458.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。周邊神經病變（peripheral neuropathy）是內科與神經科最常遇到的問題之一，病人多半因「腳麻、手麻、走路不穩、燒灼痛」而來。本章的精神不是要你背一長串病因清單，而是要學會 Amato 與 Barohn 提出的型態辨識（pattern recognition）邏輯：先問清楚「哪些系統受影響、無力分布、感覺種類、有無上運動神經元徵象、時程、有無遺傳、有無共病」這七個關鍵問題，再把病人歸入有限的幾種型態，最後靠神經傳導與肌電圖（NCS/EMG）把「軸突 vs 脫髓鞘」分開。記住一句話：面對周邊神經病變，臨床醫師有三個目標——定位（哪裡壞）、找病因、決定治療。而現實是，即使做完完整評估，仍有約一半的病人找不到病因（被歸為 CSPN，特發性感覺/感覺運動多發神經病變）。

458.1.0.1 📌 一頁重點

  • 周邊神經的構造：神經元的「細胞本體（cell body）」、「軸突（axon）」、「髓鞘（myelin sheath）」都可能生病，分別對應神經元病/神經節病（neuronopathy/ganglionopathy）、軸突病（axonopathy）、髓鞘病（myelinopathy）。神經纖維分三類：大髓鞘纖維（運動、本體感覺、振動覺，傳導快約 50 m/s）、小髓鞘纖維與無髓鞘纖維（痛覺、溫覺、自律）。
  • 三大目標：定位 → 找病因 → 治療；定位靠「病史 + 神經學檢查 + 電生理（NCS/EMG）」。
  • 七個關鍵問題：①哪些系統（運動/感覺/自律）②無力分布（遠端 vs 近端+遠端、對稱 vs 不對稱）③感覺種類（小纖維：痛/溫/燒灼；大纖維：振動/本體）④有無上運動神經元徵象 ⑤時程（急性<4 週、亞急性 4-8 週、慢性>8 週）⑥有無遺傳 ⑦有無共病/用藥/毒物。
  • 最重要的可治療型態：對稱性近端+遠端無力併感覺喪失 = 後天免疫脫髓鞘多發神經病變（GBS 急性、CIDP 慢性）——這一型一定要認出來，因為可以治療（IVIg/血漿置換）。
  • NCS/EMG 的核心區分：軸突退化——波幅（amplitude）下降、傳導速度與潛時相對正常、針極 EMG 有 fibrillation；節段性脫髓鞘——傳導速度變慢、潛時延長、波幅相對保留、無 fibrillation。出現傳導阻滯（conduction block）或時間離散（temporal dispersion）＝後天脫髓鞘（GBS/CIDP），而非遺傳性脫髓鞘（CMT1）。
  • 最常見病因：在已開發國家，糖尿病（DM）是周邊神經病變的第一名病因；最常見的型態是遠端對稱性感覺或感覺運動多發神經病變（DSPN）。
  • 治療兩條腿：①治病因（控糖、補維生素、停毒物/藥物、免疫治療）②治神經痛症狀（第一線：Lidoderm 貼片、三環抗憂鬱劑、gabapentin、pregabalin、duloxetine）。

458.1.0.2 一、先建立分類框架：四種切法看同一個病

要看懂周邊神經病變，最有效的方法是學會用四個不同維度去描述同一個病人。臨床上你常常會把這四種切法疊在一起講，例如「一個糖尿病人的遠端對稱性、軸突性、慢性感覺運動多發神經病變」。

第一種切法：依分布（distribution）。 這是最重要的一層。臨床上把神經病變分成三大分布：單一神經病變（mononeuropathy）指單一條神經受損（如腕隧道症候群的正中神經）；多發性單神經炎（mononeuropathy multiplex / multiple mononeuropathy）指多條不相鄰的神經一條一條地、不對稱地壞掉，這個型態非常重要，因為它把鑑別診斷一下子縮小到血管炎（vasculitis）、冷凝球蛋白血症、類澱粉、肉樣瘤、感染（痲瘋、萊姆病、肝炎、HIV、CMV）、HNPP、腫瘤浸潤等少數可能；多發性對稱（symmetric polyneuropathy）則是兩側手腳對稱、由遠端往近端進展，是最常見的型態，糖尿病、代謝、毒素、遺傳大多屬此。

