25.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。「我好累」是門診裡最常見、卻最難處理的主訴之一。Harrison 把 fatigue 定義成「主觀的身心倦怠、遲鈍、低能量與耗竭感」，臨床上最實用的操作型定義是「難以啟動或維持自主的心智或身體活動」。重點不在於把每個累的病人都做一輪昂貴檢查，而在於建立治療同盟（therapeutic alliance）、找出可治療的原因、並避免病人被無止盡的檢查折磨。讀這章時請抓住一條主軸：先區分 fatigue 是不是「真的 fatigue」→ 判斷急性或慢性、以心智為主或身體為主 → 用病史與理學鎖定方向 → 只做有針對性的少量檢查。

25.1.0.1 📌 一頁重點

Fatigue 不等於三件事：不等於 weakness（肌力客觀下降，見 Ch 26）、不等於 somnolence（睡眠—清醒生理失調造成的嗜睡，見 Ch 33）、不等於 dyspnea on exertion。多數抱怨疲倦的病人，直接測肌力時其實不弱。
流行病學：美國一項大型 NIMH 調查顯示 fatigue 的 point prevalence 6.7%、lifetime prevalence 25%；歐美 primary care 有 10–25% 病人有延長（>1 個月）或慢性（>6 個月）疲倦，但只有少數人是「以疲倦為主要就診原因」；印度一項社區調查中 12% 女性回報慢性疲倦。ME/CFS（依 CDC 定義）盛行率其實很低。
精神疾病是最重要的鑑別：超過四分之三（>75%）的不明原因慢性疲倦病人合併精神症狀；即使是有系統性或神經疾病的人，共病的憂鬱焦慮仍可能是重要貢獻者。
紅旗：發燒、畏寒、夜間盜汗、體重減輕 → 要懷疑隱性感染或惡性腫瘤。
評估三段：詳細病史（含睡眠、情緒、用藥、社會壓力、IPV 篩檢）→ 由病史導向的理學（含完整 mental status 與神經學）→ 少量標準篩檢實驗室。檢查的命中率有層次：一般理學檢查只解釋約 2% 的慢性疲倦原因，神經精神與 mental status 評估可達 75–80%，而實驗室僅約 5%。
治療：先治根本原因；憂鬱相關者用抗憂鬱劑（但抗憂鬱劑本身也可能造成疲倦，無效就停）；CBT 與 graded exercise therapy 對 ME/CFS 與癌症相關疲倦有溫和效益；vitamin D 不足者補充可能改善。

25.1.0.2 為什麼這章重要

疲倦幾乎是所有自限性感染都會有的「近乎普世」症狀，因此本身沒有特異性。它之所以被帶到診間，通常是因為原因不明、遲遲不退、或嚴重程度與誘因不成比例。臨床上沒搞懂這章最容易犯的錯，是兩個極端：一端是把所有疲倦都當成器質性疾病，安排一輪又一輪檢查，結果幾乎都正常，病人更焦慮、更不信任；另一端是反射性地把疲倦貼上「壓力大、睡不好」的標籤，漏掉甲狀腺低下、貧血、阻塞性睡眠呼吸中止等明確可治療的原因。正確的態度是有系統地分流，並且——這點 Harrison 特別強調——用一次完整、認真的檢查向病人展現你重視他的主訴，藉此建立信任，這本身就是治療的一部分。

25.1.0.3 第一步：先確認這真的是「fatigue」

接到「我好累」時，第一件事不是開檢查單，而是釐清語意。病人口中的「累」可能其實是：嗜睡（excessive sleepiness）、運動性呼吸困難（dyspnea on exertion）、運動不耐（exercise intolerance），或肌肉無力（muscle weakness）。Review of systems 要主動把這些區分開來。特別是 weakness：抱怨疲倦的病人常說自己「沒力」，但仔細測肌力時很少有客觀無力；一旦真的找到客觀無力，就必須定位到中樞、周邊神經、神經肌肉接合處或肌肉，並做相應檢查（見 Ch 26）。

理學檢查上有一個非常 high-yield 的鑑別技巧。疲倦病人偶爾在對抗阻力時難以持續用力，做 confrontational testing（醫師施加阻力）時，病人可以瞬間產生全力，但隨即「突然鬆手讓步」——這叫 breakaway weakness（瞬斷式無力），可能伴痛也可能不伴痛，常見於非器質性的疲倦。這要和兩種真正的病理無力區分開：第一種是運動徑路或下運動神經元病灶造成的無力，病人的阻抗會被「平順穩定地」壓下去，而且從頭到尾都產生不出全力；第二種是 fatigable weakness（易疲乏性無力），初次測試時肌力是滿的，但反覆測試而未休息後變弱——這通常指向神經肌肉傳導問題（如 myasthenia gravis，見 Ch 459），而且絕不會有疲倦病人那種「突然鬆手」的 breakaway 特性。若理學仍無法判斷有無真正無力，肌電圖加神經傳導檢查（EMG/NCS）可作為輔助。

