454.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。脊髓疾病往往造成毀滅性的後果——四肢癱瘓、下肢癱瘓與感覺喪失，因為脊髓在很小的橫切面裡，幾乎承載了整個軀幹與四肢的運動輸出與感覺輸入。但好消息是：許多脊髓疾病若能早期辨認與治療是可逆的，所以它們是最關鍵的神經急症之一。讀這章請先建立兩個地基：①脊髓的橫切面解剖（哪條傳導路在哪、哪些交叉哪些不交叉），因為這決定了你能不能用症狀「定位」病灶；②急性脊髓壓迫是急症，第一要務永遠是「先排除可治療的壓迫」，動作要快。把這兩件事抓住，後面的脊髓症候群、橫貫性脊髓炎、B12 缺乏、脊髓空洞症、脊髓梗塞，都只是在這張地圖上標位置而已。

454.1.0.1 📌 一頁重點

脊髓橫切面三大傳導路：①後索（posterior column）走本體感覺與振動覺，同側上行；②皮質脊髓徑（corticospinal tract）走運動，同側下行；③脊髓視丘徑（spinothalamic tract）走痛覺與溫度覺，對側上行（在進入脊髓後上升一兩節再交叉到對側）。記住「痛溫交叉、後索與運動不交叉」是定位的核心。
脊髓病灶的標誌 = 有一條水平的「感覺平面（sensory level）」：在這個平面以下感覺、運動、自律功能都受損。臨床上用針刺或冷刺激從下往上找這條界線。常用體表標記：乳頭 = T4，肚臍 = T10。
橫貫性損傷（transverse lesion）造成上運動神經元症候群（下肢/四肢癱、深部肌腱反射亢進、Babinski 陽性、最終痙攣），加上自律障礙（病灶以下不出汗、膀胱/腸/性功能障礙）。急性期可能先出現脊髓休克（spinal shock）——肢體先呈鬆軟無反射，數天到數週後才轉成痙攣亢進。
五大經典脊髓症候群要會用解剖反推：Brown-Séquard（半切）、前脊髓動脈症候群、中央脊髓症候群、後索症候群、脊髓圓錐 vs 馬尾。
急性脊髓壓迫是急症：最常見原因是腫瘤（多為脊椎轉移）、硬膜外膿瘍、硬膜外血腫、椎間盤突出、脊椎退化。處置原則：疑似就先給類固醇（dexamethasone）、立刻安排全脊椎含顯影劑 MRI、放射/手術減壓，因為運動缺損一旦固定超過 12 小時就難恢復，超過 48 小時預後很差。
非壓迫性（intrinsic）脊髓病排除壓迫後再考慮，主要分血管/缺血（前脊髓動脈梗塞）與發炎/感染（多發性硬化症 MS、視神經脊髓炎 NMO、類肉瘤、感染後橫貫性脊髓炎）。
別漏可治療的代謝性病因：維生素 B12 缺乏（亞急性合併退化）、銅缺乏、葉酸缺乏。

454.1.0.2 一、脊髓解剖與感覺運動傳導路（定位的地基）

脊髓是中樞神經系統往尾端延伸的細管狀構造，包在骨性的脊椎管內。它從延腦（medulla）開始，往下延續到腰部的脊髓圓錐（conus medullaris）結束，再以纖維狀的 filum terminale 接到尾骨。成人脊髓約 46 公分長，呈橢圓形，在頸部與腰部各有一個膨大（因為這裡是支配上肢與下肢的神經元所在）。請先記住橫切面的配置：白質傳導路在外圍（上行的感覺與下行的運動），灰質在內側呈四葉草狀圍繞中央管。

