491.3 🩺 內科專科考前版

491.3.0.1 📌 一頁重點

  • 22E 重點：
    • E-consult、telemedicine、second opinion 在 22E 強調 — 對 access 重要
    • Curbside consult 法律責任：美國法院判定不建立 doctor-patient relationship；但 trainee 例外（supervising attending 仍負責）
    • Specialty workforce shortage：health system 有責任維持 access
    • Reimbursement 差異性 + 不影響臨床決策
  • 內分泌科會診戰略（盧醫師專科）：
    • DM 圍術期（最常見）
    • Steroid coverage（任何科手術都會碰到）
    • Pheo（α → β 序錯致命）
    • Thyroid storm 急診
    • PHPT post-op hungry bone
    • Adrenal incidentaloma workup
    • Cushing’s perioperative
    • DKA / HHS 管理
    • Hyponatremia（SIADH、cortisol deficiency）
    • Hyperprolactinemia + medication review
  • 台灣現況：
    • 健保覆蓋 inpatient consult fee（pre-op evaluation、後續 co-management）
    • 健保 outpatient referral system（轉診單）
    • Telemedicine：近年逐漸開放
    • Curbside 常見但無 reimbursement
    • E-consult 在大型醫學中心開始試辦

491.3.0.2 🌟 Pearls (15)

491.3.0.2.1 會診策略
  1. 「Determine the question」不只是病史問題，還包含病人偏好：病人想要的可能與醫師想的不同
  2. 緊急 consult 一定要打電話：電子病歷下 order 急件可能等 4 小時
  3. Co-management vs single evaluation 要寫清楚：避免「ghost consult」（病人需要時找不到人）
  4. Note 不超過 1 頁：assessment 短 + recommendations 條列
  5. 「Possible」、「consider」、「may want to」= 弱建議：考試 + 臨床都不夠
491.3.0.2.2 DM 圍術期戰略
  1. SGLT2i 在 22E 強調 euglycemic DKA：手術 + 急性疾病 + NPO → 停藥 3-4 d（理想 7 d）
  2. GLP-1 RA aspiration risk update（2023 ASA guidance）：1 週前停 long-acting；short-acting 24 hr 前停；個別評估
  3. HbA1c > 8.5% 圍術期感染風險明顯升高：non-emergent surgery 應 delay 優化 control
  4. Insulin drip 在 ICU 比 sliding scale 好：BG variability 低 + outcome 較佳
  5. DM 病人 cardiac surgery → 嚴格血糖控制（80-110）vs moderate（140-180）：moderate 較安全，少 hypoglycemia
491.3.0.2.3 Steroid + Adrenal
  1. Stress dose 不需給「過高」：早期 dogma 300 mg/d 是 overkill；現在 50-100 mg/d 已足
  2. Etomidate 警示：單劑量已可暫時抑制 adrenal — 危重病人考慮 ketamine
  3. Adrenalectomy contralateral suppression：手術前必須 evaluate；術後 stress dose × 6-12 mo
  4. 「Functional vs nonfunctional adrenal incidentaloma」workup：DST + plasma metanephrines + ARR（if HTN/低 K）
491.3.0.2.4 內分泌 perioperative special
  1. Pheo perioperative mortality：未準備 ~50%；α-blockade 充分後 ~ 5%；α 必先於 β

491.3.0.3 📍 Taiwan + 健保

491.3.0.3.1 已有 + 健保
  • 健保 inpatient consult fee（pre-op + 後續 co-management）
  • 健保 outpatient referral
  • 健保 1mg DST 篩檢 cortisol
  • 健保 plasma metanephrines（部分條件）
  • 健保 24-h urine metanephrines
  • 健保 ACTH
  • 健保 cosyntropin stimulation test
  • 健保 thyroid hormone（FT4、FT3、TSH、anti-TPO、anti-Tg、TRAb）
  • 健保 PTH（iPTH）
  • 健保 vitamin D 25-OH
  • 健保 hydrocortisone IV
  • 健保 methimazole、PTU
  • 健保 propranolol
  • 健保 SSKI（特殊申請）
  • 健保 phenoxybenzamine（pheo 用，限定）
  • 健保 doxazosin（HTN + pheo）
  • 健保 insulin（多劑型）
  • 健保 metformin、SU、TZD、DPP-4i
  • 健保 SGLT2i（DM + HFrEF + CKD）
  • 健保 GLP-1 RA（DM + 條件）
491.3.0.3.2 自費
  • 自費 e-consult platform（少數醫學中心試辦）
  • 自費 second opinion service
  • 自費 cosyntropin (synacthen) — 部分情況
  • 自費 macimorelin（GH stim test）
491.3.0.3.3 學會 + 指引
  • ADA Standards of Care（年度更新）
  • AACE / Endocrine Society perioperative guidelines
  • Taiwan Diabetes Association（中華民國糖尿病學會）
  • 台灣內分泌暨糖尿病學會（TES）
  • ATA thyroid storm guideline
  • Endocrine Society pheo + adrenal incidentaloma
  • ACOG / ACC perioperative cardiac guideline

