15.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

M6 / PGY 國考衝刺。胸痛是內科 / 急診學科 + OSCE 必考。

15.2.0.1 📌 一頁重點整理 (Cram Sheet)

15.2.0.1.1 🔥 高 yield 12 條
  1. 5 killers：ACS / Aortic Dissection / PE / Tension Pneumothorax / Boerhaave
  2. ED 胸痛 ACS 比例 < 15%，missed MI rate 2-6%
  3. ECG within 10 min of arrival（指引）
  4. High-sensitivity cTn 0/1h rule-out 為主流
  5. HEART Score 0-3 分 = low risk（30 天 MACE < 1.7%）
  6. STEMI ST 抬升標準：男 V2-V3 ≥ 0.2 mV、女 ≥ 0.15 mV、其他 leads ≥ 0.1 mV
  7. Inferior MI 必加 V3R V4R（查 RV infarct → RCA proximal）
  8. AD 撕裂感放射背 + 上肢血壓不對稱（必先 CT 排除再給抗血栓）
  9. PE Wells 高 → 直接 CTA；中低 → D-dimer 先
  10. Tension pneumothorax 不等 CXR，立刻 needle decompression（2nd ICS MCL）
  11. Boerhaave：劇烈嘔吐 + 縱膈氣腫 + Hamman’s sign（24h mortality 高）
  12. Pericarditis ECG = diffuse ST↑ + PR↓，與 STEMI 局部 + reciprocal 鑑別
15.2.0.1.2 🔢 必背數字
項目 數字
Door-to-ECG 10 分鐘
Door-to-Balloon (STEMI) 90 分鐘
FMC-to-Balloon (transferred) 120 分鐘
Door-to-Needle (fibrinolysis) 30 分鐘
心肌 ischemia → 不可逆 injury 時間 20 分鐘
Aspirin loading dose（ACS） 162-325 mg
Ticagrelor loading 180 mg
Clopidogrel loading 600 mg
O2 給予 SpO2 threshold < 90%（22E：不再常規給）
Pneumothorax 氣胸闊度 chest tube ≥ 2 cm（or 有症狀）
HEART low risk MACE < 1.7% at 30 天
Wells score 高（PE） ≥ 7
hs-cTn rule-out 標準 < limit of detection（onset > 3h）
15.2.0.1.3 ⚠️ 易錯陷阱
  • 胸痛 + ECG 正常 = 沒事（錯，serial ECG）
  • AD 給 aspirin（錯，先 CT 排除）
  • RV infarct 給 NTG（錯，preload-dependent）
  • 胸壁壓痛 = 排除 MI（錯，15% MI 有 reproducible chest wall tenderness）
  • Tension pneumothorax 等 CXR（錯，clinical diagnosis → 直接 needle）
  • 24h 內 sildenafil + NTG（錯，致命低血壓）
  • Type 2 MI 做 PCI（錯，治療 supply-demand mismatch）

15.2.0.2 ⭐ 高 yield 摘要

15.2.0.2.1 三大分類 + 病因
分類 致命 非致命
心肌缺血 STEMI, NSTEMI, unstable angina stable angina
其他心肺 AD, PE, tension PTX, tamponade, fulminant myocarditis pericarditis, pneumothorax (small), pneumonia
非心肺 Boerhaave GERD, esophageal spasm, costochondritis, herpes zoster, panic
15.2.0.2.2 5 killers Quick Comparison
病 起始 性質 位置 標誌
ACS gradual pressure/squeezing substernal radiate NTG 緩解、ECG STEMI/NSTEMI
AD sudden peak tearing/ripping front + back 上肢 BP 不對稱、新 AR murmur
PE sudden pleuritic（小）/ heavy（大） lateral tachypnea, low SpO2, 單側下肢腫
Tension PTX sudden sharp unilateral 單側呼吸音消失、tracheal shift
Boerhaave post-emesis severe substernal 縱膈氣腫、Hamman’s sign
15.2.0.2.3 MI 12-lead 對應血管
Leads 部位 動脈
II, III, aVF Inferior RCA (or LCx dominant)
V1-V2 Septal LAD proximal
V3-V4 Anterior LAD
V5-V6, I, aVL Lateral LCx or diagonal
V7-V9（後背 leads） Posterior LCx or RCA
V3R, V4R RV RCA proximal
15.2.0.2.4 MI 分型（22E 強調）
Type 機轉 處置
Type 1 atherothrombosis（plaque rupture） PCI / fibrinolysis + DAPT
Type 2 supply-demand mismatch（貧血、敗血、HTN urgency、tachyarrhythmia） 治原因，不一定 PCI
Type 3 cardiac death + ischemia 證據但無 biomarker 屍檢
Type 4a PCI-related 5× 99th URL
Type 4b stent thrombosis —
Type 4c re-stenosis —
Type 5 CABG-related 10× 99th URL
15.2.0.2.5 High-sensitivity Troponin Rule-out
Protocol 採血時機 排除標準
0/1h hs-cTn 0 + 1h 低於 limit of detection + delta < threshold
0/3h conventional 0 + 3h < 99th URL + 無動態變化
Single sample（onset > 3h） 一次 < limit of detection（NPV > 99%）
15.2.0.2.6 Pericarditis vs STEMI ECG
Pericarditis STEMI
ST 範圍 Diffuse Localized
ST 形態 Concave up Convex (tombstone)
PR depression 典型有 無
Reciprocal 無 有
Q wave 無 後期有
15.2.0.2.7 Aortic Dissection — Stanford 分類
Type 範圍 治療
A 升主動脈（含或不含 descending） 緊急開刀
B 降主動脈 only 內科治療（控 BP/HR）+ 部分 endovascular
15.2.0.2.8 PE — Wells 簡化版
項目 分數
臨床 DVT 徵象 3
PE 比其他 dx 更可能 3
HR > 100 1.5
制動或手術 4 週內 1.5
過去 PE/DVT 1.5
咯血 1
Cancer 1