脊髓共有 31 節，每節由一對前運動根與一對後感覺根定義。胚胎發育時脊髓長得比脊椎慢，所以成熟後脊髓大約終止在第一腰椎椎體，下面的脊神經要往下斜走才能從相應的椎間孔出去。這造成一個臨床上極重要的「脊髓節對應椎體」的錯位關係（Table 453-2）：頸部上段脊髓節與同號椎體對齊、頸下段高一節、胸上段高兩節、胸下段高兩到三節，腰段脊髓其實擠在 T10–T12 椎體、薦段在 T12–L1 椎體。這就是為什麼一個影像上「胸椎下段」的腫瘤，臨床卻造成腰薦皮節的症狀——定位脊髓壓迫時務必把這個錯位記在心裡。舉例：肚臍以下感覺喪失對應 T10 脊髓節，而 T10 脊髓節大約位在第七到第八胸椎椎體旁。

最關鍵的三條傳導路，請務必背熟它們的「同側/對側」與「交叉位置」：

後索（posterior columns）：傳遞關節位置覺與振動覺，在它所支配的同側上行。
皮質脊髓徑／錐體徑（lateral corticospinal/pyramidal tract）：下行的運動纖維，也在同側支配。
脊髓視丘徑（spinothalamic tract）：傳遞痛覺與溫度覺，走在它所支配身體的對側。原因是二級感覺纖維起源於後角，先上升一到兩節，再從中央管前方交叉到對側的脊髓視丘徑。

這個「同側/對側」的差異就是所有脊髓症候群的命門。例如單側脊髓病灶造成的對側痛溫覺喪失，其平面會比病灶本身低一到兩節，正是因為這個交叉前先上升的解剖路徑。

454.1.0.3 二、定位：感覺平面與橫貫性脊髓病變

有一條水平界定的感覺平面（sensory level），其下感覺、運動、自律功能皆受損——這就是脊髓病灶的招牌。 臨床操作是請病人指出針刺或冷刺激的感覺，從近端腿與下軀幹往脖子方向逐步上移，兩側都做，找出那條界線。常用體表標記是乳頭 T4、肚臍 T10。

橫切損傷會切斷下行的運動徑，造成下肢癱（paraplegia）或四肢癱（quadriplegia），伴隨深部肌腱反射亢進、Babinski 陽性、最終出現痙攣，這就是典型的上運動神經元症候群。同時也會切斷自律纖維，造成病灶以下不流汗、膀胱腸道與性功能障礙。

要找出病灶的「最上緣」，可以注意節段性徵象（segmental signs）：在感覺障礙上緣有一條感覺異常的帶狀區（hyperalgesia/hyperpathia）、某幾節支配的肌肉出現肌束顫動或萎縮、某條深部肌腱反射減弱或消失。這些徵象單獨出現時也可能是神經根或周邊神經的問題，所以最有價值的是當它們與長傳導徑受損的徵象一起出現。

特別提醒脊髓休克（spinal shock）：嚴重而急性的橫切病灶，肢體初期可能是鬆軟無反射而非痙攣，這狀態持續數天（少數到數週），很容易被誤判成廣泛前角細胞受損或急性多發性神經病變；之後反射亢進才會浮現。若一直維持鬆軟無反射又有明確感覺平面，通常代表脊髓多節壞死。

各高度橫切損傷的特徵：頸髓——上頸髓病灶造成四肢癱與橫膈無力；C5–C6 上緣無力與反射喪失在二頭肌、C7 在手指/手腕伸肌與三頭肌、C8 在手指/手腕屈肌；任何頸髓高度都可能合併 Horner 症候群（瞳孔縮小、眼瞼下垂、臉部少汗）。胸髓——用軀幹感覺平面與中線背痛定位；T9–T10 病灶癱掉下腹但保留上腹肌，收縮時肚臍上移即 Beevor 徵象。腰髓——L2–L4 病灶影響大腿屈曲內收、膝伸無力、膝反射消失；L5–S1 只影響足踝動作與膝屈，並消失踝反射（S1）。