25.1.0.4 第二步：把疲倦放進鑑別診斷的地圖

Harrison 的鑑別診斷依系統展開，醫學生可以先用「五大類」的記憶骨架（精神、神經、睡眠、內分泌與全身性、藥物），但要知道實際病因清單更廣。以下保留各類的臨床要點，並補上原文的關鍵數字。

精神疾病（最重要、最常見）。 疲倦是憂鬱症、焦慮症、somatoform disorder 等多種主要精神症候群常見的軀體表現。前面提過，超過四分之三的不明原因慢性疲倦病人有精神症狀，這也是為什麼 mental status 與神經精神評估的診斷命中率高達 75–80%。憂鬱症的線索包括失去興趣、食慾與體重改變、失眠或嗜睡、罪惡感與自殺意念——後者一定要主動問。

神經疾病。 多發性硬化症（MS，見 Ch 455）的疲倦特別值得記：影響近 90% 的病人，可在發作之間持續，而且不一定和 MRI 上的疾病活性相關。疲倦也越來越被認為是巴金森氏病、肌萎縮性脊髓側索硬化症（ALS）、中樞自律神經失調等神經退化疾病的困擾症狀；中風後疲倦、創傷性腦損傷後疲倦（常合併憂鬱與睡眠障礙）也都有描述。偏頭痛發作前的前驅症狀也可以是陣發性疲倦。

睡眠障礙。 阻塞性睡眠呼吸中止（OSA，見 Ch 308）是日間過度嗜睡合併疲倦的重要原因，對於有明顯打鼾、肥胖或其他危險因子者，應安排隔夜多項睡眠生理檢查（polysomnography）。現代社會普遍的累積性睡眠剝奪是否造成臨床上明顯的疲倦，目前尚不清楚。

內分泌疾病。 甲狀腺低下（Ch 395）的疲倦常伴落髮、皮膚乾、怕冷、便秘與體重增加，有時合併真正的肌肉無力；甲狀腺亢進（Ch 396）則典型表現為疲倦合併怕熱、出汗與心悸。腎上腺功能不足（Ch 398）可以疲倦為主要或顯著症狀，常伴厭食、體重減輕、噁心、肌肉與關節痛，診斷時可能已有低血鈉、高血鉀與色素沉著。輕度高血鈣可致模糊的疲倦，嚴重高血鈣會嗜睡、木僵到昏迷。低血糖與高血糖都可致嗜睡並常伴意識混亂；糖尿病（尤其第一型）即使血糖正常也與疲倦相關。Cushing’s disease、hypoaldosteronism、hypogonadism 與低 vitamin D 也都與疲倦有關。

肝腎疾病。 慢性肝衰竭與慢性腎臟病都會造成疲倦；超過 80% 的血液透析病人抱怨疲倦，是 CKD 病人最常回報的症狀之一。

肥胖與身體活動不足。 肥胖（Ch 413）與疲倦、嗜睡相關，且獨立於 OSA 之外——肥胖病人接受減重手術後，日間嗜睡改善的速度比單純體重下降與睡眠呼吸中止改善所能解釋的更快，提示還有身體活動不足、糖尿病、憂鬱等共同貢獻因素。身體活動不足本身與疲倦相關，而增加活動量可改善部分病人的疲倦。

營養不良。 疲倦可以是營養不良（Ch 345）的表現，但營養狀態更常是其他慢性病（包括癌症相關疲倦）的重要共病與貢獻因素。

感染。 急、慢性感染都常以疲倦作為廣義感染症候群的一部分。對於不明原因（尤其延長或慢性）疲倦，是否評估未診斷的感染，應由病史、理學與危險因子導向，特別留意結核、HIV、慢性肝炎與心內膜炎。傳染性單核球增多症可造成持續數週至數月的疲倦，但 EBV 感染極少是不明原因慢性疲倦的真正原因。多種急性感染後可出現感染後疲倦：在 SARS-CoV-1、SARS-CoV-2、登革熱與伊波拉康復者中，都有相當比例出現持續疲倦——將近三分之一的病人在 COVID-19 確診後 3 個月或更久仍回報疲倦。

