，也要記錄有無神經周圍侵犯與被膜外擴散。歷年來 Gleason 系統幾經修改，目前已不再給 2-5 分，實務上最低總分為 6——這造成病人誤以為 6 分「在量表中段」而恐慌、誤以為非治療不可。為解決此問題，發展出新的五級分級組（grade group）系統：

Grade group 1：Gleason ≤6（最低風險）
Grade group 2：Gleason 3+4=7
Grade group 3：Gleason 4+3=7
Grade group 4：Gleason 4+4=8
Grade group 5：Gleason 9 與 10

新系統把最低風險正確歸為 group 1（而非「Gleason 6」），更精準預測預後。

分期與風險分層：TNM 系統涵蓋僅憑 PSA 異常發現的（T1c）、可觸及但局限於腺體的（T2）、以及已擴展到腺體外的（T3、T4）。預後分三大類：低風險=局限於攝護腺、PSA <10 ng/mL、grade group 1；中風險=局限、PSA 10-20 或 grade group 2-3（Gleason 7），再依 group 2（favorable）或 group 3／>50% 切片陽性（unfavorable）細分；高風險=擴展到腺體外、PSA >20 或 grade group 4-5（Gleason 8-10）。另有「極高風險」：癌侵入精囊（T3b）或鄰近器官（T4），或多針高級別癌。就 T 分期的存活而言（Fig. 92-2）：80% 病人以局部疾病（T1-T2）表現、五年存活 100%；另 12% 為區域疾病（T3-T4 無轉移）、五年存活亦 100%；4% 為遠端疾病、五年存活約 30%。

分期影像：CT 偵測腺體外擴展的敏感度與特異度都不足、看淋巴結也不如 MRI。PSMA PET 徹底改變了攝護腺癌轉移的評估——已獲 FDA 核准用於中、高風險病人，偵測轉移的敏感度與準確度明顯優於傳統影像（含 MRI），GG3 以上術前以 PSMA PET 為現行最佳分期。但要記住其限制：PSMA PET 無法偵測微觀病灶（<2 mm），手術摘除淋巴結比對的研究中敏感度一致 <50%，「陰性掃描」不等於確定沒有癌。傳統的放射性核種骨掃描相對不敏感且非特異（它偵測的是骨對癌的反應、不是癌本身），多數中心初始分期已不再常規使用。

92.1.0.6 五、局部攝護腺癌的治療

臨床局部疾病典型以根除性攝護腺切除術、放射治療或主動監測處理。選擇要綜合考量症狀、未治療腫瘤危害生命的機率，以及單一局部療法能否治癒 vs 需要局部加全身合併治療。沒有明確證據顯示任何一種局部療法優於另一種（缺乏前瞻隨機試驗、轉診與醫師偏好、團隊經驗與試驗終點定義差異所致）。常以 PSA 無復發存活為指標，但 PSA 復發不一定代表會有症狀或縮短壽命；PSA 倍增時間（PSADT）是重要預測因子——PSADT ≥14 個月者臨床後果風險低，≤3 個月者風險高得多。

要特別記住兩種療法後 PSA 的不同行為：根除手術後約 6 週 PSA 應測不到，仍可測得即視為殘存或復發；放射治療後 PSA 不會降到測不到，因為殘存的良性腺體仍會製造 PSA。