454.1.0.4 三、五大經典脊髓症候群（用解剖反推定位）

這一節是脊髓章的精華，請把每個症候群「拆回三條傳導路」來理解，而不是死背。

Brown-Séquard 半切症候群（hemicord syndrome）：當病灶只切了半邊脊髓，會出現三組訊號的拆解——同側運動無力（皮質脊髓徑）+ 同側關節位置覺與振動覺喪失（後索）+ 對側痛溫覺喪失（脊髓視丘徑，且平面在病灶下一到兩節）。節段性徵象（神經根痛、肌萎縮、反射喪失）是單側的。臨床上部分型比完整型常見。

中央脊髓症候群（central cord syndrome）：選擇性傷到中央管周圍的灰質神經細胞與正在交叉的脊髓視丘徑。在頸髓會出現手臂無力比腿無力嚴重，加上「分離性感覺喪失（dissociated sensory loss）」——肩、下頸、上軀幹呈披肩狀（cape distribution）的痛溫覺喪失，但同區的輕觸、位置、振動覺保留。主因是脊髓外傷、脊髓空洞症、髓內腫瘤。

前脊髓動脈症候群（anterior cord syndrome）：脊髓梗塞通常是前脊髓動脈阻塞或血流減少，造成數個連續節段的雙側組織破壞，但後索獲得保留。結果是病灶以下所有功能（運動、感覺、自律）都喪失，唯一戲劇性的例外是振動覺與位置覺保留。

後索症候群：相對少見的後脊髓動脈梗塞，造成單側或雙側的後索功能（位置振動覺）喪失。

脊髓圓錐（conus medullaris）vs 馬尾（cauda equina）：這是極愛考的對照。圓錐症候群——雙側鞍區麻木（S3–S5）、明顯膀胱腸道障礙（尿滯留、失禁、肛門張力鬆弛）、陽痿；bulbocavernosus（S2–S4）與肛門反射（S4–S5）消失；肌力大致保留。馬尾症候群——下背與神經根放射痛、不對稱的腿無力與感覺喪失、下肢可變的反射消失，膀胱腸道相對較不受影響。下脊椎管的腫塊常造成兩者混合的臨床表現。

另外補充兩個定位概念。枕骨大孔症候群（foramen magnum syndrome）：去往腿的錐體徑纖維在尾端交叉（比往手臂的更尾側），所以病灶可造成腿無力（crural paresis）；壓迫性病灶可呈「繞時鐘」的進展模式（同側肩臂→同側腿→對側腿→對側臂），常伴枕下痛擴散到頸肩。髓內 vs 髓外：髓外病灶（在脊髓外壓迫）常有明顯神經根痛、早期薦區感覺喪失、痙攣性腿無力與失禁；髓內病灶則常是定位不清的灼痛、且會出現「薦區保留（sacral sparing）」——因為脊髓視丘徑薦纖維在最外層。髓外又分硬膜外（多惡性）與硬膜內（多良性，如神經纖維瘤），所以症狀拖得越久越偏良性的硬膜內來源。

症候群	運動	後索（位置/振動）	痛溫覺	典型線索
Brown-Séquard 半切	同側無力	同側喪失	對側喪失（低一兩節）	半邊病灶、刀傷/壓迫
中央脊髓	手>腿無力	保留	披肩狀分離性喪失	外傷、空洞症、髓內瘤
前脊髓動脈	雙側癱	保留	雙側喪失	缺血、主動脈手術
圓錐	大致保留	—	鞍區麻木對稱	膀胱腸道早且重、肛門反射消失
馬尾	不對稱腿無力	—	不對稱、根性	下背根性痛、膀胱相對保留

454.1.0.5 四、急性脊髓壓迫是急症（先排除可治療的壓迫）

面對急性或亞急性脊髓病，第一優先永遠是排除腫塊造成的可治療壓迫。常見原因是腫瘤、硬膜外膿瘍或血腫、椎間盤突出、脊椎退化。惡性或膿瘍造成的硬膜外壓迫常有「警訊」——頸或背痛、膀胱障礙、感覺症狀，這些會先於癱瘓出現；反之，脊椎滑脫、出血、梗塞等則常沒有前驅症狀就直接癱。初始診斷工具是含 gadolinium 顯影劑的 MRI，以臨床懷疑的高度為中心，且通常該掃整段脊椎（頸到薦），因為找出臨床上沉默的其他病灶很重要——多達 40% 單一節壓迫的病人在別處還有無症狀的硬膜外轉移。