第二種切法：依纖維大小（fiber size）。 如果病人痛覺與溫覺喪失，但振動覺、本體感覺、肌力、深部肌腱反射與 NCS 都正常，就要想到小纖維神經病變（small-fiber neuropathy）；它最常見的可確認病因是糖尿病或葡萄糖耐受不良，也要想到類澱粉，但多數仍是特發性。反之，大纖維受損會出現振動覺/本體感覺喪失、感覺性運動失調（sensory ataxia），病人會說「在黑暗中走路特別不穩」。

第三種切法：依病理（軸突 vs 脫髓鞘）。 這層幾乎完全靠 NCS/EMG 來分（見第五段）。軸突病較常見（多數代謝、毒素、糖尿病屬此）；脫髓鞘病較少見，但臨床意義重大，因為後天脫髓鞘（GBS/CIDP）可治療。

第四種切法：依時程（temporal evolution）。 急性（數天到 4 週，如 GBS、血管炎、糖尿病或萊姆病引起的神經根病變）、亞急性（4-8 週）、慢性（>8 週，多數神經病變屬此，緩慢進展）。病程可以是單相、進行性、或復發-緩解（CIDP 與 porphyria 可呈復發）。

下面這張表把「軸突 vs 脫髓鞘」整理出來，是本章最該背的一張表：

項目 軸突退化（axonal） 節段性脫髓鞘（demyelinating）
運動波幅 CMAP 下降 正常（除非有傳導阻滯/遠端離散）
遠端潛時 distal latency 正常 延長
傳導速度 CV 正常 變慢
傳導阻滯 conduction block 無 有
時間離散 temporal dispersion 無 有
F 波 / H 反射 正常或消失 延長或消失
感覺波幅 SNAP 下降 正常或下降
針極 EMG fibrillation 有 無
運動單位電位 MUP 形態 長時程、高波幅、多相（若有再生支配） 正常

458.1.0.3 二、七個關鍵問題：問診與理學檢查的骨架

第一個問題是哪些系統受影響：要分清楚症狀是運動、感覺、自律，還是混合。如果病人「只有無力、沒有任何感覺或自律異常」，要想的是運動神經病變、神經肌肉接合處異常、或肌肉病變。自律受影響的線索包括昏厥、姿勢性頭暈、熱不耐、腸胃膀胱性功能障礙——典型會出現「站立時血壓掉但心跳沒有適當代償上升」。要特別記住：沒有糖尿病卻有自律神經失調，要警覺類澱粉多發神經病變（amyloid polyneuropathy）。不過大多數神經病變以感覺為主。

第二個問題是無力的分布，這要再拆成兩個子問題：是只有遠端、還是近端+遠端都有？是局部不對稱、還是對稱？對稱性近端+遠端無力是後天免疫脫髓鞘多發神經病變（GBS 與 CIDP）的招牌，在一個同時有運動與感覺症狀的病人身上看到這個型態，意義重大，因為它指向可治療的疾病。若是不對稱或多灶性無力，要想神經根病變、神經叢病變、壓迫性單神經病變或多發性單神經炎；若是不對稱遠端無力但沒有感覺喪失，且演變數週到數月，要擔心運動神經元疾病（如 ALS），但別漏掉可治療的多灶性運動神經病變（multifocal motor neuropathy）。

第三個問題是感覺的種類：痛/溫喪失但振動/本體保留 → 小纖維；振動/本體喪失、感覺性運動失調 → 大纖維。嚴重本體感覺喪失、肌力正常、且為非長度依賴（手比腳重、不對稱），要想感覺神經元病/神經節病（sensory neuronopathy/ganglionopathy）。