根除性攝護腺切除術：目標是切除乾淨邊緣、保留外括約肌維持尿控、保留神經血管束維持性功能。建議用於預期壽命 10 年以上、Gleason 7 以上者。可經恥骨後、會陰、或微創（機器人輔助／腹腔鏡）路徑；微創住院較短、出血較少，但癌症控制、尿控與勃起恢復率與開放手術相當——決定結果的是外科醫師本人而非手術路徑。手術前的新輔助荷爾蒙治療未證實改善臨床結果，非標準作法。尿失禁與年齡、膜性尿道長度及醫師技術有關；勃起功能恢復與年齡、術前勃起品質、神經血管束未受損有關，若保留神經組織約術後 6 個月開始恢復，犧牲一側神經血管束則性功能減半，搭配 sildenafil、alprostadil、海綿體注射等多數人能恢復滿意性功能。
放射治療：可外照射、體內植入放射源（近接治療）或併用。現代強度調控放射治療（IMRT）能塑形劑量、安全給到 >78 Gy，比三維順形治療局部控制更好、副作用更少；質子治療未證實優於 IMRT，缺乏隨機試驗故不列為標準。劑量很關鍵：一研究中 81.0 Gy 有 90% 達 PSA 谷值 <1.0 ng/mL（70.2 與 64.8 Gy 分別僅 76%、56%），2.5 年陽性切片率 81 Gy 為 4%（75.6、70.2 Gy 為 27%、36%）。低分次（hypofractionation）療程（5 至 26 次）控制率良好且未增毒性。合併 ADT：unfavorable 中風險用短程 ADT（6 個月）加外照射可顯著改善整體存活，且提高放射劑量無法取代 ADT；高風險局部疾病用長程 ADT（18-36 個月）優於短程，為現行標準。對非轉移但有兩個以上高風險因子（Gleason 8-10、T3/T4 或 PSA ≥40 ng/mL）或骨盆淋巴結陽性者，在 2 年 ADT+放療上加 abiraterone/prednisone 優於 3 年 ADT+放療。
近接治療（brachytherapy）：把放射源直接植入攝護腺，利用劑量隨距離平方衰減的原理，集中照射攝護腺、減少周邊組織暴露，通常經會陰門診實時影像下植入。一系列 197 人中位追蹤 3 年，術前 PSA 0-4、4-10、>10 ng/mL 者的 5 年 PSA 無復發存活分別為 98%、90%、89%；另一報告 201 人術後切片 80% 陰性、17% 不確定、3% 陽性。多數人有可持續數月的頻尿與急尿；曾做 TURP 者併發症較高，直腸炎 <2%。
主動監測（active surveillance）：隨 PSA 普及，許多低風險癌不威脅生命。對低侵略性癌以固定間隔的 DRE、PSA、影像（最好用 mpMRI）與必要時重複切片監測，直到病理或血清變化提示進展才以治癒為目標介入。重點：對 PSA 偵測到的 grade group 1（Gleason 6）疾病，沒有任何治療被證實優於主動監測，但監測至今仍被低度使用、過度治療造成不必要的傷害。ProtecT 試驗（約 75% 為 Gleason 6／GG1）比較主動監測、根除手術、放療加荷爾蒙，三者癌症結果基本相同，差別在副作用：手術對性功能與尿控的負面影響最大且持續，放療對性功能影響在 6 個月最明顯、對尿控影響小但腸道功能（含血便）較差。較年長或共病多者可放寬監測標準到 Gleason 3+4=7（GG2）。

92.1.0.7 六、局部治療後 PSA 上升（生化復發）

這個狀態的病人唯一表現是手術／放療後 PSA 上升，影像上多半看不到病灶。核心問題是：PSA 上升來自原發部位的殘存病、全身性疾病、還是兩者皆有？原發部位的病可能還能靠追加局部治療治癒。決策要看年齡與共病、手術病理、PSA 失敗時機、PSADT 與失敗時的 PSA 值。傳統影像（MRI、CT、骨掃描）在低 PSA 時通常無資訊量，但新型 PET 示蹤劑（¹⁸F-fluciclovine、¹⁸F 或 ⁶⁸Ga-PSMA）能直接影像化癌、偵測低量疾病，偵測率與 PSA 絕對值及上升速率相關。

術後挽救性放療反應較好的因子：手術邊緣陽性、手術檢體 Gleason 較低、手術到 PSA 失敗間隔長、PSADT 慢、放療時 PSA 低（<0.5 ng/mL）、PSMA 或 fluciclovine PET 無遠端病灶。放療後復發若切片證實有殘存且影像上無腺體外或區域淋巴結外病灶，可考慮挽救性手術、冷凍治療、放療或高強度聚焦超音波，但放療後的這些治療併發症可能很大。

並非所有 PSA 上升都要立刻治療：一系列術後 PSA 上升而暫不全身治療直到證實轉移的病人，中位轉移進展時間為 8 年，63% 在 5 年仍無轉移。進展因子含手術檢體 Gleason、術後到復發時間與 PSADT。Gleason ≥8 者 3、5、7 年轉移機率為 37%、51%、71%；復發 <2 年且 PSADT 長（>10 個月）者同期為 23%、32%、53%，PSADT 短（<10 個月）者則為 47%、69%、79%。多數醫師在 PSADT ≤10 個月時建議治療。