藥物。 許多藥物、毒品、藥物戒斷與慢性飲酒都可致疲倦。較易致疲倦的藥物包括抗憂鬱劑、抗精神病藥、抗焦慮劑（anxiolytics）、鴉片類、抗痙攣劑（antispasticity agents）、抗癲癇藥與 beta blocker。老人多重用藥時尤其要逐項檢視。

心肺疾病。 疲倦是充血性心衰竭與慢性阻塞性肺病病人最耗人的症狀之一，明顯影響生活品質。英國 Norfolk 一項族群世代研究發現，疲倦與全因死亡風險上升相關，尤以心血管疾病相關死亡為甚。

惡性腫瘤。 疲倦（特別是合併不明原因體重減輕）可以是隱性癌症的徵兆；但在沒有其他線索的不明原因慢性疲倦病人中，很少真的找到癌症。癌症相關疲倦在診斷時影響 40% 的病人，在病程中某個時點則 >80%。

血液疾病。 慢性或進行性貧血可表現疲倦，有時伴運動性心搏過速與喘；貧血也可能是慢性病疲倦的貢獻因素。值得記住：即使沒有貧血，低血清鐵蛋白（ferritin）也可造成疲倦，且補鐵後可逆。

免疫媒介疾病。 疲倦是許多慢性發炎疾病的顯著主訴，包括 SLE、polymyalgia rheumatica、類風濕性關節炎、發炎性腸道疾病、ANCA 相關血管炎、sarcoidosis 與 Sjögren’s syndrome，但通常不是孤立症狀。原發性免疫缺乏疾病也與疲倦相關。

懷孕。 疲倦在懷孕各階段與產後都很常見。

原因不明的症候群。 ME/CFS（肌痛性腦脊髓炎/慢性疲倦症候群，Ch 461）與 fibromyalgia（Ch 385）把慢性疲倦納入症候群定義的一部分，前提是疲倦與其他診斷準則一起出現。慢性多症狀疾病（chronic multisymptom illness，又稱波灣戰爭症候群）是另一個以疲倦為突出表現的症狀複合體，最常見於 1991 年波灣戰爭退伍軍人。當不明原因慢性疲倦不足以滿足 ME/CFS 診斷準則時，則稱為 idiopathic chronic fatigue（特發性慢性疲倦）。

25.1.0.5 第三步：評估病人（病史、理學、檢查）

病史。 聚焦於疲倦的性質、型態、時間病程、伴隨症狀與緩解因子，並判定三件事：這是不是「fatigue」這個詞最恰當的描述？症狀是急性還是慢性？障礙以心智為主、身體為主、還是兩者皆有？Review of systems 要把疲倦和過度嗜睡、運動性呼吸困難、運動不耐、肌肉無力區分。出現發燒、畏寒、夜間盜汗或體重減輕時，要提高對隱性感染或惡性腫瘤的警覺。仔細檢視處方藥、成藥、草藥、娛樂性藥物與酒精使用。探詢症狀發作的情境與可能誘因。社會史很重要，要留意生活壓力與不良經驗、工時、社會支持網絡、家庭狀況，並篩檢親密關係暴力（IPV）。詢問睡眠習慣與睡眠衛生。最後要了解疲倦對日常功能的影響，這既能體會病人的處境，也是日後評估恢復與療效的基準。

理學檢查。 由病史與鑑別診斷導向。要做詳細 mental status，特別注意憂鬱與焦慮的徵象；要做正式神經學檢查，判斷有無客觀肌肉無力（前述 breakaway weakness 與 fatigable weakness 的區分就在這裡用上）。一般理學則篩檢心肺疾病、惡性腫瘤、淋巴結病變、器官腫大、感染、肝衰竭、腎病、營養不良、內分泌異常與結締組織疾病的徵象；若伴廣泛肌肉骨骼疼痛，評估 tender points 有助於發現 fibromyalgia。要記得各部分命中率的落差：在一項前瞻分析中，一般理學檢查只解釋了 2% 的不明原因慢性疲倦病例，而詳細的神經精神與 mental status 評估在某些系列中可在多達 75–80% 的病人找到潛在解釋。即便如此，完整的理學檢查仍展現你對病人主訴的認真與系統性態度，有助於建立信任與治療同盟。

實驗室檢查。 對慢性疲倦，實驗室大約只能在 5% 的病例找到原因。除了少數標準篩檢，其餘檢查應由病史與理學導向；過度檢查容易撞出需要解釋的偶見發現（incidental findings），帶來不必要的後續追查，不如改採頻繁的臨床追蹤。合理的篩檢組合包括：CBC with differential（篩貧血、感染、惡性腫瘤）、電解質（含鈉、鉀、鈣）、血糖、腎功能、肝功能與甲狀腺功能；可考慮 HIV 與腎上腺功能。ME/CFS 的指引另建議測 ESR 以排除 mimics，但除非數值非常高，這類非特異檢查在缺乏其他線索時不太能澄清病情。常規驗 ANA 在孤立情況下同樣不太有幫助，因為健康成人也常有低效價陽性。不聚焦的全身影像掃描通常沒有適應症——除了不便、風險與費用，還常撞出無關的偶見發現，把 workup 拖長。