≥ 4 → likely → CTA；< 4 → unlikely → D-dimer 先

15.2.0.2.9 Pneumothorax 處置
Size + Symptoms 處置
< 2 cm + 無症狀 觀察 + O2
< 2 cm + 有症狀 needle aspiration / small catheter
≥ 2 cm chest tube
Tension 立刻 2nd ICS MCL needle decompression

15.2.0.3 🏆 易混淆對照（國考最愛考）

15.2.0.3.1 Type 1 vs Type 2 MI
  • Type 1 = atherothrombosis（plaque rupture + thrombus）→ PCI
  • Type 2 = supply-demand mismatch（無 plaque rupture）→ 治原因（貧血、敗血、tachyarrhythmia）
15.2.0.3.2 MI 急性期 vs 慢性期 troponin
  • 急性 = rising/falling pattern（dynamic change）
  • 慢性 = stable elevation（CKD、HF、structural disease）
15.2.0.3.3 Stable angina vs Unstable angina
  • Stable: 固定誘因 + < 10 min + rest/NTG 緩解
  • Unstable: 進行性 / 休息時 / 強度增加
15.2.0.3.4 NSTEMI vs Unstable angina
  • 兩者都無 ST elevation
  • NSTEMI = troponin 陽性
  • Unstable angina = troponin 陰性
15.2.0.3.5 中央 vs 邊緣 PE 痛
  • 邊緣 / 小 PE：pleuritic、單側 lateral（pleural surface 受侵）
  • 大 PE：substernal heavy（PA distention + RV strain）→ 像 MI

15.2.0.4 📝 過去考題類型

15.2.0.4.1 必考
  • 5 killers 鑑別
  • HEART score 計算
  • MI 12-lead 對應血管
  • Type 1 vs Type 2 MI
  • Pericarditis vs STEMI ECG
  • AD Stanford A vs B
  • Wells score（PE）
  • High-sensitivity troponin protocol
  • Door-to-balloon 90 min
15.2.0.4.2 OSCE
  • Chest pain history（OPQRST + 危險因子）
  • ECG 判讀（STEMI / NSTEMI / pericarditis / PE）
  • 急救流程（MONA → cath lab）
  • Boerhaave 急會診流程
15.2.0.4.3 陷阱題
  • AD 給 aspirin（錯）
  • Tension PTX 等 CXR（錯）
  • RV infarct 給 NTG（錯）
  • ECG 正常就排除 ACS（錯）

15.2.0.5 🎯 自我檢測（10 題）

  1. Q：胸痛病人來 ED，ECG 必須在多久內完成？ A：10 分鐘內

  2. Q：HEART Score low risk 是幾分？30 天 MACE 多少？ A：0-3 分；< 1.7%

  3. Q：Inferior MI 一定要加做哪兩個 leads？為什麼？ A：V3R, V4R 排除 RV infarct（RCA proximal occlusion）

  4. Q：RV infarct 為什麼不能給 NTG？ A：RV preload-dependent，NTG 降 preload → 嚴重低血壓

  5. Q：Pericarditis 與 STEMI ECG 主要鑑別？ A：Pericarditis = diffuse ST↑ + PR↓ + 無 reciprocal；STEMI = localized ST↑ + reciprocal

  6. Q：AD 給病人哪個藥禁忌？ A：抗血栓 / 抗血小板（aspirin、heparin）— 應先 CT 排除

  7. Q：Boerhaave 的「Hamman’s sign」是什麼？ A：呼吸時聽到 mediastinal crunch，表示縱膈氣腫

  8. Q：Tension pneumothorax 急救？ A：不等 CXR，立刻 2nd ICS MCL needle decompression，後接 chest tube

  9. Q：Type 2 MI 機轉？ A：Supply-demand mismatch（貧血、敗血、HTN urgency、tachy/brady arrhythmia）—治原因，不一定 PCI

  10. Q：High-sensitivity troponin rule-out 採血時機？ A：0/1h（hs-cTn）或 0/3h（conventional）；onset > 3h 一次低於 LoD 即可排除

15.2.0.6 📚 想深入請看

⚠️ AI 草稿，未經盧醫師驗證。