92.1.0.8 七、轉移、未去勢狀態（mHSPC）：ADT 與合併治療

此狀態指影像上有轉移、且睪固酮為非去勢濃度（>50 ng/dL）。症狀可有骨轉移引起的疼痛，但許多人即使廣泛轉移仍無症狀；較少見的有體重減輕、疲倦、淋巴水腫、骨髓浸潤（myelophthisis）、凝血異常、血栓、脊髓壓迫。標準治療是以藥物或手術降低雄激素（ADT），90% 以上的男性荷爾蒙來自睪丸，<10% 由腎上腺合成。

降睪固酮藥物：

GnRH 致效劑（leuprolide、goserelin）：初期會短暫升高 LH/FSH 與睪固酮，再下調受體達到化學去勢。初期睪固酮上升可能引起疾病「flare」，所以對有明顯尿路阻塞、癌痛或脊髓受壓者相對禁忌，常先加 AR 拮抗劑以降低 flare 風險。
GnRH 拮抗劑（注射的 degarelix、口服的 relugolix）：不會引起睪固酮上升，與 abiraterone 一樣能快速達去勢濃度。
過去的 DES（diethylstilbestrol）因血管併發症（水腫、靜脈炎、栓塞、中風）風險過高已不使用。
降睪固酮的副作用（androgen-deprivation syndrome）：熱潮紅、虛弱疲倦、肌肉流失、骨質疏鬆與骨折風險、貧血、認知與人格改變、憂鬱；以及血脂變化、肥胖、胰島素阻抗、糖尿病與心血管風險增加。可用 FRAX 評估骨折風險，必要時給雙磷酸鹽或 denosumab 加鈣與維生素 D；熱潮紅可用 oxybutynin 或 venlafaxine 緩解。
抗雄激素：第一代非類固醇藥（bicalutamide、nilutamide）已大致被更強的次世代藥（enzalutamide、apalutamide、darolutamide，不降血中雄激素，熱潮紅、性慾、肌肉、人格、骨質的副作用較少）取代；但久用後睪固酮上升並轉為雌激素，可致乳房痛與男性女乳，可用 tamoxifen、芳香環酶抑制劑或預防性乳房照射緩解。隨機試驗多顯示抗雄激素單用的癌症結果較差。

合併治療是 mHSPC 的關鍵進展：數十年來改善 ADT 單獨療效是研究焦點。實務標準改變於 ADT 加 docetaxel 顯示比單獨 ADT 改善進展時間與整體存活，獲益最大者是「高量（high-volume）」疾病——骨掃描 ≥4 個病灶或有內臟轉移。隨後第三期試驗顯示 ADT 加 abiraterone（CYP17 抑制劑，阻斷雄激素合成）、以及 ADT 加 AR 拮抗劑（enzalutamide、apalutamide）皆優於 ADT 標準，進一步改寫標準。近期更指出今日 ADT+docetaxel 已非最佳選擇，因為加 abiraterone 或 darolutamide 優於 ADT+docetaxel——因標準變化快速，建議諮詢熟悉晚期攝護腺癌的臨床醫師。間歇性 ADT 在轉移合併新型荷爾蒙藥的情境尚未證實有用。

ADT 的結果與預後：各種新型雄激素去除策略的抗癌效果相似，臨床病程可預測——先反應、再一段腫瘤休眠期、然後 PSA 上升並在掃描上出現去勢抗性病灶。雄激素去除不能治癒，因為診斷時就存在能在去勢下存活的細胞。PSA 在 60-70% 病人回到正常、>50% 有可測量的疾病退縮；存活與「開始去除雄激素時的疾病範圍」及「6-8 個月時的 PSA 谷值」成反比，谷值 PSA >4 ng/mL 者存活明顯較差、應考慮替代方案。

92.1.0.9 八、轉移、去勢狀態（CRPC）：定義、序貫治療與標靶放射

去勢抗性攝護腺癌（CRPC）的定義：血中睪固酮 ≤50 ng/mL 時疾病仍進展。它會造成此病最令人畏懼的併發症，對多數病人是致命的。最常見表現是 PSA 上升，常合併骨進展；淋巴結／內臟進展較少。治療目標要依當下個人的疾病表現決定——例如有症狀性骨病的人，止痛可能比降 PSA 更有臨床意義。