腫瘤性脊髓壓迫：成人多為硬膜外，源自鄰近脊椎的轉移。乳癌、肺癌、攝護腺癌、腎癌、淋巴瘤、骨髓瘤特別常見；胸椎最常被侵犯（攝護腺與卵巢癌例外，偏好薦腰椎）。疼痛通常是最初症狀，隨動作、咳嗽、打噴嚏加重，且典型會在夜間痛醒；新發、持續、尤其在胸椎的背痛（胸椎本來少有退化），要警覺脊椎轉移。處置原則包含：類固醇減輕脊髓水腫（典型 dexamethasone 10 mg IV，懷疑時甚至可在影像前就給，之後 4 mg q6h 口服維持到確定性治療完成）、手術與/或局部放療盡早開始、針對原發腫瘤的特定治療。有研究顯示對單一節硬膜外腫瘤壓迫，先手術再放療優於單純放療。預後關鍵在於就診時是否還能走：運動缺損固定超過 12 小時通常不會恢復，超過 48 小時預後很差——所以「快」是核心。

脊髓硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）：典型三聯是中線背/頸痛、發燒、進行性肢體無力，加上白血球、ESR、CRP 上升。三分之二來自皮膚（癤）、軟組織（咽喉/牙齒膿瘍、鼻竇炎）或深部臟器（細菌性心內膜炎）的血行散播；最常見菌是金黃色葡萄球菌（含 MRSA 要涵蓋）；開發中國家結核（Pott 病）仍重要。診斷靠 MRI；經驗性抗生素常用 vancomycin + ceftriaxone（±metronidazole 涵蓋厭氧）。治療是減壓性椎板切除清創 + 長期抗生素（約 6–8 週），手術可預防或逆轉進展中的癱瘓，但對固定超過數天的缺損幫助有限。

脊髓硬膜外血腫：抗凝治療、外傷、腫瘤、血液疾病為誘因，急性局部或根性痛後出現脊髓/圓錐症候群；處置是矯正凝血異常 + 手術減壓，術前還保有運動功能者恢復較好。嚴重血小板低下或凝血病變的病人應盡量避免腰椎穿刺。另有急性退化性脊髓病——頸椎退化的病人在過度後仰受傷（甚至看似輕微的頸部動作）後，因後縱韌帶 buckling 造成壓迫，可呈中央脊髓症候群（上肢比下肢重）。

454.1.0.6 五、橫貫性脊髓炎與發炎/免疫性脊髓病

排除壓迫之後，剩下的挑戰是區分血管/缺血 vs 發炎/感染，但兩者臨床常重疊。線索：缺血偏向超急性發作、有背/頸痛、呈前脊髓動脈型態；發炎偏向亞急性進展、有全身症狀、CSF 出現 oligoclonal bands、或 MRI 上多個分散病灶。評估通常需要腰椎穿刺與系統性疾病搜尋（Table 453-3）。

橫貫性脊髓炎（transverse myelitis）指因發炎造成的大範圍脊髓損傷，臨床上是雙側感覺症狀、單側或雙側無力、膀胱與/或腸道障礙。最常見的發炎病因有：