25.1.0.6 第四步：治療

第一優先是處理造成疲倦的根本疾病，這在某些情境可治癒、在其他情境可緩解。可惜許多慢性病的疲倦對傳統 disease-modifying 治療反應不佳；即便如此，仍要評估其他可能的貢獻因素，因為病因常是多因性的。當有憂鬱症狀時，抗憂鬱劑（Ch 463）對慢性疲倦可能有幫助，通常在多模式治療中最有效；但抗憂鬱劑本身也可能造成疲倦，若療效不明確就該停用。認知行為治療（CBT）對 ME/CFS 與癌症相關疲倦都被證實有幫助。在英國的慢性疲倦病人中，CBT 與 graded exercise therapy（漸進式運動治療，最典型是走路，並注意目標心率以避免過度用力）相較於標準醫療，能溫和地改善行走時間與自評疲倦指標，且這些效益在中位數 2.5 年的追蹤後仍維持。運動作為介入手段，對癌症、MS、糖尿病等相關疲倦也顯示出一些效益。psychostimulant（如 amphetamine、modafinil、armodafinil）在某些情境可增加警覺與專注、減少日間嗜睡，進而在少數病人改善疲倦，但在創傷性腦損傷後、巴金森氏病、癌症與 MS 的隨機試驗中，治療疲倦大致無效。低 vitamin D 者補充後疲倦可能改善。

更有效的疲倦療法之所以難產，是因為我們對這個症狀的生物學基礎所知有限——包括疲倦如何在神經系統中被偵測與登錄，至今仍不清楚。

25.1.0.7 三個臨床小案例

案例一（甲狀腺低下）。 35 歲女性，「累 3 個月、怕冷、體重 +5 kg」。理學見心搏過緩、皮膚乾、反射緩慢；TSH 明顯升高、FT4 偏低。診斷甲狀腺低下，以 levothyroxine 起步。記憶點：累 + 冷 + 重 + 便秘 + bradycardia。

案例二（OSA）。 48 歲男性，「累、打鼾、早起頭痛」。BMI 32、頸圍大、STOP-BANG 高分。睡眠檢查顯示 AHI 高、severe OSA。處置 CPAP 加減重。記憶點：明顯打鼾／肥胖／日間嗜睡 → polysomnography。

案例三（憂鬱症）。 32 歲女性，「累 1 年、失去興趣、失眠、有自殺念頭」。PHQ-9 重度，其餘 workup 大致正常。診斷 major depressive disorder，以抗憂鬱劑加心理治療處理。記憶點：>75% 的不明原因慢性疲倦合併精神症狀，務必主動問情緒與自殺意念。

25.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 5 件事

Fatigue 不等於 weakness、somnolence 或 dyspnea——多數累的病人測肌力其實不弱；理學上用 breakaway weakness（突然鬆手，多為非器質）對比 fatigable weakness（反覆測試漸弱，指向神經肌肉傳導，如 MG）來鑑別。
精神疾病是最重要的鑑別：>75% 的不明原因慢性疲倦合併精神症狀，神經精神與 mental status 評估命中率達 75–80%，務必篩憂鬱、焦慮與自殺意念。
檢查命中率有層次：一般理學僅約 2%、實驗室僅約 5%、神經精神評估達 75–80%；所以少做不聚焦的全身影像與 ANA，避免偶見發現拖累 workup。
記幾組高頻數字與線索：MS 疲倦約 90% 且與 MRI 活性無關、透析病人 >80%、COVID 後約三分之一在 ≥3 個月仍疲倦、癌症相關疲倦 40%（診斷時）／>80%（病程中）；無貧血的低 ferritin 也會累，補鐵可逆。
紅旗是發燒／盜汗／體重減輕 → 查感染與惡性腫瘤；治療先治根本原因，CBT 與 graded exercise 對 ME/CFS 與癌症相關疲倦有溫和效益，抗憂鬱劑無效就停（它本身也會致累）。

來源：Harrison 22e Ch.025。（台灣臨床：疲倦病人合併打鼾與日間嗜睡時，OSA 的多項睡眠生理檢查與後續 CPAP 多需轉睡眠/胸腔科評估；甲狀腺與貧血篩檢在基層即可起步。）