第四個問題是有無上運動神經元徵象：若遠端對稱感覺神經病變又合併對稱的上運動神經元徵象，要想「合併系統退化」（combined system degeneration），最常見的原因是維生素 B12 缺乏（也包括銅缺乏、HIV、嚴重肝病、腎上腺脊髓神經病變 AMN）。

第五個問題是時程（如前述）。第六個是有無遺傳：多年來緩慢進展的遠端無力、感覺症狀少但檢查卻有明顯感覺缺損，加上高足弓/扁平足、槌狀趾、脊柱側彎，要想遺傳性神經病變（如 CMT），有時需要連家屬一起檢查。第七個是有無其他共病/用藥/毒物：糖尿病、SLE、前驅感染（GBS 前的腹瀉）、手術（胃繞道後的營養性神經病變）、藥物與成藥（包括 B6）、酒精、飲食習慣、假牙黏著劑（含鋅 → 銅缺乏）都要問。

458.1.0.4 三、常見病因（一）：糖尿病——務必熟練

糖尿病是已開發國家周邊神經病變最常見的病因。 危險因子包括長期且控制不佳的糖尿病、合併視網膜病變與腎病變。糖尿病可以造成好幾種神經病變，醫學生至少要認得下列五種：

遠端對稱性感覺或感覺運動多發神經病變（DSPN）是最常見的型態，感覺喪失從腳趾開始、慢慢往上爬到小腿、再到手指與手臂；嚴重時連軀幹（前胸腹中線往兩側擴散）都會麻。常伴隨刺痛、燒灼、深部痠痛。NCS 多半顯示波幅下降、傳導速度輕到中度變慢（這代表它本質是軸突性的）。嚴格控糖可降低發生風險或改善神經病變。

糖尿病自律神經病變通常與 DSPN 一起出現，表現為排汗異常、體溫調節障礙、眼乾口乾、瞳孔異常、心律不整、姿勢性低血壓、腸胃問題（胃輕癱、餐後脹、慢性腹瀉或便秘）與泌尿生殖障礙（陽痿、逆行射精、失禁）。

糖尿病神經根叢病變（diabetic radiculoplexus neuropathy，又稱 diabetic amyotrophy 或 Bruns-Garland 症候群）很有特色：常以單側下背、臀、大腿的劇痛開始，接著數天到數週內出現該腿近端與遠端肌肉的萎縮無力，常伴隨明顯體重減輕。它有時是糖尿病的初發表現（約三分之一病人如此）。CSF 蛋白通常升高而細胞數正常，ESR 常上升；自然病程是緩慢恢復，但常留下殘餘無力與疼痛。

糖尿病單神經病變或多發性單神經炎：最常見的是腕部正中神經與肘部尺神經病變，也可見腓神經（腓骨頭）、坐骨、外側股皮神經或顱神經病變。顱神經中第三對最常見，且糖尿病的第三對顱神經麻痺典型會保留瞳孔（pupil-sparing）——這是高頻考點，用來與壓迫性（如動脈瘤）區分。

458.1.0.5 四、常見病因（二）：代謝/毒素/藥物/感染/遺傳/副蛋白/血管炎

其他代謝與系統性疾病：甲狀腺低下較常造成近端肌病變，但也可造成 CTS 或感覺多發神經病變；尿毒症約 60% 病人有長度依賴的軸突性感覺運動多發神經病變，透析或腎移植可穩定甚至改善；慢性肝病常有遠端輕度感覺>運動的軸突病變；重症病房裡的全身無力，急性者多為 GBS 或重症肌無力，但在加護病房內新發的無力多半是重症多發神經病變（CIP）或重症肌病變（CIM），常以「脫離不了呼吸器」表現，CK 升高傾向 CIM。結締組織病（類風濕、SLE、硬皮、Sjögren、肉樣瘤、嗜伊紅性症候群）可透過血管炎或直接機轉造成多發性單神經炎或對稱性神經病變；Sjögren 還會造成感覺神經節病，所以對感覺性運動失調的病人要問乾眼乾口、驗 SS-A/Ro、SS-B/La。乳糜瀉（celiac disease）也可因 B12/E 吸收不良造成神經病變。