多發性硬化症（MS）：在已開發世界是急性脊髓炎最常見的發炎病因，但 MS 的脊髓侵犯通常是部分性而非完整橫貫。MRI 常見脊髓輕微腫脹與 T2 上瀰漫或多灶的訊號異常。治療急性發作用 IV methylprednisolone（500 mg/天 ×3 天）續以口服 prednisone 漸減；嚴重而類固醇無效者可血漿置換。
視神經脊髓炎（NMO）：免疫媒介，典型是縱向延伸性（longitudinally extensive，跨 ≥3 個椎節）的嚴重脊髓病，合併常為雙側的視神經炎（可在脊髓炎前後數週數月出現）。血清抗水通道蛋白 aquaporin-4（AQP-4）抗體在 90% 病人陽性；AQP-4 陰性者部分可測到抗 MOG 抗體。急性發作用類固醇、嚴重者血漿置換；預防性可用 eculizumab、inebilizumab、satralizumab 等單株抗體。
類肉瘤病（sarcoidosis）：可呈緩慢進展或復發；MRI 可見背側軟膜下結節狀顯影、合併中央管顯影形成特徵性的「三叉戟徵（trident sign）」。
系統性免疫疾病：SLE、Sjögren、Behçet、抗磷脂抗體症候群等；其中不少 SLE 相關脊髓炎其實帶 AQP-4 抗體、符合 NMO，應依 NMO 處理。
感染後脊髓炎：常在急性發燒感染恢復期出現，被推定為感染觸發的自體免疫（並非直接感染脊髓），EBV、CMV、mycoplasma 最常見。
急性感染性脊髓炎：帶狀疱疹（VZV，由背根神經節直接散播）、HSV-1/2、CMV、狂犬病、Zika、腸病毒/西尼羅病毒（造成類小兒麻痺的急性鬆軟性麻痺）。HSV-2 可造成復發性薦部與馬尾神經炎（Elsberg 症候群）。可疑病毒性脊髓炎可在檢驗確認前先經驗性給 acyclovir。

454.1.0.7 六、亞急性合併退化（維生素 B12 缺乏）

這是一個可治療的脊髓病，務必記在心裡。臨床呈亞急性的手腳感覺異常、振動與位置覺喪失、進行性的痙攣加上失調性無力。一個很好用的診斷線索是：病人既有 Babinski 陽性（中樞徵象），又因合併周邊神經病變而反射消失——這種「上下運動神經元徵象並存」的矛盾組合應立刻想到 B12 缺乏。它的脊髓病偏瀰漫而非局部、徵象對稱，主要侵犯後索與側索，所以有 Romberg 徵象。進階個案可出現視神經萎縮與認知改變。

病因包括飲食缺乏（特別是純素食者）與胃腸吸收障礙（含惡性貧血）。診斷靠巨球性紅血球、血清 B12 偏低、homocysteine 與 methylmalonic acid 上升。治療是補充 B12（先 1000 μg IM 每天 ×5–7 天，再每週、再每月維持；也可高劑量口服維持）。兩個相關情況要一併記得：葉酸缺乏相關脊髓病（現在因葉酸強化少見）、以及吸入笑氣（nitrous oxide）——它是 B12 的不可逆抑制劑，會造成與亞急性合併退化一模一樣的脊髓病（可見於牙科/手術或娛樂性「whippets」吸食）。另有銅缺乏脊髓病（hypocupric myelopathy），臨床類似亞急性合併退化但 B12 正常，常見於減重手術後或過量補鋅者，補銅可改善或穩定。

454.1.0.8 七、脊髓空洞症（syringomyelia）

脊髓空洞症是頸髓的發育性空腔，可能擴大造成進行性脊髓病，也可能維持無症狀。症狀常在青春期或成年早期不知不覺開始、不規則進展。超過一半合併 Chiari 第一型畸形（小腦扁桃疝入枕骨大孔與頸椎管），推測與正常 CSF 流動受干擾有關；外傷、脊髓炎、壞死性腫瘤、慢性蜘蛛膜炎後也可形成後天的空腔。