491.3.0.4 🎓 內專必懂 (15)

  1. Goldman 10 commandments + 現代版調整
  2. 三大會診情境：preop、postop complication、specialty
  3. DM perioperative 完整 protocol（含 SGLT2i、GLP-1 RA、insulin drip）
  4. Steroid stress dose 階梯
  5. Hyperthyroid 圍術期 + thyroid storm 緊急 protocol
  6. Pheo perioperative α → β protocol
  7. PHPT post-op hungry bone 管理
  8. Cushing’s adrenalectomy 圍術期
  9. Adrenal incidentaloma workup
  10. Hypothyroidism preop（mild 可手術；myxedema coma 急治）
  11. Pituitary tumor preop（cortisol、TSH、IGF-1 評估）
  12. DKA / HHS acute management
  13. Hyponatremia 鑑別 + endo cause（SIADH、AI、hypothyroid）
  14. Curbside consult 法律 + 倫理
  15. E-consult、telemedicine 新興模式

491.3.0.5 ⚙️ Endo 會診 Workflow（內專）

Step 1 — Receive consult:
- 確認 urgency（STAT vs urgent vs routine）
- 確認 specific question
- 如不清楚 → 立即電話 requesting MD
- 不要拒絕模糊 consult；幫忙 reframe question

Step 2 — Review chart:
- HPI、PMH（含完整 endocrine history）
- Medication list（特別注意 steroid、insulin、SGLT2i、GLP-1 RA、levothyroxine）
- Lab（最新 + trend）
- 影像
- 既往 endo consults（避免重複）

Step 3 — Look for yourself:
- 完整 history（含 family）
- Focused PE（含 thyroid palpation、acromegalic features、Cushingoid、skin、proximal weakness）
- Vital signs trend（BP、HR、O2、T）

Step 4 — Synthesize + Write note:
- S：簡述 HPI + relevant PMH
- O：lab + image + PE
- A：清楚 problem list（functional、severity、urgency）
- P：條列 specific recommendations + contingency + follow-up plan
- Note 不超過 1 頁；longer recommendations 額外文件

Step 5 — Communicate:
- 急件 → 電話 + chart note
- Routine → chart note 即可
- 與 anesthesia 直接溝通圍術期 plan
- 病人 + 家屬衛教（如 stress dose、medication adjust）

Step 6 — Follow up:
- 每日 follow-up note POD 0-3
- 穩定後 transition back to primary team
- 出院 summary 寫清楚 medication adjustment + 後續 endo follow-up

491.3.0.6 ⚙️ DM 圍術期完整 Protocol

Pre-op assessment (1-4 wk before):
- HbA1c < 8.5% 理想（非急診手術）
- 評估 hypoglycemia history
- 評估 complications（CAD、nephro、neuro、retino）
- 藥物 review

Pre-op day (24-48 hr):
- SGLT2i 已停（3-4 d minimum，理想 7 d）
- GLP-1 RA 已停（1 wk for long-acting；24 hr short-acting）
- Metformin：手術前晚 hold
- Sulfonylurea：手術前晚 hold（或當日早上）
- Long-acting insulin：減 25-50%（pre-op evening）
- Short-acting insulin：hold

Surgery day:
- AM BG check
- Long-acting insulin reduced dose（or hold if BG < 100）
- Sliding scale insulin coverage starting
- D5W if NPO + insulin
- Target intraop: 140-180

ICU/PACU:
- BG q1-2h initially
- Insulin drip if BG > 180 + ICU
  - Protocol-based titration（每醫院不同）
  - K + Mg + P 監測
- Target 140-180
- Avoid hypoglycemia (< 70)

Transition to PO:
- 進食 + stable → basal-bolus
- Glargine 0.2-0.3 U/kg/d
- 50% basal + 50% bolus（preprandial + correction）
- Restart metformin 48-72 hr post-op if eGFR good
- Restart SGLT2i once stable + eating（avoid if any DKA suspicion）
- Restart GLP-1 RA when stable + tolerating PO
- Sulfonylurea 多直接 transition 回原 dose

Discharge:
- Reassess HbA1c at 3 mo
- 優化 long-term regimen（考量 CV、renal、weight）
- 復健 + 飲食衛教
- Endo follow-up 1-3 mo

491.3.0.7 ⚙️ Pheochromocytoma Perioperative Protocol

2-4 wk preop:
- α-blocker initiation
  - Phenoxybenzamine 10 mg BID → titrate 到 max 1 mg/kg/d
    - Effects: irreversible α1 + α2 block
    - SE: orthostatic hypotension, nasal congestion, retrograde ejaculation
  - Alternative: doxazosin 2-16 mg/d（selective α1，較少 reflex tachycardia）
- 目標：BP < 130/80, HR > 60, minimal orthostasis
- Salt + water 充分（避血容量不足）
- 監測 orthostatic vitals