毒素與藥物（原文 Table 457-7、457-8 列出大量例子）：化療藥是大宗——長春花生物鹼（vincristine）、cisplatin（造成大纖維感覺神經元病、感覺性運動失調）、紫杉醇類（taxanes）、bortezomib（小纖維為主）等多造成感覺>運動的長度依賴軸突病變或神經節病變。其他藥物如 amiodarone、chloroquine/hydroxychloroquine、colchicine（都可造成「神經肌病變」）、thalidomide、dapsone、metronidazole、phenytoin、抗反轉錄病毒核苷類似物（可有「coasting effect」，停藥後 2-3 週仍惡化）。過量 B6（pyridoxine）會造成嚴重感覺性運動失調——這是「維生素也會中毒」的經典例子。INH 會抑制 pyridoxal phosphokinase 造成 B6 缺乏進而神經病變，故須預防性補充 B6 100 mg/d。重金屬各有特徵性線索：鉛（腕/指伸肌無力像橈神經病變、貧血伴嗜鹼性點彩紅血球）、砷（腸胃症狀後燒灼痛、Mee’s lines、像 GBS）、鉈（嚴重痛+脫髮）、汞、有機溶劑己烷（強力膠成癮者）等。

營養缺乏：B12（cobalamin）缺乏最重要，惡性貧血是最常見原因，會造成大纖維感覺喪失（本體/振動）、感覺性運動失調，合併瀰漫性反射亢進但跟腱反射消失（亞急性合併退化的線索），驗血清 B12、甲基丙二酸（MMA）、homocysteine；治療常無法完全回復。笑氣（nitrous oxide）濫用會誘發急性 B12 缺乏神經病變。其他如 thiamine（B1，乾性腳氣病）、維生素 E（脊髓小腦失調樣）、niacin（pellagra）、銅缺乏（常見於胃手術後或過量補鋅/含鋅假牙膏，造成脊髓神經病變，反射亢進、足底反射伸展）也要記。

遺傳性神經病變：Charcot-Marie-Tooth（CMT）是最常見的遺傳性神經病變，它不是單一疾病而是一群基因異質性疾病。CMT1 是脫髓鞘型（手臂運動傳導速度<38 m/s，多數落在 20-25 m/s），其中 CMT1A 最常見（佔 70%），由第 17 號染色體 17p11.2-12 一段 1.5-Mb 重複造成 PMP-22 基因三套；CMT2 是軸突型（傳導速度>38 m/s 或僅輕微變慢，最常見基因為 MFN2）。CMT 病人典型很少抱怨麻或刺（這點可與後天神經病變區分，後者感覺症狀為主），但檢查卻有感覺減退、反射消失、小腿肌肉萎縮形成「倒香檳瓶腿」、高足弓、槌狀趾。HNPP（PMP-22 缺失，與 CMT1A 互為相反）會在輕微壓迫（背背包、靠手肘、翹腳）後出現無痛的單神經麻痺。目前 CMT 沒有藥物治療，靠物理/職能治療與輔具（足下垂用踝足支架）。Fabry 病（X 染色體、α-galactosidase 缺乏）有手腳燒灼痛與血管角質瘤，可用酵素替代療法（agalsidase）治療。

副蛋白血症（paraproteinemia）/類澱粉：原發性 AL 類澱粉（與多發性骨髓瘤、Waldenström、淋巴瘤相關，輕鏈沉積，λ>κ）約 30% 以神經病變表現，典型是腳的疼痛性感覺異常與燒灼，常合併 CTS 與嚴重自律神經受損；CSF 蛋白常升高（細胞正常）故易誤為 CIDP。家族性類澱粉多發神經病變（FAP）多由 TTR 基因突變造成，現已有 tafamidis、diflunisal 及多種基因治療（patisiran、vutrisiran、inotersen 等）可延緩惡化。多發性骨髓瘤本身也有高達 40% 出現神經病變。