臨床典型是中央脊髓症候群：區域性的分離性感覺喪失（痛溫覺喪失但保留觸覺與振動覺），分布呈「披肩狀（cape distribution）」懸掛在後頸、肩、上臂或手；加上上肢的無反射性無力。因為痛溫覺受損，病人手部常有自己沒察覺的燙傷或外傷，這是很有特色的病史。空腔擴大壓迫長傳導徑後，會出現腿痙攣無力、膀胱腸道障礙與 Horner 症候群；延伸入延腦（syringobulbia）則造成顎/聲帶麻痺、構音障礙、眼震、暈眩、舌萎縮。診斷靠 MRI（要掃腦與全脊髓以評估縱向範圍與 Chiari）。治療以手術減壓為主（如 Chiari 的枕下顱骨切除減壓）。

454.1.0.9 八、血管性脊髓梗塞（spinal cord infarction）

脊髓由三條動脈縱向供應：單一條前脊髓動脈與成對的後脊髓動脈。前脊髓動脈源自椎動脈分支，並由幾條根動脈加強供血，最重要且最恆定的是 T11–L2 的「Adamkiewicz 動脈」。前脊髓動脈供應脊髓前三分之二，後脊髓動脈供應後索。因為 Adamkiewicz 在下、前脊髓動脈循環在上，上胸段（T3–T4 附近）形成一個血流邊緣區，在低血壓或主動脈夾鉗時最容易梗塞。

前脊髓動脈梗塞就是前面講過的前脊髓動脈症候群：下肢/四肢癱、分離性感覺喪失（痛溫喪失但保留振動與位置覺）、括約肌失控；發作可突然但更常在數分到數小時進行（不像腦中風那麼瞬間），常有中線或放射性背痛，初期可因脊髓休克無反射。常見原因有主動脈粥狀硬化、夾層動脈瘤、主動脈手術、嚴重低血壓、心因性栓塞、血管炎與膠原血管病（SLE、Sjögren、抗磷脂抗體症候群）。一個有趣的特例是「衝浪者脊髓病（surfer’s myelopathy）」——長時間後仰造成胸段前脊髓動脈型缺血。MRI 早期可能正常，特徵包括 DWI 受限、矢狀面前方縱向 T2 高訊號（「鉛筆徵」）、軸面前內側成對 T2 高訊號（「貓頭鷹眼徵 owl’s eyes」）。因推定為血栓栓塞所致的脊髓梗塞，急性抗凝並無指徵（抗磷脂抗體症候群例外，需抗凝）。

454.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

痛溫覺走脊髓視丘徑、上升一兩節後交叉到對側；後索與運動徑都同側不交叉——這是所有脊髓症候群定位的命門。
脊髓病灶的招牌是水平的感覺平面；體表標記乳頭 T4、肚臍 T10；別忘脊髓節與椎體有錯位（腰段擠在 T10–T12 椎體）。
急性脊髓壓迫是急症：疑似就先給 dexamethasone、立刻全脊椎含顯影 MRI、盡快放療/手術減壓；缺損固定 >48 小時預後差。
五大症候群：Brown-Séquard（同側運動+後索、對側痛溫）、中央（手>腿、披肩狀分離性喪失）、前脊髓動脈（保留振動位置覺）、圓錐（鞍區麻木+早期膀胱障礙、肌力保留）vs 馬尾（不對稱根性、膀胱相對保留）。
B12 缺乏（亞急性合併退化）：Babinski 陽性卻又反射消失的矛盾組合 → 驗 B12、homocysteine、MMA；笑氣可造成相同病。
脊髓空洞症：頸髓披肩狀分離性感覺喪失 + 沒察覺的手部燙傷，半數合併 Chiari I。
前脊髓動脈梗塞保留振動/位置覺、貓頭鷹眼徵；推定血栓栓塞者不常規抗凝。

來源：Harrison 22e Ch.453。脊髓解剖、傳導路交叉、各高度橫切徵象、五大症候群、急性壓迫處置（dexamethasone 劑量、時間窗）、橫貫性脊髓炎病因、B12 與脊髓空洞症、前脊髓動脈梗塞特徵均對照原文。