2010 年以前 docetaxel 是唯一獲 FDA 核准延長 CRPC 存活的療法。此後我們認識到多數 mCRPC 仍表現 AR、仍依賴 AR 訊號，因此對 ADT 單獨治療後進展者，次世代抗雄激素 enzalutamide 與 CYP17 抑制劑 abiraterone（加 prednisone）被證實延長存活，在化療前後皆獲核准。

大規模分子分析帶來以生物學為基礎的疾病分類：胚系 BRCA 改變約佔 6%、體細胞 BRCA 約佔 6%，加上其他 DNA 損傷修復（DDR）路徑基因，已能用 PARP 抑制劑成功標靶。olaparib 與 rucaparib 獲核准為單藥；abiraterone+olaparib 組合核准用於 BRCA1/2 突變的 CRPC，enzalutamide+talazoparib 組合核准用於 BRCA1/2 突變及其他 DNA 修復路徑突變者。此外免疫檢查點抑制劑 pembrolizumab 與 dostarlimab 核准用於高微衛星不穩定（MSI-high）、錯配修復缺陷或高腫瘤突變負荷者——這些改變約見於 3% 的攝護腺癌。

其他依存活益處核准用於選定 CRPC 病人的療法：生物製劑 sipuleucel-T、第二代紫杉醇 cabazitaxel、α 射線骨標靶放射藥 radium-223、以及 PSMA 導向放射核素治療 ¹⁷⁷Lu-PSMA-617。¹⁷⁷Lu-PSMA-617 備受矚目，因為它能在用盡多數傳統療法的病人身上延長存活。當前 CRPC 研究的重點是釐清這些藥物的最佳使用順序；許多藥也正在更早期、腫瘤負荷較低時測試，結果之一是出現更多由上皮轉型為其他表型（神經內分泌等）、對現有療法高度抗性的晚期腫瘤。

疼痛與骨照護：骨轉移疼痛是最令人畏懼的併發症之一。處理前要先正確診斷，因為退化性疾病、脊椎狹窄、骨流失造成的脊椎塌陷等非癌成因也很常見。有神經學症狀（如顱底病灶或脊髓受壓徵象）必須緊急評估，因為延遲處理功能可能永久喪失——神經學症狀與單一痛點最好用外照射處理。無神經缺損的瀰漫性症狀可用骨追蹤放射同位素（radium-223、β 射線的 ¹⁵³Sm-EDTMP）、mitoxantrone 或其他全身治療；其中 radium-223 已證實延長存活，而 ¹⁵³Sm-EDTMP 與 mitoxantrone 僅核准用於止痛、未證實延長壽命。雙磷酸鹽（zoledronic acid）與 RANK 配體抑制劑 denosumab 能減少骨骼併發症（需止痛的疼痛、硬膜外擴展的神經壓迫、需手術或放療的症狀性骨病），但這些骨標靶藥對腫瘤本身效果有限，受益時 PSA 與影像不一定改善。

92.1.0.10 九、良性疾病：BPH 與 LUTS

BPH 是促成下泌尿道症狀（LUTS）的病理過程。LUTS 分兩類：阻塞性症狀（排尿猶豫、用力、尿流弱、終末滴尿、排尿時間延長、排空不全）與刺激性症狀（頻尿、急尿、急迫性尿失禁、單次尿量少）。LUTS 不只是攝護腺的「質量效應」，也與攝護腺增大加上年齡相關的逼尿肌功能異常合併造成。

診斷與治療：用經驗證、可重複的指數量化嚴重度與療效——AUA 症狀指數（AUASI，也被採用為國際攝護腺症狀評分 IPSS），連續測量對追蹤治療反應特別有用。無症狀者不論腺體多大都不需治療；但無法排尿、肉眼血尿、反覆感染或膀胱結石者必須評估與治療。對有症狀者，尿流率檢查（uroflowmetry）可找出尿流正常、不太可能從治療獲益的人，膀胱超音波可找出殘尿量高、可能需介入的人，壓力-流速（尿動力學）檢查可偵測原發膀胱功能障礙。膀胱鏡用於有血尿時、以及手術前評估流出道；上泌尿道影像建議用於有血尿、結石史或既往泌尿道問題者。（藥物治療詳見 Ch 411：α 阻斷劑放鬆平滑肌、5ARI 縮小腺體；台灣臨床上 BPH 為老年男性常見就醫原因，藥物多由泌尿科或家醫科處方追蹤。）