血管炎（vasculitis）：是多發性單神經炎的重要可治療病因，可見於類風濕、SLE 等；神經切片可見血管壁穿壁性發炎與纖維素樣壞死，多對免疫調節治療有反應。

感染：痲瘋（Hansen’s disease，由 Mycobacterium leprae 引起）是東南亞、非洲、南美最常見的周邊神經病變病因；萊姆病（顏面神經麻痺常雙側，與特發性 Bell’s palsy 不同）、白喉（毒素引起）、HIV（多種型態：DSP 最常見、GBS/CIDP、多發性單神經炎、CMV 相關神經根病變、自律與感覺神經元病）、帶狀疱疹（皰疹後神經痛 PHN，疫苗可降低 PHN 67%）、CMV、EBV、肝炎 B/C 都可造成神經病變。

458.1.0.6 五、神經傳導與肌電圖（NCS/EMG）的角色

電生理評估（EDx）由神經傳導檢查（NCS）與針極肌電圖（EMG）組成，是定位的核心工具。它能回答幾個關鍵問題：這是單神經、多發性單神經炎、神經根、神經叢、還是廣泛性多發神經病變？是純感覺、純運動還是混合？最重要的是——這是軸突病還是脫髓鞘病？

如第一段表格所述，軸突退化的特徵是波幅（CMAP/SNAP amplitude）下降、潛時與傳導速度相對保留、針極 EMG 有 fibrillation（去神經支配的表現），若有再生支配則 MUP 變長、變大、多相。脫髓鞘則相反：傳導速度變慢、潛時延長、波幅相對保留、無 fibrillation。而要分後天 vs 遺傳脫髓鞘，看有沒有非均勻性的傳導速度變慢、傳導阻滯（conduction block）、時間離散（temporal dispersion）——這些「不均勻」的特徵指向後天（GBS/CIDP），因為遺傳性脫髓鞘（CMT1）是均勻地變慢。

自律功能檢查（深呼吸心率變異、Valsalva、傾斜床、QSART 定量排汗）用來評估小髓鞘（A-delta）與無髓鞘（C）纖維，特別適用於 NCS 正常的純小纖維或自律神經病變。皮膚切片（測表皮內小神經纖維密度）可診斷小纖維神經病變，但常與臨床/電生理所知差不多。神經切片（最常取純感覺的腓腸神經 sural nerve）現在很少做，主要適應症只有懷疑類澱粉或血管炎。

其他重要實驗室檢查：對對稱性多發神經病變的標準檢查包括 CBC、生化、空腹血糖、HbA1c、甲狀腺、B12、葉酸、ESR、RF、ANA、血清蛋白電泳（SPEP）與免疫固定，以及血清/尿中游離輕鏈（free light chain，比 SPEP 更敏感，懷疑類澱粉必驗）。對疼痛性感覺神經病變即使空腹血糖與 HbA1c 正常，也應做口服葡萄糖耐量試驗（約三分之一會異常）。多發性單神經炎型態的病人要加做血管炎檢查（ANCA、冷凝球蛋白、肝炎血清、萊姆 Western blot、HIV、CMV）。注意：原文明確指出各種抗神經節苷脂抗體套組與重金屬篩檢，不應作為例行篩檢（除非有暴露史或檢查線索）。