1-2 wk preop:
- β-blocker 加 ONLY after α 充分
  - Propranolol 10-40 mg TID 或 atenolol 25-50 mg/d
  - 為什麼順序重要：unopposed α stimulation → 致命 HTN crisis
- 如有 catecholamine cardiomyopathy → 評估 EF

Surgery day:
- 持續 α + β
- 動脈管路 + central line
- Phentolamine + nitroprusside + esmolol 備
- 麻醉避免 ketamine（catecholamine 釋放）
- 避免 morphine、metoclopramide（可能 trigger）
- 主動 + IV NS 維持血量

Intraop:
- Tumor 操作時 catecholamine surge → BP spike → phentolamine
- Tumor 移除後 → BP 急降 → IV fluid + norepinephrine
- 監測 hypoglycemia（catecholamine 突然下降 → 反彈 hypoglycemia）

Post-op:
- ICU 24-48 hr
- BP + glucose + electrolyte 監測
- Hypoglycemia 可能持續 48-72 hr
- 多數 hypotension 可逐漸恢復
- Hormone re-evaluation 6-8 wk post-op（metanephrines）
- 1-yr post-op imaging
- Lifelong surveillance（recurrence、metastases）

If bilateral pheo (MEN2A, VHL):
- Bilateral adrenalectomy → permanent adrenal insufficiency
- Cortical-sparing surgery（保留 cortex）
- 長期 hydrocortisone + fludrocortisone

491.3.0.8 ⚙️ 甲狀腺 Storm Emergency Protocol

診斷（Burch-Wartofsky Score ≥ 45 提示 storm）:
- 體溫 ↑（> 38.5°C）
- HR ↑（> 130）
- CNS（agitation、delirium、coma）
- GI（N/V、diarrhea、jaundice）
- CV（CHF、AFib）

立即治療（multi-pronged）:

1) Adrenergic blockade:
   - Propranolol 1-2 mg IV slowly q5min（max 10 mg）→ 60-80 mg PO q4-6h
   - 若 CHF → cautious（esmolol IV 替代）
   - Reserpine / guanethidine 為過去選項

2) 抑制 thyroid hormone synthesis:
   - PTU 600-1000 mg loading PO/NG → 200 mg q4h
   - PTU > methimazole（多 block T4→T3 conversion）
   - Methimazole 60-80 mg/d 替代（重大肝損時）

3) 抑制 hormone release:
   - SSKI 5 drops PO/NG TID（PTU 1 hr 後！）
   - 或 Lugol's iodine 8 drops q6h
   - Stunning effect 避免：必須 PTU 先

4) Block T4→T3 conversion:
   - PTU（已含）
   - Hydrocortisone 100 mg IV q8h
   - 額外 benefit：treat concurrent AI

5) 支持:
   - Active cooling（cooling blanket、ice、acetaminophen）
   - 避 ASA（displaces T4 from TBG → 加重）
   - IV fluids（dextrose-containing；多 metabolic demand）
   - Treat trigger（infection、surgery、MI、DKA）
   - ICU monitor

6) 高度 refractory:
   - Plasmapheresis（去除循環 hormone）
   - Cholestyramine（中斷 enterohepatic circulation）
   - Lithium（替代 iodine if iodine allergy）

Mortality 20-30%（即使治療）

491.3.0.9 ⚙️ Adrenal Incidentaloma Workup

Step 1 — Functional 評估 (all incidentaloma):
- 1 mg overnight DST
  - Cortisol > 1.8 μg/dL = abnormal → further workup
  - Cortisol > 5 = highly suggestive autonomous cortisol secretion
- Plasma free metanephrines OR 24-h urine metanephrines
  - 所有 incidentaloma 必查（even asymptomatic）
- ARR (aldosterone-renin ratio)
  - 只在 HTN 或低 K 才查
  - ARR > 20 + aldosterone > 15 → suggest PA
- 性荷爾蒙（only if clinical hirsutism、virilization、feminization）

Step 2 — Malignancy 評估:
- CT 影像 features:
  - Unenhanced HU < 10 = lipid-rich = benign adenoma
  - HU > 10 + size > 4 cm + 不規則 + 異質 = suspicious
- History of cancer → 轉移可能
- CT washout（contrast → 60% washout 提示 adenoma）
- MRI（chemical shift imaging）
- PET（少用，可區分 ACC vs benign）
- Biopsy（多不建議，限 metastasis 鑑別；必須先排除 pheo！）

Step 3 — Surgery:
- 適應症：
  - 任何 functional adenoma（PA、Cushing's、pheo）
  - 大小 > 4 cm（malignancy 風險高）
  - 增大 > 0.5-1 cm in 6-12 mo
  - Imaging suspicious for ACC
- 手術前若有 cortisol autonomy → 評估 stress dose

Step 4 — Surveillance (nonfunctional + benign features):
- CT 6-12 mo 重複
- Hormone test 重複 1 yr × 4 yr
- 若 stable + nonfunctional → stop surveillance after 5 yr

⚠️ AI 草稿。