92.1.0.11 🩺 完整 cases

Case 1：65 歲男，PSA 8.5、DRE 正常、mpMRI PI-RADS 4 → MRI 融合切片得 Gleason 4+3=7（GG3）、分期 T2bN0M0 → 屬不利型中風險 → 選項：根除手術／外照射加 ADT／近接治療加 ADT；GG3 以上術前應做 PSMA PET 分期。

Case 2：70 歲男，PSA 200 + 骨痛 + 骨掃描多處成骨性轉移 → 轉移、未去勢（mHSPC，高量疾病）→ ADT（leuprolide，注意 flare，先加 AR 拮抗劑）+ abiraterone+prednisone 或 docetaxel + 骨修飾藥（zoledronic acid／denosumab）+ 疼痛處理。

Case 3：68 歲男，mCRPC 一年，BRCA2 突變，在 enzalutamide+docetaxel 上進展 → abiraterone+olaparib 或 olaparib 單藥；若 PSMA 陽性可用 ¹⁷⁷Lu-PSMA-617；持續 ADT。

92.1.0.12 ⚠️ 易犯錯誤

對 mCRPC 不問家族史、不做 BRCA／DDR 基因檢測（約 6% 胚系、6% 體細胞 BRCA 可用 PARP 抑制劑）。
用 GnRH 致效劑時不防 flare（初期睪固酮上升→脊髓壓迫風險）→ 應先加 AR 拮抗劑。
生化復發時不用 PSMA／fluciclovine PET 評估。
把「PSMA PET 陰性」當成確定沒有癌（無法偵測 <2 mm 微觀病灶）。
對 GG1（Gleason 6）低風險癌過度治療，忽略主動監測這個沒有療法能勝過的選項。
把放療後 PSA 未測不到誤判為治療失敗（良性腺體仍製造 PSA）。
用 ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 前不先確認 PSMA 陽性。

92.1.0.13 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

多數攝護腺癌病人不會死於它——發生率／死亡率比極高，所以過度診斷與過度治療是真正的敵人，整章以「臨床狀態 + 風險調整」思維決定治療。
PSA 是攝護腺特異、非攝護腺癌特異；前列腺炎、BPH 都會升高，且沒有任何 PSA 數值風險為零。傳統切點 ≥4 ng/mL。
診斷流程：DRE → PSA →（4K/PHI）→ mpMRI + PI-RADS → 影像導引切片 → Gleason/grade group。切片前先做 mpMRI 減少不必要切片。
Gleason → grade group 1-5：GG1=Gleason ≤6（最低風險，別被「6」嚇到）、GG2=3+4、GG3=4+3、GG4=8、GG5=9-10。
PSMA PET 是 GG3 以上的最佳分期工具，但陰性不代表沒有癌（測不到 <2 mm）。
局部治療三選項（手術／放療／主動監測）癌症結果相當（ProtecT），差別在副作用；GG1（Gleason 6）沒有療法勝過主動監測。手術後 PSA 應測不到、放療後不會測不到。
mHSPC：ADT 為骨幹，加 abiraterone／enzalutamide／apalutamide 或 docetaxel；高量疾病加 docetaxel 獲益最大，但今日多偏好新型荷爾蒙藥。GnRH 致效劑要防 flare。
CRPC（睪固酮 ≤50 仍進展）：enzalutamide、abiraterone+prednisone、docetaxel、cabazitaxel、sipuleucel-T、radium-223、PARP 抑制劑（BRCA/DDR）、¹⁷⁷Lu-PSMA-617；序貫使用、查家族史與基因。

來源：Harrison 22e Ch.092。流行病學數字（2024 美國 ~299,010 新診斷／35,250 死亡）、DRE 陽性 20-25%、grade group 對照、ProtecT 與術後生化復發數據、ADT 結果（60-70% PSA 正常化、6-8 月谷值）、CRPC 定義與 BRCA ~6% 等均對照原文。BPH 詳細藥物見 Ch 411、鴉片止痛見 Ch 467。