458.1.0.7 六、單神經病變/神經叢病變/神經根病變（簡介）

雖然這是廣大主題，醫學生先記幾個最常考的「卡壓性單神經病變」即可：腕隧道症候群（CTS）是正中神經在腕部受壓，拇指、食指、中指及無名指外側麻刺痛，理學上有 Tinel 徵（敲腕）與 Phalen 徵（屈腕 30-60 秒誘發），治療從護具、類固醇注射到手術鬆解橫腕韌帶。肘部尺神經病變（cubital tunnel syndrome）麻在第四指內側與整個第五指，有 Froment 徵（拇內收無力）。橈神經病變造成垂腕（wrist drop），多為一時性壓迫傷，6-8 週自行恢復。外側股皮神經病變（meralgia paresthetica）造成大腿外側麻痛、站立行走加重坐下緩解、肌力與反射正常，治療為減重與避免緊腰帶。腓神經病變（腓骨頭）造成足下垂，需與 L5 神經根病變區分（L5 連踝內翻也無力）。神經叢病變中要記 Parsonage-Turner 症候群（免疫性臂叢神經病變）——肩部劇痛數天到數週後出現無力，以及 Pancoast 腫瘤侵犯下幹（lower trunk）造成手內肌萎縮加上同側 Horner 氏症候群。腫瘤侵犯通常會痛、犯下幹；放射線傷害通常不痛、犯上幹，EMG 出現 myokymia 強烈支持放射線傷害。

458.1.0.8 七、治療總原則

治療永遠分成兩條腿。第一條是治病因：糖尿病嚴格控糖；維生素缺乏補充（B12、thiamine、銅、E）；停掉致病的藥物或毒物；自體免疫/脫髓鞘（GBS/CIDP、血管炎）用免疫治療（IVIg、血漿置換、類固醇/免疫抑制）；可治療的遺傳病（Fabry 用酵素替代、TTR-FAP 用 tafamidis 或基因治療、porphyria 用葡萄糖+hematin，反覆發作可用 givosiran）。第二條是治神經痛症狀（原文 Table 457-6）：第一線包括 Lidoderm 5% 貼片、三環抗憂鬱劑（10-100 mg 睡前）、gabapentin（300-1200 mg tid）、pregabalin（50-100 mg tid）、duloxetine（30-60 mg qd）；第二線有 carbamazepine、phenytoin、venlafaxine、tramadol；第三線 mexiletine；外用還有 capsaicin、EMLA。要提醒一個重點：這些止痛藥只用於「有疼痛」的病人，若病人只有麻木刺感而不痛，就不該用。 CSPN 的一項大型比較研究發現 nortriptyline 與 duloxetine 表現優於 pregabalin 與 mexiletine。

最後對 CSPN（找不到病因的特發性感覺神經病變）病人要傳達一個安心的訊息：預後通常良好，多半不進展或進展極輕微（症狀往近端到膝、肘為止），不會造成顯著的運動失能。

458.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

  1. 三大目標：定位 → 找病因 → 治療；定位靠病史+神經學檢查+電生理。即使做完整評估，約一半病人找不到病因（CSPN）。
  2. 七個關鍵問題串起整個問診：系統、無力分布、感覺種類、上運動神經元徵象、時程、遺傳、共病。
  3. 最該認出的可治療型態 = 對稱性近端+遠端無力併感覺喪失 = GBS（急性）/ CIDP（慢性），可用 IVIg/血漿置換治療。
  4. NCS/EMG 區分軸突 vs 脫髓鞘：軸突＝波幅↓+fibrillation；脫髓鞘＝速度慢、潛時長、波幅保留、無 fibrillation；傳導阻滯/時間離散＝後天脫髓鞘（GBS/CIDP）而非遺傳（CMT1）。
  5. 糖尿病是已開發國家第一名病因；最常見型態是 DSPN；糖尿病第三對顱神經麻痺典型保留瞳孔。
  6. 沒有糖尿病卻有自律神經失調 → 想類澱粉；嚴重本體覺喪失、非長度依賴、手比腳重 → 想感覺神經節病（Sjögren、副腫瘤 anti-Hu、cisplatin、B6 中毒）。
  7. CMT 是最常見遺傳性神經病變：CMT1 脫髓鞘（速度<38 m/s，CMT1A 佔 70% PMP-22）、CMT2 軸突；病人「很少抱怨麻」是與後天病變的區別。痲瘋是亞非拉最常見病因。
  8. 治療兩條腿：治病因 + 治神經痛（第一線 Lidoderm、TCA、gabapentin、pregabalin、duloxetine）；止痛藥只給會痛的病人。

來源：Harrison 22e Ch.457。